Пациентка приносит на приём стакан лимонной воды, который пьёт каждый день, и с удивлением узнаёт, что именно эта привычка виновата в потускневших зубах. Разбираем эрозию — некариозное разрушение эмали кислотами.

Наталья Николаевна Ирлянова

стоматолог - терапевт

Зубы теряют блеск, становятся чувствительными и будто истончаются — а стоматолог кариеса не находит. Это эрозия, и лечить её начинают не с бормашины, а с поиска источника кислоты. Мы найдём его вместе с вами и, если нужно, с гастроэнтерологом, остановим разрушение и восстановим форму и цвет зубов.

Асият Абдуловна Багирова

Стоимость включает в себя все необходимые процедуры и материалы

Эрозия зубов — постепенно нарастающая убыль твёрдых тканей под действием кислот, не связанная с микрофлорой. Это принципиально отличает её от кариеса: там разрушение вызывают кислоты, вырабатываемые бактериями налёта, здесь — кислота, попадающая на эмаль напрямую.

Развивается преимущественно эрозия передних зубов, а также премоляров. Поражаются в первую очередь вестибулярные поверхности — те, что обращены к губе и щеке, — реже нёбные.

Внешне дефект выглядит как округлое или овальное углубление с гладким блестящим дном и чёткими краями. Пигментации, характерной для кариеса, здесь нет: ткань не размягчается, а равномерно растворяется.

За последние годы стоматологи отмечают заметный рост распространённости заболевания, и связывают его с изменением пищевых привычек: обилием кислых напитков, соков, газировки и так называемых здоровых диет с высоким содержанием фруктовых кислот.

Ключевая особенность эрозии в том, что стоматологическое лечение здесь вторично. Пока источник кислоты не устранён, любая реставрация будет разрушаться так же, как собственные ткани.

Заболевание многофакторное, и причины делятся на две группы.

Наружные, или экзогенные. Регулярное употребление кислой пищи и напитков — цитрусовых, фруктовых соков, газированной воды, энергетиков, уксусных заправок, вина. Частый приём с разжёвыванием отдельных лекарств и витаминов, в частности аскорбиновой кислоты и препаратов железа. Профессиональные вредности — работа на химических производствах с контактом с кислотными парами. Систематический приём алкоголя. Механическое повреждение эмали у тех, кто грызёт твёрдые предметы, а также агрессивная чистка жёсткой щёткой с абразивной пастой сразу после кислого.

Внутренние, или эндогенные. Хронические болезни органов пищеварения с повышенной кислотностью и забросом желудочного содержимого в полость рта — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Расстройства пищевого поведения психогенного происхождения, сопровождающиеся частой рвотой. Токсикоз беременных с повторяющейся рвотой. Пониженная саливация и сухость во рту, при которой слюна не успевает нейтрализовать кислоту. Эндокринная патология, прежде всего повышение функции щитовидной железы. Некорректно проведённое протезирование с образованием разности потенциалов между разнородными металлами. Анатомические дефекты зубочелюстной системы и генетические особенности строения твёрдых тканей.

Механизм развития. Под действием кислоты нарушается равновесие между деминерализацией и реминерализацией. В норме слюна возвращает в эмаль кальций и фосфор, компенсируя потери. При постоянном кислотном воздействии этот баланс смещается: минералы вымываются быстрее, чем восстанавливаются, поверхностный слой размягчается, а затем механически снимается при чистке или жевании. Так формируется дефект.

Критично здесь именно время контакта: не количество кислого, а частота его поступления. Стакан сока, выпитый залпом, наносит меньше вреда, чем тот же стакан, растянутый на час маленькими глотками.

Существует несколько классификаций.

По локализации очага. Вестибулярный вид — поражение передней поверхности, обращённой к губе; встречается чаще и связан преимущественно с внешними причинами. Нёбный — поражение задней поверхности, обращённой к нёбу; почти всегда указывает на внутреннюю причину, чаще на рефлюкс или рвоту.

По глубине поражения. Первая, начальная степень — страдают поверхностные слои эмали, дефект едва заметен. Вторая, средняя — разрушение эмали на всю её глубину, до соединения с дентином. Третья, глубокая — поражается дентин, появляются желтоватые участки, а чувствительность становится выраженной.

По стадиям развития. Активная форма — с нарастающей убылью тканей, повышенной чувствительностью и быстрым прогрессированием. Стабилизированная — разрушение приостановлено, поверхность дефекта плотная и блестящая, жалоб почти нет.

По международной классификации болезней заболевание кодируется с учётом причины: профессиональная форма на химических производствах, обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой, обусловленная диетой, обусловленная лекарственными средствами, а также идиопатическая — когда причину установить не удалось.

Проявления зависят от стадии и степени поражения.

Во время активной стадии основным проявлением становится повышенная чувствительность к температурным, химическим и механическим раздражителям, постепенно нарастающая.

Первая степень — поражение эмали. Симптомы: блеск теряется на отдельных участках, поверхность становится матовой, появляется лёгкая чувствительность к холодному и кислому. Дефект заметен только при высушивании и внимательном осмотре.

Вторая степень в активной фазе даёт отчётливое углубление на поверхности, видимое невооружённым глазом, чувствительность усиливается и возникает уже при чистке зубов и вдыхании холодного воздуха.

Третья степень характеризуется вовлечением дентина: дно дефекта приобретает желтоватый оттенок, поскольку дентин просвечивает через истончённую эмаль. Чувствительность выражена, укорачиваются коронки передних зубов, режущий край становится прозрачным и скалывается.

Стабилизированная стадия периодически сменяется активной. В спокойном периоде поверхность дефекта плотная, блестящая, чувствительности нет, а прогрессирования не наблюдается. Обострение провоцируют возвращение к прежним пищевым привычкам или обострение основного заболевания.

Косвенный, но показательный признак: изменения симметричны. Дефекты появляются на одноимённых зубах справа и слева, поскольку кислота контактирует с поверхностями равномерно.

Заболевание протекает длительно и вначале незаметно, а последствия накапливаются.

Гиперестезия — повышенная чувствительность, при которой невозможно есть холодное, горячее, кислое и сладкое без боли. Это самая частая жалоба и главная причина обращения.

Истончение твёрдых тканей нередко сочетается с клиновидными дефектами и патологической стираемостью, усугубляя общую убыль.

Разрушение коронковой части с последующим присоединением кариозного процесса: истончённая эмаль хуже сопротивляется микрофлоре.

Вовлечение пульпы при глубоком поражении с развитием воспаления.

Косметический дефект в виде жёлтых пятен и потускневших участков на передних зубах, укорочения коронок и прозрачности режущего края.

Снижение высоты прикуса при выраженной генерализованной форме с изменением пропорций лица.

На первичном приёме стоматолог расспрашивает и осматривает пациента, уделяя особое внимание пищевым привычкам, наличию изжоги, профессиональным факторам и принимаемым препаратам.

Высушивание коронки струёй воздуха позволяет увидеть начальные изменения: на просушенной поверхности участок утраченного блеска проявляется отчётливо.

Тест с настойкой йода. Смазывание поверхности выявляет участки деминерализации: изменённая ткань прокрашивается интенсивнее здоровой.

Зондирование показывает плотность дна дефекта: при эрозии оно гладкое и твёрдое, в отличие от размягчённого кариозного.

Анализ слюны выявляет её состояние — вязкость, скорость выделения, кислотность, буферную ёмкость. Эти показатели прямо связаны с предрасположенностью к заболеванию.

Гистологическое исследование проводится в спорных случаях для уточнения характера изменений.

Консультации профильных специалистов — гастроэнтеролога при подозрении на рефлюкс, эндокринолога при нарушениях функции щитовидной железы, психотерапевта при расстройствах пищевого поведения. Без этих консультаций устранить причину невозможно.

Дифференциальная диагностика. Клиновидный дефект локализуется в пришеечной зоне и имеет форму клина с гранями, сходящимися под углом, тогда как эрозия располагается на вестибулярной поверхности и имеет округлые очертания с гладким дном. Кариес в стадии пятна отличается матовой шероховатой поверхностью, окрашивается кариес-детектором и располагается там, где скапливается налёт, а не симметрично. Некроз твёрдых тканей даёт обширную убыль с шероховатой матовой поверхностью. Гипоплазия эмали существует с момента прорезывания и не прогрессирует.

Принципы лечения складываются из трёх задач: устранить причину, восстановить минеральный состав тканей и вернуть эстетику.

Терапевтическое лечение назначается сразу в активной фазе.

*Устранение источника кислоты.* Лечение выявленной эндокринной и гастроэнтерологической патологии совместно с профильным врачом. Коррекция диеты: ограничение кислых напитков и продуктов, употребление их через трубочку, полоскание рта водой после еды, отказ от чистки зубов в течение получаса после кислого — размягчённая эмаль снимается щёткой особенно легко. Введение в рацион белковых продуктов, молочных продуктов, источников кальция и фосфора.

*Восстановление твёрдых тканей.* Общая реминерализация — приём витаминно-минеральных комплексов с кальцием, фосфором и витамином D по назначению врача.

Реминерализация эмали. Местная реминерализация включает курс аппликаций: с гелями и растворами, содержащими кальций и фосфор, а также с комбинированными препаратами, где минералы сочетаются с фтором. Аппликации проводятся ежедневно или через день, курсом из десяти-пятнадцати процедур, а при необходимости повторяются несколько раз в год.

