Перикоронит — снимем воспаление капюшона над зубом мудрости в Санкт-Петербурге

При затруднённом прорезывании десна над коронкой не расходится полностью, и над зубом остаётся складка слизистой — так называемый капюшон. Под ним образуется карман, куда попадают остатки пищи и налёт, а вычистить его щёткой невозможно. Развивается перикоронит — воспаление мягких тканей, окружающих прорезывающийся зуб.

Чаще всего встречается перикоронит зуба мудрости: восьмёрки прорезываются последними, в возрасте восемнадцати-двадцати пяти лет, когда место в челюсти уже занято. Нижние третьи моляры страдают чаще верхних, поскольку у них хуже условия для самоочищения.

Тот же механизм возможен и при прорезывании других единиц — например, вторых моляров у подростков или клыков при их неправильном положении, — но перикоронарит в этих случаях встречается значительно реже.

Термины «перикоронит» и «перикоронарит» обозначают одно и то же состояние и используются как синонимы; в клинических рекомендациях чаще встречается первый вариант.

Этиология перикоронарита связана с несколькими группами факторов.

Эволюционные изменения зубочелюстной дуги. Челюсти современного человека короче, чем у предков, а число зубов осталось прежним. Восьмёркам попросту не хватает места, и они упираются в соседний моляр или в кость.

Наследственные особенности. Размер челюсти, толщина костной ткани и характер прорезывания передаются по наследству: если у родителей восьмёрки прорезывались тяжело, вероятность перикоронита у детей выше.

Неправильное направление роста. Зуб, растущий с наклоном в сторону соседа, щеки или языка, не может прорезаться полностью, и капюшон сохраняется годами.

Плотная костная ткань и утолщённые стенки зубного мешочка. Коронке приходится преодолевать сопротивление, прорезывание растягивается, а слизистая над ней хронически травмируется.

Микробный фактор. Под капюшоном формируется среда без доступа кислорода — идеальная для анаэробной микрофлоры. Именно она вызывает воспаление и нагноение.

Механическая травма. Слизистая капюшона постоянно прикусывается зубами-антагонистами при жевании, а хроническая травма поддерживает воспалительный процесс.

Механизм развития перикоронита выглядит так: под капюшон попадают остатки пищи и налёт, микрофлора размножается, слизистая отекает, карман ещё больше замыкается, отток нарушается — и круг замыкается. Именно поэтому перикоронарит склонен к рецидивам: без устранения капюшона условия сохраняются.

Классификация перикоронита строится по нескольким признакам, и от неё зависит тактика.

По характеру течения. Острый перикоронит развивается быстро, с выраженной болью, отёком и нередко температурой. Хронический протекает волнообразно: периоды затишья чередуются с обострениями, а вне обострения сохраняются лёгкая болезненность и неприятный привкус. Обе формы имеют собственные коды в международной классификации стоматологических болезней.

По типу воспалительного процесса. Катаральный перикоронит — негнойная и наиболее благоприятная форма: отёк и покраснение есть, гноя нет, а при своевременном лечении процесс стихает за несколько дней. Гнойный сопровождается выделением гноя из-под капюшона и высоким риском распространения на окружающие ткани. Язвенный протекает с образованием изъязвлений на десне и часто переходит в хроническую форму.

По распространению. Воспаление может ограничиваться тканями, покрывающими коронку, а может уходить глубже — тогда говорят о позадимолярном, или ретромолярном, перикороните. Он протекает наиболее тяжело: очаг находится в клетчатке позади последнего моляра, отток затруднён, и риск осложнений максимален.

Определение формы на первом приёме определяет всё дальнейшее: при катаральном перикороните нередко достаточно консервативных мер, при гнойном требуется рассечение капюшона, при ретромолярном — расширенное вмешательство.

Заболевание у взрослых развивается при прорезывании восьмёрки и начинается с ощущения распирания и болезненности в дальнем отделе челюсти.

Боль усиливается при жевании и глотании, отдаёт в ухо, висок и в горло. Десна над зубом краснеет, отекает, становится болезненной при прикосновении.

