Скрытый кариес — находим то, что не видно глазом, в Санкт-Петербурге

Скрытый кариес — повреждение зуба, при котором разрушение твёрдых тканей происходит в зоне, недоступной осмотру: под слоем внешне сохранной эмали, между зубами, в глубине фиссуры или под ранее поставленной реставрацией.

Главная его особенность — длительное отсутствие боли. Человек уверен, что всё в порядке, поскольку коронка выглядит целой, зуб не реагирует на холодное и сладкое, а жевание не доставляет неудобств. Тем временем полость внутри растёт.

Вторая особенность — несоответствие внешнего и реального объёма поражения. Микрофлора проникает через микроскопический дефект, а разрушение идёт вширь по дентину, который минерализован слабее эмали. В результате входное отверстие остаётся крошечным, а полость под ним — обширной. Именно поэтому объём лечения почти всегда оказывается больше, чем ожидает пациент.

Третья — скрытый кариес обнаруживается на стадии, когда простой реставрацией дело уже не ограничивается. По статистике обращений значительная часть случаев выявляется тогда, когда процесс подошёл вплотную к пульпе.

Сначала в узком, плохо очищаемом участке скапливаются бактерии и формируется биоплёнка. Продукты их жизнедеятельности повышают кислотность в зоне контакта, и эмаль начинает терять минералы. На этой стадии изменения обратимы, но увидеть их без специальных методов невозможно.

Затем прочность эмали снижается, и процесс проникает глубже — в дентин. Здесь разрушение ускоряется: дентинные канальцы проводят микрофлору вглубь, а сама ткань мягче. Формируется полость, расширяющаяся изнутри.

На следующем этапе разрушение достигает околопульпарного слоя. Появляется первая реакция на температурные раздражители — кратковременная и потому обычно игнорируемая.

Наконец, при вовлечении пульпы развивается воспаление с приступообразной болью, а при дальнейшем распространении процесс выходит за верхушку корня.

Такие очаги формируются там, где невозможно тщательно очистить поверхность и где её не видно при обычном осмотре.

Контактные поверхности между зубами и зона у десны. Здесь задерживаются остатки пищи, а щётка физически не достаёт. Апроксимальный скрытый кариес — самая частая его локализация.

Под пломбами и коронками. Со временем материал теряет герметичность, между ним и тканями образуется микрозазор, и развивается вторичный процесс. Снаружи зуб выглядит пролеченным.

Жевательные фиссуры и боковые поверхности моляров. Узкие глубокие бороздки невозможно очистить щетинкой, а вход в них бывает уже диаметра щетинки. Разрушение идёт под сохранной эмалью дна фиссуры.

Зона под ортодонтическими конструкциями и брекетами, где гигиена объективно затруднена.

Участки под мостовидными протезами, особенно в области опорных зубов.

Для точного определения очага стоматологи применяют рентгенографию и оптические методы: глазом такие поражения не выявляются.

Важно: скрытые очаги образуются там, где нарушено естественное самоочищение поверхности. Поэтому зная свои проблемные зоны, легче выстроить домашний уход.

На первых стадиях зуб выглядит здоровым: поверхность гладкая, цвет не изменён, жалоб нет.

Со временем блеск пропадает, поверхность становится шероховатой в отдельной точке, появляется тусклое пятно или едва заметная сероватая тень, просвечивающая изнутри эмали. Именно эта тень — характерный признак: эмаль над разрушенным дентином теряет прозрачность.

Если процесс развивается под старой реставрацией, внешний вид может не меняться вовсе. Настораживать должно потемнение по краю пломбы, появление тонкой тёмной линии на границе с тканью зуба, скол края материала.

Ещё один косвенный признак — застревание пищи в одном и том же месте. Он указывает на нарушение контактного пункта, что почти всегда связано с разрушением контактной поверхности.

Причин несколько, и обычно они действуют вместе.

Недостаточный уход за полостью рта. Остатки пищи между зубами и мягкий налёт в фиссурах остаются на месте, а кислотное воздействие становится постоянным. Чистка без нити или ирригатора не очищает именно те зоны, где формируется скрытый кариес.