Фторирование. Аппликации с растворами и гелями, содержащими фтор, повышают устойчивость эмали к кислотному воздействию. После завершения курса поверхность покрывают фторлаком, создающим защитную плёнку. Глубокое фторирование обеспечивает проникновение соединений в поверхностный слой.

Электрофорез. Для ускорения восстановления в состав комплексного лечения включают физиотерапию: под действием слабого тока ионы кальция и фтора проникают в ткань глубже, чем при обычной аппликации.

Полировка специальными пастами. Эрозия нередко сопровождается образованием пятен и потерей блеска. Полировка мелкодисперсными пастами выравнивает поверхность, возвращает блеск и уменьшает задержку налёта. Проводится после завершения реминерализации.

Реставрация. При второй и третьей степени, когда дефект сформирован, восстановление проводят композитными материалами с предварительной адгезивной подготовкой. При обширных поражениях передних зубов применяют виниры, при значительной убыли — коронки. Важное условие: реставрацию выполняют только после стабилизации процесса, иначе материал будет отслаиваться по краям, а разрушение продолжится вокруг него.

При снижении высоты прикуса лечение усложняется и требует совместной работы терапевта и ортопеда с поэтапным восстановлением.

Предупредить заболевание проще, чем остановить уже начавшийся процесс.

Ограничить кислые напитки и продукты, а те, что остаются в рационе, употреблять во время основного приёма пищи, а не между ними: так кислотная нагрузка снижается.

Пить соки и газированную воду через трубочку, сокращая контакт жидкости с передними зубами.

После кислого полоскать рот водой или молоком и выдерживать паузу перед чисткой не менее тридцати минут.

Использовать щётку мягкой или средней жёсткости и пасту с низкой абразивностью, а отбеливающие составы применять только курсами и по назначению.

Применять пасты и ополаскиватели с фтором и кальцием, а при повышенной чувствительности — специальные средства с реминерализующим действием.

При изжоге и отрыжке обратиться к гастроэнтерологу: лечение рефлюкса напрямую влияет на состояние зубов.

При токсикозе беременности полоскать рот после каждого эпизода рвоты, но не чистить зубы сразу.

При работе на производстве с кислотными парами использовать защитные средства и проходить осмотры чаще обычного.

Посещать стоматолога дважды в год: начальную стадию видно врачу задолго до появления жалоб, и на этом этапе процесс полностью останавливается без препарирования.

Раньше заболевание считалось проблемой взрослых, но в последние годы эрозия зубов всё чаще выявляется у подростков, и причина лежит на поверхности — это напитки.

Газированная вода, энергетики, пакетированные соки и спортивные напитки содержат ортофосфорную и лимонную кислоты в концентрациях, достаточных для растворения эмали. Усугубляет ситуацию манера употребления: подросток растягивает банку на час, перекатывая жидкость во рту, и кислотный контакт становится почти непрерывным.

Второй фактор — незрелость эмали. Постоянные зубы завершают минерализацию через два-три года после прорезывания, и в этот период они особенно уязвимы.

Третий — расстройства пищевого поведения у девушек-подростков, при которых повторяющаяся рвота приводит к характерному поражению нёбных поверхностей верхних передних зубов. Нередко стоматолог оказывается первым специалистом, заметившим проблему.

Что важно родителям. Обращать внимание на потерю блеска и прозрачность режущего края передних зубов. Ограничить газированные напитки и предлагать воду. Приучить полоскать рот после кислого и не чистить зубы сразу. Показывать ребёнка стоматологу дважды в год — начальные изменения видит только врач.

Стоимость зависит от стадии, на которой обнаружен процесс, и от объёма восстановления.

Диагностика: осмотр с высушиванием поверхности, проба с красителем, анализ слюны при рецидивирующем течении, консультации профильных специалистов.

Профессиональная гигиена — базовый этап перед любым лечением.

Реминерализующая терапия курсом аппликаций и глубокое фторирование — самый доступный вариант, применимый на первой степени. Курсы нередко повторяют дважды в год.

Электрофорез с препаратами кальция и фтора рассчитывается за процедуру и назначается курсом.

Полировка специальными пастами для возвращения блеска — отдельная недорогая позиция.

Реставрация композитом при сформированном дефекте считается за зуб. Поскольку эрозия зубов почти всегда симметрична, восстанавливать обычно приходится несколько единиц сразу — и это заметно влияет на итоговую сумму.

Виниры при обширных поражениях передних зубов и коронки при значительной убыли — самые дорогие варианты.

Отдельно: лечение основного заболевания у гастроэнтеролога или эндокринолога. Формально это расходы за пределами стоматологии, но без них остальное теряет смысл.

Практический вывод: курс реминерализации на первой степени стоит несопоставимо меньше, чем восстановление шести передних зубов винирами, к которому приводит несколько лет без лечения.

«Это тот же кариес, только без дырки». Механизм принципиально иной. При кариесе кислоты вырабатывает микрофлора налёта, и очаг возникает там, где налёт скапливается. При эрозии кислота действует напрямую, поражение симметрично, а дно дефекта гладкое и плотное, а не размягчённое.

«Свежевыжатые соки полезны, вреда от них быть не может». Для организма в целом — возможно. Для эмали фруктовая кислота остаётся кислотой независимо от того, натуральная она или добавлена производителем. Значение имеет частота контакта, а не польза напитка.

«Если чистить зубы сразу после кислого, вреда будет меньше». Наоборот. В первые полчаса поверхностный слой размягчён, и щётка снимает его механически. Полоскание водой сразу, чистка — через тридцать минут.

«Эмаль восстановится сама, если перестать есть кислое». Начальная деминерализация действительно обратима при достаточном поступлении минералов. Но сформировавшийся дефект организм не восстанавливает: его закрывают реставрацией.

«Отбеливание поможет вернуть цвет». При эрозии зубов отбеливание противопоказано на активной стадии: составы дополнительно воздействуют на ослабленную эмаль и усиливают чувствительность. Цвет возвращают реминерализацией, полировкой и реставрацией.

«Раз дефект не болит, лечить не нужно». Стабилизированная стадия действительно не беспокоит, но при возвращении прежних привычек процесс возобновляется. А истончённая эмаль хуже сопротивляется и кариесу, и механической нагрузке.

Можно ли остановить эрозию на ранней стадии? Да, и это основная цель лечения. При устранении источника кислоты и курсе реминерализации процесс переходит в стабилизированную форму, а начальная деминерализация обратима — эмаль восстанавливает минеральный состав.

Нужно ли идти к гастроэнтерологу? Если поражены нёбные поверхности верхних зубов, есть изжога, отрыжка или кислый привкус по утрам — обязательно. При рефлюксе эрозия зубов будет возвращаться после любого стоматологического лечения, пока основное заболевание не компенсировано.

Почему нельзя чистить зубы сразу после лимонной воды? Кислота временно размягчает поверхностный слой эмали, и щётка снимает его механически. Нужно прополоскать рот водой сразу, а чистить зубы через тридцать минут, когда слюна нейтрализует кислоту.

Чем эрозия отличается от истирания щёткой? Формой и расположением дефекта. Клиновидный дефект от агрессивной чистки локализуется в пришеечной зоне и имеет две грани, сходящиеся под углом. Эрозия располагается на вестибулярной или нёбной поверхности и имеет округлые очертания с гладким блестящим дном.

Помогают ли пасты для чувствительных зубов? Как симптоматическое средство — да, они снижают чувствительность. Но процесс они не останавливают: нужны реминерализующая терапия у врача и устранение источника кислоты.

Можно ли пить кислые напитки через трубочку? Это заметно снижает контакт жидкости с передними зубами и рекомендуется как рабочая мера. Полностью проблему трубочка не решает, но в сочетании с полосканием водой после — помогает существенно.

Как быстро развивается эрозия зубов? При активной форме заметные изменения появляются за год-полтора, при стабилизированной процесс может годами не прогрессировать. Скорость зависит от частоты кислотного воздействия, количества и качества слюны.

Можно ли ставить виниры при эрозии? Можно, но только после стабилизации процесса и устранения причины. Если кислотное воздействие сохраняется, разрушение продолжится по краям конструкции, и виниры придётся переделывать.

Бывает ли эрозия при беременности? Бывает, и довольно часто — на фоне токсикоза с повторяющейся рвотой. Поражаются преимущественно нёбные поверхности верхних передних зубов. После каждого эпизода нужно полоскать рот водой или содовым раствором и не чистить зубы сразу.

Как понять, что процесс остановился? По исчезновению чувствительности, появлению блеска на поверхности дефекта и отсутствию новых изменений при контрольных осмотрах. Оценивает это врач, сравнивая состояние с фотопротоколом предыдущего визита.

• Боровский Е. В., Леус П. А., Лебедева Г. К. Некариозные поражения зубов: клиника и лечение. — М., 1978. — 16 с.
• Van't Spijker A. et al. Prevalence of tooth wear in adults // Int. J. Prosthodont. — 2009. — Vol. 22. — P. 35–42.
• Scaramucci T., Carvalho J. C., Hara A. T. et al. Causes of dental erosion: intrinsic factors // Dental Erosion and Its Clinical Management / ed. B. T. Amaechi. — Switzerland: Springer, 2015. — P. 35–67.

Татьяна Вячеславовна Быкова

Лечение кариеса жевательных зубов самое повседневная практика наших терапевтов.