При надавливании на капюшон из-под него выделяется мутное или гнойное содержимое, появляется неприятный привкус и запах изо рта.

Характерный признак — тризм: болезненный спазм жевательных мышц, из-за которого рот открывается лишь частично. Чем выраженнее тризм, тем глубже распространился процесс.

Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфоузлы, поднимается температура, появляются слабость и головная боль.

Если катаральный перикоронит не пролечить вовремя, через два-три дня он переходит в гнойную форму: боль становится постоянной и пульсирующей, отёк распространяется на щёку, глотание затрудняется.

Хронический перикоронарит протекает по-разному. Основной его признак — периодические обострения на фоне переохлаждения, стресса или снижения иммунитета, а в спокойном периоде сохраняются лишь лёгкая болезненность при надавливании и привкус во рту.

Позадимолярный перикоронит протекает тяжелее всего: боль постоянная, открывание рта резко ограничено, температура высокая, состояние нарушено значительно.

Боль при прорезывании восьмёрки — сигнал, который нельзя игнорировать, поскольку гнойный процесс в этой зоне распространяется по клетчаточным пространствам легко.

Абсцессы и флегмоны околозубных мягких тканей: разлитое гнойное воспаление переходит на шею и дно полости рта, состояние требует стационарного лечения.

Гнойные свищи на поверхности десны с постоянным отделяемым.

Периостит — переход процесса на надкостницу с характерным отёком лица.

Остеомиелит — гнойное поражение челюстной кости, требующее длительного лечения.

Разрушение коронки и корня соседней семёрки неправильно растущей восьмёркой: контактная поверхность недоступна для чистки, и там развивается кариес, который нередко обнаруживают уже на стадии, когда зуб не спасти.

Язвенный стоматит при распространении процесса на слизистую полости рта.

Формирование кисты из тканей непрорезавшегося зубного мешочка.

Перечисленные состояния развиваются не за один день, но при повторяющихся обострениях перикоронита вероятность каждого из них растёт.

На приёме стоматолог расспрашивает о характере и давности жалоб, перенесённых обострениях и проведённом лечении, затем осматривает область прорезывания.

Клинический осмотр. Оценивают состояние капюшона, наличие отделяемого, степень отёка, объём открывания рта, состояние соседнего моляра и слизистой.

Прицельная рентгенография и ортопантомограмма. Снимки показывают положение восьмёрки, направление её роста, глубину залегания, наличие места для прорезывания и состояние кости позади моляра. Именно эти данные определяют, есть ли смысл сохранять зуб.

Компьютерная томография. Трёхмерная картина нужна при глубоком залегании, близости нижнечелюстного канала и при планировании сложного удаления.

Лабораторная диагностика. Общий анализ крови отражает выраженность воспалительной реакции и помогает оценить тяжесть состояния.

Дифференциальная оценка. Исключают периодонтит соседнего зуба, обострение пародонтита, воспаление слюнной железы, ангину и артрит височно-нижнечелюстного сустава — они дают схожую боль в дальнем отделе.

После обследования врач выбирает тактику: снять острое воспаление, а затем устранить его причину.

Терапевтическое лечение. Консервативные меры снимают проявления перикоронита, но сами по себе капюшон не убирают.

Назначают промывания пространства под капюшоном антисептическими растворами — эту процедуру выполняет врач шприцем с затупленной иглой. Применяют местные повязки, мази и гели с противовоспалительным и антисептическим действием. Из препаратов используют нестероидные противовоспалительные средства, снимающие боль и отёк, и антигистаминные, уменьшающие отёчность тканей. При выраженном тризме, когда рот не открывается, предварительно выполняют блокаду анестетиком, чтобы получить доступ к области. При гнойной форме перикоронита подключают общую антибактериальную терапию.

Физиотерапия. В схему входят электрофорез лекарственных растворов при сильной боли, УВЧ и микроволновая терапия в острой фазе, облучение тканей на стадии восстановления и процедуры, ускоряющие заживление после операции.