Анатомические особенности. Глубокие узкие фиссуры, плотные контакты между зубами, скученность, при которой поверхности прилегают вплотную.

Нарушения при пломбировании. Микротрещины между материалом и тканью, усадка композита, нарушение изоляции от влаги во время работы, неполное удаление размягчённых тканей при первичном лечении.

Общее состояние организма. Гормональные колебания, низкая минерализация эмали, сухость во рту, эндокринные заболевания, приём препаратов, снижающих выработку слюны.

Характер питания. Частые сладкие перекусы, липкие продукты, задерживающиеся в промежутках, обилие кислых напитков.

Если знать основные причины, можно вовремя изменить привычки: большинство из них управляемы.

На ранней стадии заболевание может не вызывать ярких симптомов, но некоторые признаки всё же появляются.

Кратковременная чувствительность к холодному, горячему и сладкому в определённой точке.

Ощущение, что пища регулярно застревает между одними и теми же зубами.

Лёгкий дискомфорт при накусывании на конкретный участок.

Изменение вкуса или появление неприятного запаха, исходящего из одного места.

Поначалу эти ощущения кратковременны и быстро проходят, поэтому им не придают значения. Если же реакция становится регулярной или боль появляется сама по себе, обращаться нужно немедленно: это уже признак вовлечения глубоких слоёв.

Внешний осмотр не всегда выявляет скрытое разрушение: поверхность может оставаться гладкой и блестящей.

Согласно клиническим рекомендациям, рентгенография остаётся основным методом выявления таких поражений, а профилактические снимки входят в стандарт наблюдения.

Рентген. Затемнение под эмалью или у края пломбы указывает на разрушение тканей. Особенно информативны интерпроксимальные снимки, на которых контактные поверхности соседних зубов видны без наложения.

Компьютерная томография. Создаёт трёхмерное изображение и применяется при сложных случаях, подозрении на трещину корня и при оценке зубов под протяжёнными конструкциями.

Оптические методы. Трансиллюминация — просвечивание зуба ярким холодным светом, при котором участок разрушения выглядит тёмной тенью. Лазерная флуоресценция оценивает состояние тканей по отражённому сигналу и особенно хороша для фиссур.

Осмотр с увеличением. Бинокуляры или микроскоп позволяют увидеть микродефекты и границы поражения, незаметные невооружённым глазом.

Зондирование и проверка контактов флоссом. Нить, разволокняющаяся или застревающая в одном и том же промежутке, указывает на дефект контактной поверхности.

Окрашивание кариес-детектором применяется уже во время лечения для точного определения границ поражённых тканей.

Регулярные профилактические осмотры и контрольные снимки позволяют обнаружить скрытый кариес на стадии, когда лечение ограничивается минимальным вмешательством.

Выбор тактики зависит от глубины повреждения. Цель лечения — убрать поражённые ткани, сохранив максимум здоровых.

На ранней стадии. Если поражение ограничено эмалью, применяется реминерализующая терапия: курс аппликаций составами с кальцием, фосфатами и фтором, глубокое фторирование. Отдельный вариант — метод инфильтрации, при котором текучая полимерная смола заполняет поры поражённой ткани и останавливает процесс без бормашины. Процедура проходит без анестезии и занимает одно посещение. Ранняя диагностика позволяет сохранить естественные ткани в полном объёме.

При глубоком поражении. Когда разрушение затрагивает дентин, реминерализация уже неэффективна. После обезболивания поражённую зону аккуратно вскрывают, удаляют размягчённые ткани под контролем кариес-детектора, обрабатывают полость антисептиком и высушивают. Затем наносят адгезивную систему и заполняют полость композитом послойно, воспроизводя анатомию и восстанавливая контактный пункт — при апроксимальной локализации это принципиально важно, иначе пища будет застревать снова. Завершают работу шлифовкой и полировкой. Такое лечение сохраняет зуб живым.

При работе под старой реставрацией её снимают полностью: оценить состояние тканей под материалом иначе невозможно.