Наталья Николаевна Ирлянова

Чаще всего кариес возникает из-за бактерий между зубами и угрожает сразу двум зубам.

Асият Абдуловна Багирова

Красивое лечение кариеса передних зубов, это верх мастерства стоматолога.

Анна Кирилловна Листова

Безупречное восстановление передних зубов после лечения кариеса — настоящее искусство в современной стоматологии.

Попробуйте слегка надавить языком на здоровый зуб — он останется неподвижным. Заметное смещение сигнализирует о проблеме не в самом зубе, а в том, что его держит. Разбираем эту опору.

Наталья Николаевна Ирлянова

стоматолог - терапевт

Подвижный зуб — это сигнал о том, что разрушается его опора, а не он сам. Мы определим степень подвижности, оценим убыль кости по снимку и возьмёмся за причину. Шинирование, лечение пародонта, коррекция прикуса — при своевременном обращении зуб удаётся сохранить на годы. За ваш мы поборемся.

Асият Абдуловна Багирова

Стоимость включает в себя все необходимые процедуры и материалы

Все единицы зубного ряда удерживаются в костных ячейках при помощи периодонта — эластичной связки, соединяющей корень со стенкой лунки. Связка эта не жёсткая: она гасит жевательные удары, распределяя нагрузку на кость.

Поэтому минимальная подвижность есть у каждого здорового зуба — она измеряется долями миллиметра, не ощущается и не видна. Это физиологическая норма.

Патологическое шатание заметно на глаз и ощущается языком или пальцем. При этом десна может быть воспалена, кровоточить, отступать от шейки, а сам зуб — болеть при накусывании. Такое смещение означает, что связочный аппарат разрушен, костная ткань вокруг корня убыла либо и то, и другое одновременно.

Ключевой момент, который стоит понимать сразу: проблема не в самом зубе. Коронка может быть совершенно здоровой, без единой кариозной полости, — страдает то, что её удерживает.

Причины делятся на общие и стоматологические.

Общие. Нарушение кровообращения и питания дёсен, снижение иммунитета на фоне системных заболеваний — сахарного диабета, болезней щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта. Атрофия костной ткани челюсти при остеопорозе и возрастных изменениях. Продолжительный приём отдельных лекарственных препаратов, влияющих на состояние дёсен и костной ткани. Дефицит витаминов и минералов, прежде всего кальция, фосфора и витамина D. Гормональные изменения в период беременности и менопаузы.

Стоматологические. Хронические воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания пародонта — пародонтит и пародонтоз. Нарушение прикуса, при котором отдельные зубы получают постоянную микротравму. Аномалии строения зубочелюстной системы. Бруксизм — непроизвольное скрежетание зубами во сне. Травмы зубного ряда и челюсти вследствие удара или падения. Осложнения кариеса — периодонтит с воспалением и разрушением тканей у верхушки корня. Неправильная установка брекет-систем и протезов, создающая избыточную нагрузку. Длительное отсутствие зуба после удаления или значительные дефекты ряда, из-за которых оставшиеся единицы перегружаются. Длительное курение, нарушающее кровообращение в тканях дёсен.

В большинстве случаев действует сочетание факторов: например, пародонтит на фоне диабета или травматическая перегрузка у курильщика.

Наиболее подвержены расшатыванию несколько категорий.

Пожилые люди — с возрастом подвижность зубов немного увеличивается физиологически, а накопленные заболевания пародонта усугубляют картину.

Беременные — минералы расходуются на построение скелета ребёнка, а гормональные изменения делают десну рыхлой и склонной к воспалению.

Люди с бруксизмом — постоянная перегрузка разрушает связочный аппарат.

Курильщики — никотин вызывает спазм сосудов, ухудшая питание тканей и маскируя кровоточивость, то есть ранний признак проблемы.

Пациенты, не соблюдающие гигиену — размножение микрофлоры и накопление отложений приводят к воспалению.

Спортсмены, занимающиеся контактными видами — борьбой, боксом, хоккеем: высок риск травмы.

Пациенты с сахарным диабетом — заживление замедлено, а воспаление протекает тяжелее.

Лицам из группы риска рекомендуется посещать стоматолога не реже двух раз в год, а при наличии заболеваний пародонта — каждые три-четыре месяца.

Помимо того, что зуб шатается, он нередко болит при накусывании, а картина дополняется другими признаками.

Развиваются воспалительные заболевания дёсен и всего пародонтального комплекса: десна краснеет, отекает, кровоточит при чистке, появляется неприятный запах изо рта, формируются пародонтальные карманы с отделяемым.

При пародонтозе десна, наоборот, атрофируется и уменьшается в объёме, шейки зубов оголяются, появляется повышенная чувствительность, но кровоточивости и карманов нет.

При травме подвижность возникает внезапно, сопровождается болью, иногда смещением зуба из лунки и повреждением десны.

При периодонтите болит один конкретный зуб, ощущается как «выросший», а десна над ним периодически припухает.

Степени расшатывания. Различают четыре. При первой зуб смещается в одном направлении, не более чем на миллиметр. При второй — в разных направлениях, вперёд-назад и вбок. При третьей добавляется смещение по вертикали. При четвёртой зуб подвижен во всех направлениях и поворачивается вокруг своей оси.

Степень напрямую определяет прогноз: первая и вторая поддаются лечению с сохранением зуба, четвёртая почти всегда означает удаление.

У взрослого человека зуб шататься не должен, поэтому визит откладывать нельзя. Но до приёма состояние можно облегчить.

Полоскание рта растительными настоями с антисептическим и противовоспалительным действием — ромашкой, шалфеем, корой дуба, а также готовыми аптечными растворами.

Смазывание дёсен облепиховым маслом два-три раза в день для ускорения заживления слизистой.

Ограничение жевательной нагрузки на повреждённый участок: пища мягкая, жевать на противоположной стороне.

Соблюдение гигиены с аккуратным удалением налёта из межзубных промежутков мягкой щёткой и нитью — отказываться от чистки нельзя, это усугубит воспаление.

Категорически нельзя расшатывать зуб языком и пальцами, пытаясь проверить степень подвижности: каждое такое движение дополнительно травмирует связку. Нельзя прикладывать тепло и делать согревающие компрессы. Нельзя самостоятельно вправлять смещённый после травмы зуб.

При травме к щеке прикладывают холод и обращаются за помощью в тот же день: чем раньше зуб будет зафиксирован, тем выше шанс его сохранить.

Обследование начинается с расспроса: врач уточняет, когда появилась подвижность, была ли травма, есть ли кровоточивость, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, привычка скрежетать зубами.

Затем проводится осмотр с оценкой состояния десны, определением степени подвижности ручным способом и измерением глубины пародонтальных карманов градуированным зондом в шести точках вокруг каждого зуба. Результаты заносят в пародонтологическую карту, которая служит точкой отсчёта.

Далее назначается рентгенологическое исследование. Прицельный снимок показывает состояние тканей у верхушки корня, панорамный — уровень костной ткани по всему зубному ряду. Компьютерная томография применяется при планировании хирургического этапа и при подозрении на перелом корня.

Дополнительно оценивают смыкание зубных рядов копировальной бумагой, выявляя преждевременные контакты и перегруженные участки.

При подозрении на системную причину назначают анализ крови с определением уровня глюкозы, а при необходимости направляют к эндокринологу или терапевту.

Тактика зависит от причины и степени подвижности, и в большинстве случаев лечение комплексное.

Терапевтические методы. При выявлении пародонтита проводят профессиональную гигиену с удалением над- и поддесневых отложений, закрытый кюретаж карманов, местную противовоспалительную терапию гелями и аппликациями, при необходимости — антибактериальную терапию по результатам посева.

При пародонтозе применяют местные средства, улучшающие кровообращение в тканях, физиотерапию и массаж дёсен, а также коррекцию общего состояния совместно с профильным специалистом.

Если расшатывание связано с осложнением кариеса — периодонтитом, — проводят эндодонтическое лечение: обработку и пломбирование каналов с последующим наблюдением по снимкам. После стихания воспаления подвижность нередко уходит сама.

Хирургические методы. Если консервативное лечение не помогает, применяют открытый кюретаж и лоскутные операции: десну отслаивают, очищают поверхность корня под визуальным контролем и ушивают.

При разрастании тканей десны проводят гингивэктомию — иссечение избыточной слизистой.

При значительной убыли кости выполняют направленную тканевую регенерацию с костнопластическими материалами и барьерными мембранами.

Если сохранить зуб невозможно, его удаляют. При благоприятном состоянии тканей возможна одномоментная имплантация; если же состояние пародонта не позволяет, имплантацию проводят отсроченно, после заживления и подготовки.

Ортопедические методы.

*Капы* — защитные приспособления из прозрачного пластика, изготавливаемые по индивидуальному слепку. Применяются при бруксизме: надеваются на ночь и снимают избыточную нагрузку с зубов и сустава.

*Шинирование* — объединение расшатанных и устойчивых зубов в единый блок для перераспределения нагрузки. Применяют шины нескольких типов: из стекловолокна — прочная прозрачная лента с гипоаллергенным составом, незаметная снаружи; из арамидных волокон — высокопрочного материала, эластичного и долговечного; из стальной проволоки на основе медицинской стали, применяемой преимущественно временно после травм.