Хирургическое лечение. Только консервативными методами перикоронарит вылечить удаётся редко: пока сохраняется капюшон, сохраняются и условия для воспаления.

Рассечение капюшона с эвакуацией гноя и промыванием выполняют в острой фазе: это даёт немедленный отток и облегчение, но является временной мерой.

Иссечение капюшона — полное удаление нависающей складки слизистой. Применяется тогда, когда зуб расположен правильно и имеет перспективы прорезаться.

Удаление восьмёрки рассматривают при неправильном положении, недостатке места, повреждении соседнего моляра, рецидивирующем течении и глубоком залегании. Решение принимают по снимку, а не по интенсивности жалоб.

Восстановительный период после вмешательства занимает от трёх дней до двух недель. Полоскать рот в первые сутки нельзя — вымывается кровяной сгусток, без которого лунка заживает дольше и болезненнее. Назначенные препараты принимают по схеме, а ванночки с антисептиком начинают со вторых суток.

Питание после операции. Первые дни исключают горячее, острое, солёное, кислое и твёрдое, пищу принимают тёплой и мягкой, жуют на противоположной стороне. После подтверждённого врачом заживления возвращаются к обычному рациону.

Полностью предотвратить затруднённое прорезывание невозможно, но снизить риск перикоронита реально.

Регулярные осмотры с семнадцати-восемнадцати лет и панорамный снимок позволяют заранее увидеть положение восьмёрок и оценить, хватит ли им места. Плановое удаление заведомо бесперспективного зуба до появления жалоб проходит легче и заживает быстрее, чем то же вмешательство на фоне острого воспаления.

Тщательная гигиена дальних отделов: щётка с маленькой головкой, ополаскиватель, ирригатор — именно эта зона чаще всего остаётся недочищенной.

Обращение к врачу при первых признаках — болезненности и припухлости десны за последним моляром, — а не после того, как перестанет открываться рот.

Если боль появилась внезапно и до приёма нужно дотерпеть, помогают полоскание концентрированным солевым раствором, противовоспалительный препарат по инструкции и прохладный компресс снаружи. Греть область категорически нельзя, и откладывать визит — тоже.

У беременных перикоронарит развивается чаще обычного: меняется гормональный фон, слизистая становится рыхлой и кровоточивой, а иммунный ответ ослаблен. Терпеть при этом нельзя — гнойный очаг рядом с клетчаточными пространствами шеи опаснее для матери и ребёнка, чем любое вмешательство.

Неотложную помощь при перикороните оказывают на любом сроке: капюшон рассекают, полость промывают, а необходимые препараты подбирают из разрешённых. Плановое удаление восьмёрки по возможности откладывают на второй триместр или на период после родов. Антибиотики назначают только при гнойной форме и лихорадке, выбирая группы с подтверждённой безопасностью.

У подростков перикоронит возникает при прорезывании вторых моляров и реже — при затруднённом прорезывании клыков. Течение обычно более благоприятное, поскольку кость податливее, но капюшон точно так же требует наблюдения.

Отдельная ситуация — дистопия, то есть неправильное положение зуба. При выраженной дистопии восьмёрка не прорежется никогда, и иссечение капюшона лишь отсрочит проблему: единственное решение — удаление.

Ещё одна ситуация — перикоронит на фоне ортодонтического лечения. Брекеты затрудняют гигиену дальних отделов, а планируемое перемещение зубов нередко требует освобождения места, поэтому вопрос о восьмёрках ортодонт решает до начала работы.

Стоимость зависит от выбранного сценария, и разброс здесь значителен.

Консультация со снимком — обязательный первый шаг: без оценки положения зуба тактику выбрать нельзя.

Промывание пространства под капюшоном антисептиком и наложение лечебной повязки — самая доступная процедура, но она снимает симптомы, а не причину. Если проводить только её, обострения повторяются.

Рассечение капюшона в острой фазе выполняется под местной анестезией и занимает несколько минут.