При осложнениях. Если процесс достиг пульпы, развивается воспаление, и требуется эндодонтическое лечение. Стоматолог удаляет поражённые ткани, раскрывает полость зуба, обрабатывает каналы инструментами и антисептическими растворами, контролирует длину апекслокатором и пломбирует их гуттаперчей. При распространении инфекции за пределы корня лечение растягивается на несколько визитов с лечебной пастой в каналах и контрольными снимками. После депульпирования при значительном разрушении коронковую часть закрывают вкладкой или коронкой.

Предупредить развитие заболевания проще, чем устранять последствия.

Чистить зубы дважды в день не менее двух минут пастой с фтором, уделяя внимание жевательным поверхностям и линии десны.

Использовать флосс или ирригатор ежедневно: именно межзубные промежутки дают большинство случаев скрытого кариеса.

Сократить употребление сладкого и липких продуктов, а главное — уменьшить частоту перекусов.

Посещать стоматолога не реже раза в полгода и делать прицельные или интерпроксимальные снимки раз в год.

Проходить профессиональную гигиену дважды в год.

Рассмотреть герметизацию фиссур — у детей и подростков сразу после прорезывания постоянных моляров, у взрослых при глубоких бороздках.

Своевременно заменять изношенные реставрации: под старой пломбой вторичный процесс развивается скрытно и годами.

Скрытые поражения развиваются медленно и часто остаются незамеченными до момента, когда лечение становится сложным и дорогим.

Три практических вывода. Первый: отсутствие боли не равно отсутствию проблемы — при этой форме зуб молчит до самого вовлечения пульпы. Второй: снаружи поражение всегда выглядит меньше, чем оно есть, поэтому объём лечения, названный врачом после снимка, обычно и оказывается реальным. Третий: единственный надёжный способ обнаружить процесс вовремя — плановый осмотр со снимком раз в год, а не ожидание симптомов.

Отдельный разговор — поражения под ортопедическими и ортодонтическими конструкциями. Здесь скрытый кариес развивается особенно незаметно, а обнаруживается позже всего.

Под коронкой. Опорный зуб под ней продолжает жить, и если краевое прилегание нарушилось, микрофлора получает доступ к тканям у границы конструкции. Настораживают потемнение десневого края вокруг коронки, появление неприятного запаха из-под неё, подвижность самой конструкции, чувствительность при накусывании. Подтвердить процесс помогает прицельный снимок, а при подозрении коронку снимают: оценить состояние тканей под ней иначе невозможно. Если зуб депульпирован, боли не будет вовсе — и разрушение доходит до уровня кости.

Под виниром. Накладка закрывает переднюю поверхность, но граница с тканью зуба остаётся уязвимой. Нарушение герметичности по краю, скол винира, изменение цвета по линии соединения — поводы для осмотра. Углубление процесса под накладкой требует её замены.

Под мостовидным протезом. Опорные зубы несут двойную нагрузку, а промывное пространство под промежуточной частью труднодоступно для очистки. Здесь помогает суперфлосс и ирригатор, а контрольные снимки опорных зубов делают раз в год.

Под брекетами. Вокруг замочков скапливается налёт, и разрушение начинается с наружной поверхности эмали. Первый признак — белые меловидные пятна по контуру замочка после снятия системы. На этой стадии процесс ещё обратим и лечится реминерализацией или инфильтрацией.

Общее правило для всех конструкций: раз в год нужен контрольный снимок, независимо от самочувствия. Это единственный способ избежать ситуации, когда под внешне благополучной коронкой обнаруживается разрушение до корня.

У детей процесс развивается быстрее: эмаль молочных зубов тоньше и минерализована слабее, а дентин мягче. Путь от первых изменений до вовлечения пульпы ребёнок проходит за месяцы.

Типичная локализация — контактные поверхности между молярами, плотно прилегающими друг к другу, и глубокие фиссуры только что прорезавшихся постоянных шестых зубов. В обоих случаях внешний осмотр ничего не показывает.

Осложняет ситуацию то, что ребёнок редко описывает ощущения: он просто перестаёт жевать на одной стороне или отказывается от холодного. Родителям стоит обращать внимание на застревание пищи в одном месте и на отказ от определённых продуктов.