*Протезирование.* Бюгельные протезы выполняют сразу две функции — замещают отсутствующие зубы и шинируют оставшиеся за счёт металлической дуги. Мостовидные протезы позволяют включить расшатанный зуб в конструкцию, передав часть нагрузки на устойчивые опоры. Коронки применяют, когда зуб расшатался после травмы и нуждается в защите.

Ортодонтические методы. Применяются при расшатывании, связанном с нарушением прикуса и неравномерной нагрузкой. Брекет-система или элайнеры перемещают зубы в положение, при котором усилие распределяется равномерно, после чего подвижность уменьшается. Дополнительно проводят избирательное пришлифовывание для устранения преждевременных контактов.

В большинстве случаев при индивидуальном подборе методов подвижность удаётся уменьшить или устранить полностью, а зуб сохранить на годы.

Прогноз благоприятен при первой и второй степени, при травматической природе подвижности без перелома корня, при своевременном лечении пародонтита и при устранении перегрузки.

Прогноз сомнителен при третьей степени, значительной убыли кости, сохраняющемся курении и неудовлетворительной гигиене.

В запущенных случаях зуб всё же приходится удалять: при четвёртой степени подвижности, разрушении костной ячейки более чем наполовину, продольной трещине корня, хроническом гнойном процессе, не поддающемся лечению. Решение принимается по данным снимка, а не по субъективным ощущениям.

Важно понимать и обратную сторону: безнадёжный зуб, оставленный «до последнего», поддерживает воспаление и ускоряет убыль кости у соседних единиц, ухудшая условия для будущей имплантации.

Чтобы предупредить расшатывание, достаточно нескольких правил.

Правильно и регулярно питаться, включая в рацион продукты, богатые кальцием, фосфором и витамином D, а также твёрдую пищу, дающую естественную нагрузку на зубы.

Дважды в год посещать стоматолога для выявления заболеваний пародонта на ранней стадии, а при наличии факторов риска — чаще.

Соблюдать гигиену полости рта рекомендованными врачом средствами: щёткой, нитью, ирригатором, ёршиками для межзубных промежутков.

Не разгрызать орехи и твёрдые предметы: это приводит к трещине или перелому корня.

Не курить: никотин нарушает кровообращение в дёснах и способствует развитию пародонтоза, а кровоточивость при этом маскируется.

Перед занятиями травмоопасными видами спорта надевать защитную капу.

Своевременно выявлять и лечить хронические заболевания, прежде всего сахарный диабет, влияющий на состояние пародонта напрямую.

Не оставлять дефекты зубного ряда без замещения: перегрузка оставшихся зубов — одна из типичных причин их расшатывания.

У детей подвижность чаще всего физиологична: молочные зубы начинают шататься перед сменой, когда корень рассасывается под давлением зачатка постоянного. Процесс этот нормален и обычно завершается самостоятельно.

Помочь ребёнку можно простыми мерами: давать твёрдые овощи и фрукты, дающие естественную нагрузку, не запрещать аккуратно расшатывать зуб языком, следить за гигиеной. Вырывать зуб нитью и другими домашними способами не стоит: при неполном рассасывании корня это приводит к травме десны и кровотечению.

Обратиться к врачу нужно в нескольких ситуациях. Если молочный зуб шатается, а постоянный уже прорезался рядом — это требует удаления, иначе нарушится положение нового зуба. Если подвижность появилась задолго до срока смены. Если она возникла после удара или падения. Если зуб болит, десна вокруг воспалена или появился отёк. Если шатается постоянный зуб — у ребёнка этого быть не должно вовсе.

Отдельная ситуация — травма недавно прорезавшегося переднего зуба. Верхние резцы страдают чаще других, и при быстром обращении их удаётся зафиксировать шиной и сохранить.

Если сохранить единицу не удалось, встаёт вопрос замещения, и решать его лучше сразу.

Без восстановления соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, антагонист выдвигается, нагрузка перераспределяется на оставшиеся единицы — а значит, растёт риск их расшатывания. Кость на месте удалённого корня убывает: значительная часть объёма теряется за первый год.

Имплантация. Оптимальный способ: искусственный корень передаёт нагрузку прямо в кость. При заболеваниях пародонта требуется предварительная стабилизация процесса, иначе риск периимплантита высок. Сроки зависят от состояния тканей: при благоприятных условиях возможна одномоментная установка, чаще имплантацию проводят через три-четыре месяца.

Пластика лунки. Если имплантация планируется позже, лунку сразу заполняют костнопластическим материалом — это сохраняет объём для будущей конструкции.

Мостовидный протез. Требует обточки соседних зубов, поэтому при ослабленном пародонте применяется осторожно: опоры получают двойную нагрузку.

Бюгельный протез. Удачное решение при множественных дефектах и расшатанности: металлическая дуга одновременно замещает отсутствующие зубы и шинирует оставшиеся.

Обсуждать план стоит до удаления: часть решений — прежде всего пластика лунки — принимается непосредственно во время вмешательства.

Стоимость зависит от причины подвижности и объёма помощи.

Диагностика: осмотр с составлением пародонтологической карты, прицельный снимок или ортопантомограмма, при планировании хирургии — компьютерная томография, анализ крови при подозрении на системную причину.

Профессиональная гигиена с удалением над- и поддесневых отложений — базовый этап, без которого остальное не работает. Рассчитывается за посещение или за сегмент.

Закрытый кюретаж карманов считается за зуб или за сегмент, и при генерализованном процессе это несколько визитов.

Хирургический этап: лоскутные операции, направленная регенерация с костнопластическим материалом и мембраной.

Шинирование — отдельная позиция, рассчитывается по количеству включённых в шину зубов. Стекловолоконная шина дешевле арамидной.

Изготовление ночной капы при бруксизме — недорогая процедура, окупающаяся многократно.

Эндодонтическое лечение при периодонтите с последующим восстановлением коронковой части.

Поддерживающая терапия каждые три-четыре месяца — регулярная, но небольшая статья расходов, именно она определяет, сохранится ли результат.

Практический ориентир: своевременная профессиональная гигиена и лечение гингивита обходятся в разы дешевле лечения пародонтита с шинированием, а оно, в свою очередь, дешевле удаления с последующей имплантацией.

«Раз зуб шатается, его всё равно придётся удалить». Неправда для первой и второй степени подвижности: шинирование, лечение пародонтита и устранение перегрузки позволяют сохранить зуб на годы.

«Подвижность бывает только у пожилых». Возраст повышает риск, но пародонтит встречается и в тридцать лет, а травматическая подвижность — в любом возрасте. Агрессивные формы заболеваний пародонта поражают молодых пациентов.

«Если десна не кровоточит, с пародонтом всё в порядке». У курильщиков кровоточивость подавлена спазмом сосудов, и заболевание протекает скрытно. Отсутствие крови на щётке у курящего человека — не показатель здоровья.

«Шатающийся зуб нужно беречь и не жевать им вовсе». Полное исключение нагрузки не помогает: кость без стимула убывает быстрее. Правильное решение — перераспределить нагрузку шинированием и коррекцией прикуса, а не избегать её.

«Массаж дёсен и полоскания вылечат подвижность». Они полезны как дополнение, но поддесневые отложения и глубокие карманы не устраняют. Без профессиональной обработки процесс продолжается.

«Зуб мудрости шатается — это нормально». Ненормально. Восьмёрка удерживается тем же связочным аппаратом, и её подвижность означает то же самое, что и подвижность любого другого зуба, — разрушение опоры.

Можно ли вернуть зубу устойчивость? Часто да, при своевременном обращении. При первой и второй степени подвижности лечение пародонтита, шинирование и устранение перегрузки позволяют стабилизировать зуб. При третьей и четвёртой прогноз хуже, а решение принимается по снимку.

Обязательно ли удалять шатающийся зуб? Нет. Шинирование нередко позволяет сохранить его на годы: расшатанные единицы объединяют в блок с устойчивыми, и нагрузка распределяется равномерно. Удаляют при четвёртой степени, продольной трещине корня и значительной убыли кости.

Может ли зуб расшататься без боли? Да, и это типично для ранних стадий пародонтита. Боль появляется позже, при обострении или вовлечении тканей у верхушки корня. Поэтому ориентироваться на болевые ощущения как на сигнал нельзя.

Что делать после удара, если зуб зашатался? Обратиться к стоматологу в тот же день. До визита — холод снаружи, мягкая пища, никаких попыток вправить зуб самостоятельно. При быстром обращении зуб фиксируют шиной, и связка восстанавливается.

Почему шатаются несколько зубов сразу? Это указывает на генерализованный процесс: пародонтит, пародонтоз либо системную причину — диабет, остеопороз, гормональные нарушения. Требуется полное обследование, а нередко и консультация профильного специалиста.

Сколько носят шину? От нескольких месяцев при травматической подвижности до постоянного ношения при заболеваниях пародонта. Срок определяет врач по динамике, а состояние шины проверяют на плановых осмотрах.

Помогает ли надавливание на зуб определить степень подвижности? Проверять самостоятельно не стоит: каждое расшатывание дополнительно травмирует связку. Степень определяет врач специальным инструментом, и делается это однократно, а не ежедневно.

Можно ли ставить брекеты при подвижности зубов? Только после стабилизации процесса. Ортодонтическое лечение на воспалённом пародонте ускоряет убыль кости. После купирования воспаления брекеты, наоборот, помогают: они устраняют перегрузку, вызванную неправильным прикусом.