Иссечение капюшона — небольшая операция, после которой требуется контрольный осмотр. Её стоимость сопоставима с несложным удалением.

Удаление восьмёрки различается по сложности: простое, когда зуб прорезался и корни благоприятные, и сложное — с разделением корней и созданием доступа в кости, когда зуб залегает глубоко или расположен горизонтально.

Практический вывод: пациент, который решает вопрос планово по снимку, в итоге тратит меньше, чем тот, кто несколько раз обращается с острым перикоронитом и всё равно приходит к удалению.

Боль в дальнем отделе челюсти возникает по разным причинам, и разграничить их важно, поскольку лечение отличается.

При периодонтите соседней семёрки боль чётко локализована в конкретном зубе, резко усиливается при накусывании и не сопровождается отёком капюшона.

При ангине болит горло с обеих сторон, глотать тяжело, температура высокая, но десна за моляром не изменена.

При воспалении слюнной железы отёк располагается ниже и кпереди, усиливается во время еды, а из протока выделяется мутная слюна.

При артрите височно-нижнечелюстного сустава открывание рта ограничено, как и при перикороните, но болезненность локализуется в области сустава, перед ухом, а десна спокойна.

При невралгии приступы молниеносные, провоцируются прикосновением к определённой точке лица, и местно никаких изменений нет.

Серозный перикоронит на ранней стадии легко принять за обычное раздражение десны, вызванное прикусыванием, поэтому отличить их помогает динамика: раздражение проходит за сутки-двое, а воспаление под капюшоном нарастает.

Именно поэтому диагноз ставят не по одним жалобам: сочетание осмотра и снимка даёт достоверную картину, а сильные боли и тризм указывают на то, что процесс уже зашёл далеко.

Проходит ли перикоронит сам по себе? Нет. Симптомы способны временно стихнуть, но капюшон остаётся, а вместе с ним и условия для воспаления. Лечение необходимо начинать сразу, не дожидаясь гнойной формы.

Чем полоскать рот при перикороните для облегчения? Подойдут концентрированный солевой раствор, снимающий отёк, растительные настои ромашки и шалфея и аптечные антисептики. Это способ дотерпеть до приёма, а не лечение: под капюшон раствор проникает плохо, и промывание там проводит врач.

Через сколько обычно проходит перикоронит? Зависит от формы. При негнойном течении и своевременном лечении состояние нормализуется за три-пять дней. После иссечения капюшона заживление занимает одну-две недели, после сложного удаления — до двух недель.

Можно ли снять воспаление в домашних условиях? Полностью — нет. Дома можно уменьшить боль и отёк, но убрать содержимое из-под капюшона и устранить причину без врача невозможно. Греть область нельзя ни в коем случае.

Почему при перикороните больно глотать? Отёк распространяется на прилежащие ткани глотки и на мышцы, участвующие в глотании. Это признак того, что процесс вышел за пределы капюшона, и повод обратиться в тот же день.

Назначают ли антибиотики при перикороните? При катаральной форме обычно нет. Их применяют при гнойном процессе, лихорадке, выраженном отёке и распространении воспаления — как дополнение к вмешательству, а не вместо него.

Обязательно ли удалять зуб мудрости? Не всегда. Если восьмёрка стоит правильно, имеет место для прорезывания и антагониста, достаточно иссечь капюшон. При дистопии, недостатке места и повреждении соседнего моляра зуб удаляют.

Больно ли удалять зуб мудрости? Само вмешательство проходит под местной анестезией и безболезненно. В первые дни после операции возможны отёк и умеренная болезненность, которые снимаются назначенными препаратами.

• Андреищев А. Р., Федосенко Т. Д. Осложнения прорезывания зубов // Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области / под ред. А. К. Иорданишвили. — СПб.: СпецЛит, 2007. — С. 115.
• Малыгин Ю. М. Причины затруднённого прорезывания третьих моляров и некоторые осложнения. — М., 2001. — С. 203.
• Царёв В. Н., Ушаков Р. В. Местное антимикробное лечение в стоматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 136 с.