Самая эффективная профилактическая мера — герметизация фиссур сразу после прорезывания постоянных моляров: бороздки закрывают текучим материалом, и наружная поверхность становится гладкой и очищаемой. Вторая мера — приучить ребёнка к зубной нити с момента появления плотных контактов между молочными зубами.

Осмотр при склонности к быстрому разрушению проводят каждые три-четыре месяца, а снимки — по назначению врача.

Стоимость напрямую зависит от стадии, на которой обнаружен процесс, и разница здесь особенно наглядна.

Диагностика: осмотр, прицельный или интерпроксимальный снимок, при необходимости трансиллюминация. Это базовый и самый недорогой этап, который и определяет всё остальное.

Реминерализующая терапия и глубокое фторирование на стадии пятна — курс аппликаций, самое доступное лечение.

Инфильтрация по технологии проникающей смолы обходится дороже реминерализации, но сохраняет ткани полностью и выполняется за одно посещение.

Пломбирование при поражении дентина — основная позиция. При апроксимальной локализации работа сложнее обычной: требуется восстановление контактного пункта с применением матричных систем, поэтому и стоит она дороже, чем реставрация жевательной поверхности.

Лечение под снятой коронкой добавляет стоимость снятия конструкции и последующего изготовления новой — старую после снятия обычно уже не переустанавливают.

Эндодонтическое лечение при вовлечении пульпы с последующим восстановлением коронковой части — самая крупная статья, кратно превышающая обычную реставрацию.

Практический вывод: снимок раз в год стоит несопоставимо меньше, чем лечение каналов, к которому приводит запущенный скрытый кариес.

Можно ли спутать скрытое поражение с повышенной чувствительностью? Да. При гиперестезии боль связана с истончением эмали и оголением шеек, возникает сразу от холодного и кислого и затрагивает целую группу зубов. При скрытом кариесе реакция локальна — в одной точке — и постепенно становится продолжительнее.

Возникает ли кариес под винирами или коронками? Да, если нарушена герметичность по краю или под конструкцией остались изменённые ткани. Внешне такой зуб выглядит благополучно, поэтому контрольные снимки раз в год обязательны.

Влияет ли питание на состояние зубов? Влияет напрямую. Дефицит кальция, фосфора и фтора делает эмаль уязвимой, а избыток сахаров и частые перекусы поддерживают кислотную среду. Значение имеет не объём сладкого, а число кислотных атак за день.

Можно ли обнаружить скрытый кариес дома? Нет. Дома возможно заметить лишь косвенные признаки: потемнение, тусклое пятно, застревание пищи, разволокнение нити в одном промежутке. Подтверждает диагноз только обследование со снимком.

Опасно ли скрытое поражение для организма в целом? Да. При длительном воспалении микрофлора попадает в кровоток, а хронический очаг в челюсти создаёт постоянную нагрузку на иммунную систему и связан с обострениями заболеваний почек, суставов и сердца.

Может ли зуб совсем не болеть при значительном разрушении? Может, и это типичная картина. Большинство случаев обнаруживается именно на плановом осмотре или на снимке, сделанном по другому поводу.

Как часто нужно делать снимки? Как правило, раз в год. При склонности к быстрому разрушению, наличии множества реставраций, коронок и мостов — чаще, по назначению врача.

Обязательно ли снимать старую коронку при подозрении? В большинстве случаев да: оценить состояние тканей под ней и полноценно обработать полость иначе нельзя. Иногда снимок позволяет отложить решение, но при подтверждённом разрушении конструкцию снимают.

Что делать, если нить рвётся в одном и том же месте? Записаться на осмотр. Разволокнение или застревание нити в конкретном промежутке — классический признак дефекта контактной поверхности, который глазом не виден.

• Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Медицинская книга, 2001. — 304 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Fejerskov O., Kidd E. A. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. — Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003.
• Pitts N. B., Ekstrand K. R. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) and its International Caries Classification and Management System (ICCMS) // Community Dentistry and Oral Epidemiology. — 2013. — Vol. 41, № 1. — P. e41–e52.