Влияет ли курение на подвижность? Влияет напрямую. Никотин вызывает спазм сосудов, ухудшая питание тканей, маскирует кровоточивость и снижает эффективность любого лечения. Отказ от курения по значимости сопоставим с самим лечением.

Можно ли поставить коронку на шатающийся зуб? Сначала устраняют причину подвижности. Коронка не добавляет зубу устойчивости — она защищает коронковую часть. При сохраняющейся подвижности конструкция расцементируется или потеряет опору.

• Журбенко В. А. Роль соматической патологии в развитии заболеваний тканей пародонта // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 1-1. — С. 92.
• Меленберг Т. В. Разработка шины и способа шинирования зубов при пародонтите // Уральский медицинский журнал. — 2011. — № 5 (83). — С. 40–43.
• Мурашкин Н. И., Мурашкин М. Н., Пономарёв А. В. Результаты шинирования зубов металлокерамическими протезами при пародонтите // Новые технологии в стоматологии. — Рязань: РГМУ, 2005. — С. 279–282.

Татьяна Вячеславовна Быкова

Лечение кариеса жевательных зубов самое повседневная практика наших терапевтов.

Наталья Николаевна Ирлянова

Чаще всего кариес возникает из-за бактерий между зубами и угрожает сразу двум зубам.

Асият Абдуловна Багирова

Красивое лечение кариеса передних зубов, это верх мастерства стоматолога.

Анна Кирилловна Листова

Безупречное восстановление передних зубов после лечения кариеса — настоящее искусство в современной стоматологии.

Прочность как у металла, вид как у собственного зуба — так можно охарактеризовать материал, ставший стандартом для тех, кто не хочет выбирать между эстетикой и долговечностью. Разбираем диоксид циркония.

Наталья Николаевна Ирлянова

стоматолог - терапевт

Прочность металла и вид собственного зуба — то, ради чего выбирают цирконий. Мы работаем с проверенными заготовками, называем производителя прямо и подбираем оттенок при естественном освещении. Коронка сядет точно, не даст тёмного ободка у десны и прослужит вам пятнадцать лет и дольше.

Асият Абдуловна Багирова

Стоимость включает в себя все необходимые процедуры и материалы

Коронки из диоксида циркония относятся к безметалловым конструкциям: в них нет ни каркаса из сплава, ни металлических элементов вообще. Именно это отличие определяет большинство их свойств.

Диоксид циркония — керамический материал на основе оксида металла, обладающий уникальным сочетанием свойств: прочностью, сопоставимой с металлическими сплавами, и светопроницаемостью, близкой к естественной эмали. В стоматологию он пришёл из других отраслей, где ценится именно за прочность.

Материал выпускается в виде плотных блоков-заготовок, из которых конструкция вытачивается на фрезерном станке по компьютерной модели. Ручного моделирования здесь нет, и точность прилегания обеспечивается технологией.

Высокая прочность диоксида циркония до недавнего времени сочеталась с недостаточной прозрачностью: ранние поколения материала выглядели глухо-белыми. Современные заготовки этот недостаток устранили, и циркониевые коронки сегодня применяются и в зоне улыбки.

Показания. Стойкое изменение цвета эмали, не поддающееся отбеливанию. Разрушение зуба в результате кариеса или травмы, когда восстановление пломбой невозможно. Врождённые аномалии формы, высоты и структуры эмали. Большие межзубные промежутки — тремы и диастема между передними зубами. Установка протеза на имплантате. Непереносимость других стоматологических материалов, прежде всего металлов. Необходимость изготовления мостовидного протеза значительной протяжённости.

Противопоказания. Тяжёлые нарушения прикуса, в частности глубокий прикус с перекрытием передних зубов. Бруксизм — риск скола облицовки и повышенной стираемости антагонистов. Очень мелкие зубы, на которых невозможно обеспечить нужную толщину конструкции. Повышенная стираемость твёрдых тканей. Инфекционно-воспалительные процессы в полости рта — их устраняют до протезирования. Заболевания, вызывающие стойкое снижение иммунитета. Тяжёлые общие заболевания и психические расстройства. Беременность — для плановых работ.

Значительная часть противопоказаний относительна: после лечения или изготовления защитной капы при бруксизме протезирование становится возможным.

Заготовки выпускаются в трёх вариантах, различающихся соотношением прочности и прозрачности.

С минимальной транслюцентностью и максимальной прочностью — применяются для мостовидных конструкций и жевательных зубов, несущих высокую нагрузку.

С усиленной транслюцентностью, но меньшей прочностью — универсальный вариант для большинства ситуаций.

С очень высокой прозрачностью, так называемые ультратранслюцентные — предназначены для передних зубов, где решающее значение имеет эстетика.

По конструкции различают два вида.

Модели на циркониевом каркасе. Двухслойные конструкции: каркас из диоксида циркония покрывается слоем фарфора, наносимым вручную с обжигом. Вид считается классическим и обеспечивает максимально естественный внешний вид за счёт послойного воспроизведения оттенков. Устанавливают такие модели преимущественно на передние участки зубного ряда. Недостаток один, но существенный: облицовка может сколоться при чрезмерной нагрузке.

Монолитные в полную анатомию. Изделие целиком вытачивается из заготовки, а цвет наносится методом окрашивания перед спеканием. Облицовки нет, а значит, нет и риска скола. Прочность максимальна, поэтому монолитные циркониевые коронки — стандартный выбор для жевательных зубов и для пациентов с высокой жевательной нагрузкой.

Преимущества.

Повышенная прочность и устойчивость к механическим нагрузкам, позволяющая применять материал и для одиночных коронок, и для протяжённых мостов.

Устойчивость к коррозии: материал химически инертен и не разрушается в среде полости рта.

Нейтральность по отношению к гальваническим процессам — в отличие от разнородных металлов, диоксид циркония не создаёт разности потенциалов.

Свободное проникновение рентгеновских лучей: конструкция не даёт тени на снимке, и состояние опорного зуба под ней можно оценить.

Плотное прилегание к тканям за счёт компьютерного фрезерования — зазор минимален, а значит, ниже риск вторичного кариеса.

Естественный внешний вид: материал пропускает свет подобно эмали, и конструкция не выделяется в зубном ряду.

Меньший объём препарирования: заданная прочность достигается при небольшой толщине стенки, поэтому собственных тканей снимают меньше, чем под металлокерамику.

Полная биосовместимость с тканями организма: аллергические реакции практически исключены, а десна вокруг конструкции сохраняет здоровый вид.

Низкая теплопроводность: протез не передаёт температурные перепады, и чувствительность к горячему и холодному не возникает.

Возможность применения у пациентов с непереносимостью металлов.

Недостатки.

Риск ускоренной стираемости твёрдых тканей зубов-антагонистов при недостаточной полировке поверхности.

Риск сколов при фарфоровой облицовке циркониевого каркаса, особенно при бруксизме.

Высокая цена: металлокерамические и цельнолитые модели обходятся дешевле.

Работа проводится поэтапно, а полный цикл занимает обычно две-три недели.

Диагностика и предварительное лечение. На первичной консультации ортопед осматривает полость рта, оценивает степень разрушения зуба, состояние пародонта и соотношение с антагонистами, назначает прицельный снимок, а при протяжённых работах — ортопантомограмму.

При необходимости проводится подготовка: лечение кариеса, обработка и пломбирование каналов, установка пломб или культевой вкладки, профессиональная гигиена. Опорный зуб под будущей конструкцией должен быть здоров — исправить что-либо после фиксации будет сложно.

Препарирование. Зуб обтачивают, снимая слой тканей, соответствующий толщине будущей конструкции, и формируют уступ у десневого края. Под циркониевую коронку требуется меньший объём препарирования, чем под металлокерамическую, что позволяет сохранить больше собственных тканей.

Снятие слепка и временный протез. Оттиск снимается внутриротовым сканером за одну-две минуты либо традиционным способом с силиконовой массой. Цифровое сканирование комфортнее: не вызывает рвотного рефлекса и сразу даёт трёхмерную модель. На период изготовления постоянной конструкции устанавливают временную пластмассовую — она защищает препарированный зуб и формирует десневой контур.

Изготовление конструкции. По компьютерной модели из блока-заготовки на фрезерном станке вытачивается будущая коронка. Затем изделие проходит термическую обработку — спекание при высокой температуре, в ходе которого оно приобретает окончательную прочность и уменьшается в размерах на заранее рассчитанную величину. При изготовлении облицованного варианта на каркас послойно наносят фарфор с обжигом, при монолитном — окрашивают и полируют до зеркального блеска.

Примерка и фиксация. При повторном посещении проводится примерка: проверяют точность прилегания по уступу, контакты с соседними зубами зубной нитью, смыкание с антагонистами копировальной бумагой и соответствие цвета. При необходимости вносят коррективы.

Фиксация выполняется специальным адгезивным цементом. Излишки материала тщательно удаляют, края полируют.

При чётком соблюдении протокола осложнения редки, но знать о них полезно.

Недостаточное прилегание конструкции к зубу. Встречается при нарушении технологии изготовления или неточном препарировании. Приводит к скоплению налёта под краем и развитию вторичного кариеса.

Кариес и воспаление околозубных тканей. Связаны с недостаточной гигиеной или нарушением краевого прилегания. Процесс под коронкой протекает скрытно, поэтому контрольные снимки обязательны.

Скол облицовки у конструкций на циркониевом каркасе при чрезмерной нагрузке.

Стираемость антагонистов при недостаточной полировке поверхности монолитного изделия.

Расцементировка — коронка стала подвижной или выпала.

Повышенная чувствительность опорного зуба в первые недели после установки, если зуб живой.

К врачу следует обратиться, если появились покраснение и отёк десны рядом с конструкцией; если зуб под коронкой сильно болит, присоединились озноб и повышение температуры; если протез расшатался.

Ухаживать за циркониевыми коронками просто — специальных средств не требуется.

Не разгрызать орехи, леденцы, лёд и другие твёрдые продукты: прочность материала высока, но нагрузка передаётся на опорный зуб и его корень.

Чистить зубы дважды в день обычной щёткой и пастой без высокой абразивности.

Полоскать полость рта водой после приёма пищи.

Удалять остатки пищи из межзубных промежутков нитью или ирригатором, уделяя особое внимание краю конструкции у десны.

Проходить профессиональную чистку не реже двух раз в год.

Посещать ортопеда для контроля не реже раза в год, а контрольный снимок опорного зуба делать ежегодно.

При правильном уходе циркониевые коронки служат пятнадцать-двадцать лет и дольше. Отдельно стоит сказать о полировке: если конструкцию приходилось подшлифовывать при коррекции прикуса, обработанный участок обязательно полируют повторно — шероховатая поверхность ускоряет стираемость зубов-антагонистов и хуже сопротивляется налёту.

Вопрос звучит на каждой консультации, и однозначного ответа нет — есть параметры, по которым стоит сравнивать.

Практический вывод. Металлокерамика остаётся разумным выбором для жевательных зубов при ограниченном бюджете. Циркониевые коронки предпочтительны в зоне улыбки, при непереносимости металлов, при протяжённых мостовидных конструкциях и тогда, когда важен максимальный срок службы.

Для жевательных зубов с высокой нагрузкой оптимальным считается монолитный цирконий: у него нет облицовки, а значит, нет и самой частой причины замены.

Качество результата зависит не только от врача и техника, но и от исходного материала. Заготовки выпускают несколько производителей, и различаются они прочностью, светопроницаемостью и наличием градиента оттенка.

Katana (Kuraray Noritake, Япония) — одна из самых известных линеек. Многослойные заготовки с плавным переходом оттенка от шейки к режущему краю позволяют изготовить монолитную конструкцию, которая выглядит естественно без облицовки.

Cercon (Dentsply Sirona, Германия) — линейка с широким диапазоном прозрачности, применяется и для одиночных коронок, и для протяжённых мостов.

IPS e.max ZirCAD (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн) — заготовки высокой прочности, хорошо сочетающиеся с фирменной керамикой для облицовки.

Zirkonzahn (Италия) — материалы премиального сегмента с выраженной транслюцентностью для зоны улыбки.

Aidite (Китай) — доступный сегмент с приемлемыми характеристиками, широко применяемый в массовом протезировании.

Все перечисленные материалы обрабатываются на фрезерных станках по технологии CAD/CAM: сначала компьютерное проектирование конструкции по данным сканирования, затем автоматическое вытачивание из блока. Разница между производителями заключается прежде всего в однородности заготовки и в количестве слоёв с разной прозрачностью.

Практический момент: при выборе стоит уточнить не только материал, но и то, изготавливается ли конструкция монолитной или с облицовкой, — на срок службы это влияет сильнее, чем название бренда.

Цена складывается из нескольких составляющих, и заготовка — лишь одна из них.

Диагностика. Осмотр ортопеда, прицельный снимок, при протяжённых работах — ортопантомограмма, компьютерное моделирование будущей конструкции.

Подготовка зуба. Лечение кариеса, обработка каналов при необходимости — стоимость зависит от их числа. Культевая вкладка при значительном разрушении считается отдельно.

Временная конструкция на период изготовления постоянной.

Само изделие. Здесь разброс определяется типом: монолитная циркониевая коронка обходится дешевле облицованной, поскольку не требует ручного нанесения керамики с обжигом. Премиальные заготовки дороже материалов массового сегмента.

Фиксация и коррекция по прикусу, полировка.

Ориентир для сравнения: циркониевые коронки дороже металлокерамических примерно в полтора-два раза и дороже цельнолитых в два-три раза. При этом служат они дольше, не дают тёмного ободка у десны и не вызывают аллергии.

Считать разумнее стоимость года эксплуатации: при сроке службы пятнадцать-двадцать лет разница с металлокерамикой, требующей замены через десять-двенадцать, оказывается не столь велика.

«Цирконий — это металл». Диоксид циркония — керамический материал, оксид, а не чистый металл. Именно поэтому конструкция не даёт гальванических реакций, не вызывает аллергии и не создаёт тени на рентгеновском снимке.

«Циркониевые коронки выглядят искусственно белыми». Так было у первых поколений материала. Современные многослойные заготовки обладают градиентом прозрачности и воспроизводят естественный переход оттенка, поэтому конструкция не выделяется в ряду.

«Раз материал очень прочный, он ломает соседние зубы». Ломать соседние зубы конструкция не может. Реальный нюанс другой: недостаточно отполированная поверхность способна ускорять стираемость зубов-антагонистов. Решается это полировкой до зеркального блеска, и опытный техник уделяет этому отдельное внимание.

«Монолитная коронка хуже облицованной». Для жевательных зубов — наоборот: у неё нет облицовки, которая может сколоться. Облицованный вариант выигрывает только в эстетике и применяется в зоне улыбки.

«Под циркониевую коронку зуб обтачивают сильнее». Меньше, чем под металлокерамику: нужная прочность достигается при меньшей толщине стенки.

«Цирконий не нужно проверять — он вечный». Сам материал действительно очень долговечен. Но опорный зуб под ним продолжает жить, и вторичный кариес под краем развивается так же, как под любой другой конструкцией. Контрольный снимок раз в год обязателен.

Чем циркониевые коронки лучше металлокерамических? Отсутствием металла и связанных с ним недостатков: нет тёмного ободка у десны при рецессии, исключены аллергия и гальваноз, конструкция не даёт тени на снимке, светопроницаемость ближе к естественной эмали, а препарирования требуется меньше.

Подходят ли циркониевые коронки для жевательных зубов? Да, и это одно из основных показаний. Для жевательной зоны выбирают монолитный вариант: он выдерживает максимальную нагрузку, а облицовки, способной сколоться, у него нет.

Может ли конструкция потемнеть со временем? Нет. Диоксид циркония химически инертен, не впитывает красители и не меняет оттенок за весь срок службы. Потемнеть может фиксирующий цемент по краю при недостаточной гигиене — это устраняется профессиональной чисткой.

Сколько служат циркониевые коронки? Пятнадцать-двадцать лет и дольше при правильном уходе и качественном изготовлении. Причиной замены чаще становится не износ материала, а изменения вокруг: рецессия десны, вторичный кариес опорного зуба.

Нужно ли депульпировать зуб перед установкой? Не обязательно. При сохранной пульпе, достаточной высоте коронковой части и щадящем препарировании зуб оставляют живым. Депульпирование проводят при значительном разрушении, воспалении пульпы и выраженном наклоне зуба.

Сколько времени занимает изготовление? Обычно две-три недели и два-три визита. Цифровое сканирование ускоряет процесс, а в клиниках с собственным фрезерным оборудованием монолитную конструкцию иногда изготавливают за один день.

Можно ли делать мостовидный протез из циркония? Да, прочность материала позволяет изготавливать протяжённые конструкции. Для мостов выбирают заготовки с максимальной прочностью и меньшей прозрачностью.

Подходят ли циркониевые коронки для протезирования на имплантах? Да, и это распространённое решение. Материал биосовместим, десна вокруг него сохраняет здоровый вид, а отсутствие металла исключает просвечивание через тонкую слизистую.

Что делать при бруксизме? Бруксизм относится к относительным противопоказаниям из-за риска скола облицовки и стираемости антагонистов. При выборе циркониевой конструкции берут монолитный вариант и обязательно изготавливают ночную защитную капу.

Можно ли отбелить циркониевую коронку? Нет, материал на отбеливающие составы не реагирует. Поэтому отбеливание собственных зубов планируют до протезирования, чтобы подобрать оттенок конструкции под уже осветлённую эмаль.

• Михайлина Н. А., Подзорова Л. И., Румянцева М. Н. и др. Керамика на основе тетрагонального диоксида циркония для реставрационной стоматологии // Перспективные материалы. — 2010. — № 3. — С. 44–48.
• Komine F., Blatz M. B., Matsumura H. Current status of zirconia-based fixed restorations // J. Oral Sci. — 2010. — Vol. 52. — P. 531–539.
• Burgess J. O., Janyavula S., Lawson N. C. et al. Enamel wear opposing polished and aged zirconia // Oper. Dent. — 2013.

Татьяна Вячеславовна Быкова

Лечение кариеса жевательных зубов самое повседневная практика наших терапевтов.

Наталья Николаевна Ирлянова

Чаще всего кариес возникает из-за бактерий между зубами и угрожает сразу двум зубам.

Асият Абдуловна Багирова

Красивое лечение кариеса передних зубов, это верх мастерства стоматолога.

Анна Кирилловна Листова

Безупречное восстановление передних зубов после лечения кариеса — настоящее искусство в современной стоматологии.

Иногда прочность важнее эстетики — особенно для дальнего жевательного зуба, невидимого при улыбке. Разбираем цельнолитую конструкцию из металлического сплава.

Наталья Николаевна Ирлянова

стоматолог - терапевт

Для жевательного зуба, невидимого при улыбке, прочность важнее эстетики — и здесь литая конструкция обходит более дорогие варианты. Мы честно скажем, где она подойдёт идеально, а где лучше выбрать другое. Изготовим коронку с точной посадкой, и служить она будет пятнадцать-двадцать лет.

Асият Абдуловна Багирова

Стоимость включает в себя все необходимые процедуры и материалы

Это индивидуально изготавливаемая ортопедическая конструкция, отливаемая целиком из одного металлического сплава. Она покрывает зуб полностью, восстанавливая его форму, функцию и размер.

Принципиальное отличие от других вариантов заложено в названии: изделие не собирается из частей и не облицовывается керамикой. Каркас и жевательная поверхность представляют собой единое целое, поэтому скол облицовки здесь невозможен — просто нечему скалываться.

Литые изделия применяются в стоматологии многие десятилетия и прошли проверку временем. Их не вытеснили ни металлокерамика, ни диоксид циркония: в зоне, где решающее значение имеет прочность, а не внешний вид, цельнолитая коронка остаётся рабочим и оправданным решением.

Отдельно стоит различать литые и штампованные конструкции. Штампованные изготавливают из готовой металлической гильзы путём штамповки, они тонкие, неточно прилегают и сегодня считаются устаревшими. Литая коронка отливается по индивидуальной модели и прилегает к уступу значительно точнее.

Показания. Разрушение коронковой части естественного зуба, при котором восстановление пломбой уже невозможно. Неправильная форма, размер или положение зуба в ряду, которое нецелесообразно исправлять ортодонтически. Повышенная стираемость, в том числе на фоне бруксизма, когда требуется устойчивая к нагрузке конструкция. Необходимость покрытия опорных зубов как элементов мостовидного протеза. Значительное разрушение после эндодонтического лечения.

Противопоказания. Воспалительные процессы в полости рта и в области причинного зуба — их устраняют до протезирования. Нелеченый кариес. Индивидуальная непереносимость металла будущей конструкции. Патологическая подвижность зуба третьей степени. Недостаточная высота коронковой части, не позволяющая обеспечить фиксацию. Заболевания пародонта в активной стадии.

Большинство противопоказаний относительны и снимаются после подготовки.

Для литья применяются несколько групп сплавов, и выбор между ними влияет и на свойства, и на цену.

Сплав хрома и кобальта. Наиболее распространённый вариант. Отличается высокой прочностью, хорошей текучестью при литье, что обеспечивает точность прилегания, и умеренной стоимостью. Биосовместим и устойчив к коррозии.

Сплав хрома и никеля. Основным элементом служит никель, придающий сплаву пластичность и позволяющий изготовить более тонкую конструкцию. Ограничение существенное: никель — один из самых распространённых аллергенов среди металлов, поэтому при склонности к аллергическим реакциям такой сплав не применяют.

Титановые сплавы. Отличаются высокой прочностью, лёгкостью и отличной биосовместимостью — титан практически не вызывает реакций. Недостаток в сложности обработки: титан плохо поддаётся литью, требует специального оборудования и потому дороже.

Сплавы на основе золота. Прочные, биосовместимые, гипоаллергенные, обладающие оптимальной твёрдостью — близкой к твёрдости естественной эмали, поэтому они не истирают зубы-антагонисты. Главное ограничение — высокая стоимость.

Изделия делятся на несколько разновидностей.

Без напыления — монолитная металлическая конструкция естественного серого оттенка сплава. Самый прочный и доступный вариант.

С напылением — на поверхность наносится покрытие под золото, придающее изделию жёлтый цвет. Решение декоративное, на прочность не влияет.

С облицовкой — на переднюю, обращённую к щеке или губе поверхность наносится слой керамики или композита для улучшения внешнего вида, тогда как жевательная поверхность остаётся металлической. Компромисс между эстетикой и надёжностью.

Комбинированные — по сути металлокерамика: цельнолитой каркас полностью покрывается керамической облицовкой.

Преимущества. Надёжность, прочность и долговечность: срок службы достигает двадцати лет и более. Полное соответствие форме разрушенного зуба с хорошим краевым прилеганием за счёт индивидуального литья. Возможность учесть все особенности смыкания конкретного пациента. Отсутствие необходимости значительной обточки опорного зуба — металл прочен и при малой толщине, поэтому сошлифовывается меньше тканей, чем под керамику. Хорошая биосовместимость большинства современных сплавов. Умеренная цена.

Недостатки. Внешний вид создаёт косметические ограничения: металлический блеск заметен при разговоре и улыбке, поэтому применение ограничено невидимой зоной. Горячая и очень холодная пища способна вызывать неприятные ощущения из-за теплопроводности металла. Не исключён риск аллергии на металл даже при использовании биосовместимых сплавов. При наличии во рту конструкций из разнородных металлов возможен гальваноз.

Цельнолитая коронка устанавливается после предварительной подготовки, и этап этот определяет долговечность результата.

Осмотр стоматолога. Врач осматривает полость рта и зуб, подлежащий протезированию, оценивает степень разрушения, состояние тканей и пародонта, назначает прицельный снимок, а при протяжённых работах — ортопантомограмму.

Санация полости рта. Объём и продолжительность зависят от исходного состояния: лечат кариес, устраняют воспаление дёсен, удаляют нежизнеспособные корни, проводят профессиональную гигиену. При необходимости обрабатывают и пломбируют каналы.

Подготовка поверхности зуба. Препарирование — сошлифовывание слоя тканей с формированием уступа у десневого края. Под цельнолитую конструкцию снимают меньше тканей, чем под керамические варианты, — это одно из её реальных преимуществ.

Снятие слепка. Для точного воссоздания анатомии снимают оттиск с обеих челюстей силиконовой или альгинатной массой либо выполняют цифровое сканирование. На период изготовления устанавливают временную пластмассовую коронку.

Слепок отправляется в зуботехническую лабораторию.

Процесс состоит из создания модели, моделирования и литья.

Создание гипсовой модели и моделирование. По слепку в лаборатории отливают рабочую модель, которую затем разборно оформляют одним из способов. Без штифтов, с полимерным цоколем — простой и быстрый вариант. С использованием штифтов и полимерного цоколя — более точный. С использованием штифтов и гипсового цоколя — классический метод, дающий высокую стабильность фрагментов.

После изготовления модель распиливают, фрагменты устанавливают в артикулятор, воспроизводящий движения челюстей, и техник моделирует будущую конструкцию из воска, выверяя контакты с антагонистами и соседними зубами.

Литьё изделия. По восковой модели изготавливают литьевую форму, воск выплавляют, а в освободившееся пространство заливают расплавленный сплав. Качество литья определяется тремя условиями: заполнением всех отделов формы сплавом, свободным перемещением жидкого металла без завихрений и уплотнением за счёт правильного направления течения.

После охлаждения готовое изделие извлекают, обрабатывают, удаляют литники и передают на примерку.

Работа ведётся в несколько приёмов.

Примерка. Ортопед снимает временную конструкцию, очищает зуб и примеряет литое изделие. Проверяют точность прилегания по уступу, плотность контакта с соседними зубами зубной нитью и смыкание с антагонистами копировальной бумагой. При выявлении преждевременных контактов конструкцию корректируют.

Фиксация. Если примерка прошла без замечаний, зуб просушивают и фиксируют коронку на постоянный цемент. Излишки материала удаляют, особое внимание уделяя области под десневым краем.

Шлифовка и полировка. Завершающий этап: поверхность обрабатывают в местах коррекции и полируют до зеркального блеска. Гладкая поверхность важна не только эстетически — на ней хуже закрепляется налёт.

В зависимости от степени разрушения естественного зуба применяются разные решения.

Надевание конструкции на препарированный зуб. Классический вариант при сохранных стенках: собственные ткани служат опорой.

Установка культевой вкладки. Рекомендуется при значительном разрушении: литая вкладка одной частью фиксируется в корневом канале, а другой формирует культю под коронку. Вариант надёжнее штифта и реже приводит к перелому корня.

Установка на штифт. Штифты применяют при разрушении коронковой части, когда корень сохранён: в канал вводят штифт, поверх которого формируют культю композитом.

Установка на имплант. При отсутствии зуба коронка фиксируется на абатменте титанового корня винтом или цементом.

Всё предварительное лечение и сама установка проводятся под местной анестезией, полностью снимающей чувствительность. Препарирование живого зуба без обезболивания не выполняется.

На депульпированном зубе ощущений при обработке нет вовсе: нервных окончаний внутри не осталось.

После препарирования живого зуба возможна повышенная чувствительность к температуре в течение одной-двух недель — это закономерная реакция, и временная коронка на период изготовления постоянной её заметно смягчает.

После установки пациент в течение некоторого времени ощущает во рту инородный предмет. Ощущение это связано с изменением объёма и рельефа зуба и проходит по мере адаптации.

Ещё один симптом — болезненность при приёме горячей и холодной пищи: металл хорошо проводит тепло, и температурные перепады передаются активнее, чем через собственные ткани.

Болевые ощущения после установки сохраняются обычно не более нескольких дней. Если дискомфорт нарастает, появляется боль при накусывании или ощущение, что зубы не смыкаются полностью, — нужна коррекция по прикусу.

В основном привыкание проходит быстро: большинство пациентов перестают замечать конструкцию в течение одной-двух недель.

Специального ухода цельнолитая коронка не требует — достаточно обычной гигиены.

Чистить зубы дважды в день не менее двух минут. Удалять остатки пищи из межзубных промежутков нитью или ирригатором, уделяя особое внимание краю конструкции у десны. Полоскать рот после перекусов. Дважды в год проходить профессиональную чистку в кабинете.

Дополнительно стоит соблюдать несколько рекомендаций: ограничить резкие температурные перепады — не запивать мороженое горячим чаем; не грызть орехи, семечки, лёд и не употреблять вязких конфет; если конструкция облицована керамикой, избегать чрезмерной нагрузки на облицованную поверхность.

Контрольный снимок опорного зуба делают раз в год: вторичный кариес под краем развивается скрытно.

Протезирование может осложниться несколькими состояниями.

Кариозный процесс в опорном зубе под краем коронки — развивается при нарушении прилегания или недостаточной гигиене, протекает скрытно.

Воспалительные процессы мягких тканей — стоматит, гингивит, воспаление десневого края при нависающем крае конструкции.

Расшатывание восстановленного зуба при перегрузке или прогрессировании заболеваний пародонта.

Гальваноз — изменение электрохимических процессов в полости рта при наличии конструкций из разнородных металлов. Проявляется металлическим привкусом, жжением языка, головной болью.

Аллергическая реакция на компоненты сплава, чаще на никель.

Скол облицовки, если изделие было покрыто керамикой.

Расцементировка — конструкция выпала или стала подвижной.

Если боль не проходит, появился отёк, неприятный запах изо рта или конструкция стала подвижной, нужен внеплановый визит.

Штампованные конструкции. Изготавливаются из готовых металлических гильз путём штамповки. Тоньше литых, но прилегают менее точно, а под ними чаще развивается вторичный кариес. Сегодня применяются ограниченно.

Конструкции по технологии CAD/CAM. Компьютерное моделирование и последующее фрезерование из цельной заготовки. Обеспечивают высочайшую точность прилегания и позволяют изготовить изделие из циркония, керамики или металла.

Циркониевые коронки. Прочные и эстетичные, подходят и для передних, и для жевательных зубов. Существенно дороже литых.

Металлокерамика. Комбинированный вариант с литым каркасом и керамической облицовкой.

При выборе материала стоит прислушаться к рекомендации врача: он учитывает расположение зуба, величину жевательной нагрузки, состояние антагонистов и наличие бруксизма.

Металлокерамические изделия — комбинированный вариант, и у цельнолитых есть перед ними конкретные преимущества.

Они выдерживают большую нагрузку и служат дольше — до двадцати лет и более, тогда как у металлокерамики срок обычно составляет десять-двенадцать лет.

Они не имеют облицовки, а значит, исключён скол керамики — самая частая причина замены металлокерамических конструкций.

Они не меняют цвет, тогда как металлокерамика со временем может дать тёмную полоску у десневого края при рецессии десны.

Они требуют меньшего препарирования: под керамическую облицовку нужно снять больший слой тканей.

Они стоят дешевле.

Единственное, в чём цельнолитая коронка уступает, — внешний вид. Именно поэтому её ставят на жевательные зубы, невидимые при разговоре и улыбке, а в зоне улыбки выбирают керамику или цирконий.

Цена складывается из нескольких составляющих, и сама конструкция — лишь часть суммы.

Диагностика. Осмотр ортопеда, прицельный снимок опорного зуба, при протяжённых работах — ортопантомограмма.

Подготовка. Лечение кариеса, обработка и пломбирование каналов при необходимости — здесь стоимость зависит от их числа. Профессиональная гигиена перед протезированием обязательна.

Культевая вкладка при значительном разрушении — отдельная позиция, сопоставимая по стоимости с самой коронкой.

Временная пластмассовая конструкция на период изготовления постоянной.

Изготовление и фиксация. Здесь цельнолитая коронка выигрывает у всех прочих вариантов: изделие из кобальто-хромового сплава обходится дешевле металлокерамики примерно в полтора раза и дешевле циркония в два-три раза. Титановые и золотосодержащие сплавы стоят дороже, но и применяются реже.

Коррекция и контроль. Проверка смыкания, полировка, контрольный осмотр.

Практический ориентир: считать имеет смысл полную сумму вместе с подготовкой зуба. Нередко лечение каналов и вкладка обходятся дороже самой конструкции, и узнать об этом лучше на этапе планирования, а не после.

Отдельный аргумент в пользу литых изделий — соотношение цены и срока службы. При стоимости ниже металлокерамики они служат дольше, поэтому стоимость года эксплуатации получается минимальной среди всех вариантов.

«Это устаревшая технология». Устарели штампованные конструкции, изготавливаемые из готовых гильз. Литьё по индивидуальной модели остаётся актуальным методом, а точность прилегания у современных литых изделий высока.

«Металл во рту вреден». Современные сплавы биосовместимы и прошли проверку десятилетиями применения. Проблемы возникают в двух ситуациях: при индивидуальной непереносимости, чаще на никель, и при сочетании разнородных металлов, дающем гальваноз. Обе решаются подбором материала.

«Цельнолитая коронка портит соседние зубы». Сама конструкция соседние единицы не затрагивает. Вторичный кариес возникает под её собственным краем при нарушении прилегания и недостаточной гигиене — и этим она не отличается от любой другой коронки.

«Литое изделие стирает зубы-антагонисты». Кобальто-хромовый сплав твёрже эмали и при длительной нагрузке действительно способен её истирать — этот момент врач учитывает, оценивая состояние противоположного зуба. Золотосодержащие сплавы по твёрдости близки к эмали и такого эффекта не дают.

«Раз она металлическая, ставить её можно на что угодно». Прочность конструкции не компенсирует слабую опору. При разрушении корня ниже уровня кости, продольной трещине и выраженной подвижности коронка не спасёт зуб — потребуется удаление.

«Под литую коронку зуб обтачивают сильнее». Наоборот: металл прочен при малой толщине, поэтому тканей снимают меньше, чем под керамику или цирконий. Это одно из реальных преимуществ метода.

Не выглядит ли цельнолитая коронка неэстетично? Металлический блеск действительно заметен, поэтому такие конструкции устанавливают на жевательные зубы, невидимые при разговоре и улыбке. Для зоны улыбки выбирают керамику, цирконий или вариант с облицовкой передней поверхности.

Может ли быть аллергия на металл? В редких случаях да, чаще всего на никель. При склонности к аллергическим реакциям выбирают титановые или золотосодержащие сплавы, либо переходят на безметалловые решения.

Сколько служит такая коронка? Пятнадцать-двадцать лет и дольше при правильном уходе. Это один из самых долговечных вариантов протезирования: облицовки, способной сколоться, у неё нет.

Чем цельнолитая коронка отличается от металлокерамической? Отсутствием керамического покрытия. Это делает её прочнее, дешевле и долговечнее, но лишает эстетики. Металлокерамика выглядит естественнее, однако облицовка со временем может сколоться.

Нужно ли депульпировать зуб перед установкой? Не обязательно. При сохранной пульпе, достаточной высоте коронковой части и щадящем препарировании зуб оставляют живым. Депульпирование проводят при значительном разрушении, воспалении пульпы и необходимости сильно изменить форму зуба.

Сколько времени занимает изготовление? Обычно две-три недели и два-три визита: препарирование со снятием оттиска и установкой временной конструкции, примерка, фиксация. При изготовлении культевой вкладки добавляется ещё один визит.

Можно ли поставить цельнолитую коронку на передний зуб? Технически можно, но нецелесообразно из-за внешнего вида. Если бюджет ограничен, а зуб виден при улыбке, разумнее рассмотреть вариант с керамической облицовкой передней поверхности.

Что делать, если коронка выпала? Сохранить её, не пытаться зафиксировать самостоятельно и записаться к врачу. Нередко конструкцию можно поставить обратно после оценки состояния опорного зуба и повторной фиксации на цемент.

Реагирует ли зуб под коронкой на горячее и холодное? Если зуб живой — да, металл хорошо проводит тепло, и перепады температуры ощущаются заметнее. Обычно чувствительность убывает за одну-две недели. На депульпированном зубе реакции нет.

Как понять, что коронку пора менять? По появлению подвижности, оголению края у десны, неприятному запаху из-под конструкции, болезненности при накусывании и по данным контрольного снимка, показывающего вторичный кариес под ней.

• Каламкаров Х. А. Избранные лекции по ортопедической стоматологии: руководство для врачей. — М.: МИА, 2003. — 64 с.
• Артель Х. М. Современные стоматологические материалы и их применение в лечебной практике. — СПб.; Куксхавен, 2018. — 139 с.
• Казачкова М. А. Исследование свойств кобальтовых и никелевых сплавов, применяемых в стоматологии // Зубной техник. — 2018. — С. 18–20.

Татьяна Вячеславовна Быкова

Лечение кариеса жевательных зубов самое повседневная практика наших терапевтов.

Наталья Николаевна Ирлянова

Чаще всего кариес возникает из-за бактерий между зубами и угрожает сразу двум зубам.

Асият Абдуловна Багирова

Красивое лечение кариеса передних зубов, это верх мастерства стоматолога.

Анна Кирилловна Листова

Безупречное восстановление передних зубов после лечения кариеса — настоящее искусство в современной стоматологии.