Периапикальный абсцесс — срочно снимем гнойное воспаление у корня в Санкт-Петербурге

Периапикальный абсцесс зуба — гнойное воспаление в тканях, окружающих верхушку корня. Скопление гноя формируется в ограниченной полости и находится под давлением, отсюда и характер ощущений.

Развитие начинается тогда, когда микрофлора из корневого канала выходит через верхушечное отверстие в окружающую кость. Организм пытается отграничить очаг, но замкнутое пространство не даёт содержимому выйти наружу, и давление нарастает.

От «обычного» гнойника в мягких тканях периапикальный абсцесс отличается происхождением: его источник — сам зуб, точнее инфицированная система корневых каналов. Пока канал не обработан, очаг воспроизводится снова и снова.

От гранулемы и кисты его отличает острота процесса. Гранулема и киста растут медленно, годами, и нередко обнаруживаются случайно на снимке. Периапикальный абсцесс заявляет о себе за сутки-двое.

Периодонтит и пульпит тоже затрагивают ткани у корня, но на разных этапах: при пульпите воспаление ограничено полостью зуба, при периодонтите вышло за верхушку без нагноения, а при абсцессе уже сформировалось гнойное содержимое.

Отдельно различают источник. Периапикальный абсцесс развивается от зуба — как следствие невылеченного кариеса, пульпита или неудачного лечения каналов. Пародонтальный формируется от десны, из глубокого кармана, и зуб при этом бывает совершенно здоров. Тактика в этих случаях разная, и разграничить их — задача первого приёма.

Чтобы выбрать тактику, врач уточняет два признака.

По наличию свищевого хода. Периапикальный абсцесс без свища — гной заперт в замкнутой полости, давление высокое, боль интенсивная, отёк нарастает быстро. В Международной классификации болезней это отдельная рубрика. Периапикальный абсцесс со свищем — содержимое нашло выход через канал в слизистой, давление частично сброшено, боль умеренная, но процесс продолжается: свищ лишь сбрасывает избыток, не устраняя источник.

По течению. Острая форма развивается за один-два дня: пульсирующая боль, отёк, температура, невозможность жевать. Хроническая протекает стёрто — периодическое появление и закрытие свища, лёгкая болезненность при накусывании, неприятный привкус; пациент привыкает и годами откладывает визит, а кость вокруг корня всё это время разрушается.

Определив тип и течение, врач решает, нужен ли разрез для оттока и сколько визитов потребуется.

Инфекция не появляется ниоткуда — почти всегда у неё есть конкретный путь.

Глубокий кариес. Разрушение доходит до пульпы, микрофлора вызывает её гибель, затем спускается по каналу и выходит за верхушку. Самый частый сценарий.

Травма зуба. Трещины, сколы и переломы нарушают герметичность, открывая бактериям доступ внутрь. Иногда пульпа гибнет после удара без видимых повреждений, и процесс запускается спустя месяцы.

Неудачное эндодонтическое лечение. Недопломбированный или пропущенный канал, оставленный отломок инструмента, негерметичная реставрация над каналами — всё это оставляет микрофлоре резервуар.

Глубокие пародонтальные карманы. При хроническом воспалении десны инфекция доходит до верхушки ретроградно, через боковые ответвления канала.

Ослабленный иммунитет. Сахарный диабет, приём иммуносупрессоров, химиотерапия, тяжёлые сопутствующие заболевания ускоряют развитие гнойного процесса и утяжеляют его течение.

Несоблюдение гигиены. Налёт и камень — постоянный резервуар бактерий, повышающий общий риск.

Осложнения после удаления соседнего зуба. Оставшийся фрагмент корня или инфицирование лунки способны втянуть в процесс соседнюю единицу.

Большинство перечисленных факторов управляемы: регулярные осмотры и своевременное лечение прерывают цепочку на раннем этапе.

Клиническая картина складывается достаточно характерно.

Пульсирующая боль — ведущий признак. Зуб реагирует на жевание и лёгкое прикосновение, ощущения усиливаются в горизонтальном положении и ночью.

Отёк десны: слизистая красная, припухшая, болезненная при надавливании; отёк распространяется на щёку или губу.

Гнойное образование — бугорок на десне, из которого при нажатии выделяется мутное содержимое.

Чувствительность к температуре: горячее усиливает боль, холодное иногда приносит кратковременное облегчение.

Неприятный запах и привкус во рту из-за выделяющегося гноя.

Резкая болезненность при постукивании по коронке — один из ключевых диагностических признаков.

Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.

Субфебрильная температура, слабость, разбитость — организм реагирует на гнойный очаг системно.

Ощущение «выдвинутого» зуба: из-за давления содержимого коронка кажется выше остальных и первой смыкается при закрывании рта.

Затруднённое жевание: пациент инстинктивно исключает сторону из работы.

Симптоматика нарастает быстро, и это отличает периапикальный абсцесс от вялотекущих процессов. Тревожные признаки, требующие обращения в тот же день, — отёк, распространяющийся на глазницу или шею, затруднённое открывание рта, боль при глотании, температура выше тридцати восьми.

Определить источник — первый шаг к успешному лечению, поскольку боль нередко воспринимается разлито.

Клинический осмотр. Оценивают цвет и состояние десны, наличие свищевого хода, подвижность зуба, реакцию на перкуссию, глубину карманов, состояние реставраций.

Прицельная рентгенография. Снимок показывает очаг разрежения кости у верхушки корня, качество пломбирования каналов, скрытые поражения.

Ортопантомограмма. Панорамный снимок обеих челюстей полезен при множественных очагах и при планировании дальнейшего лечения.

Конусно-лучевая компьютерная томография. Трёхмерная картина нужна при сложной анатомии, подозрении на трещину корня, близости гайморовой пазухи или нижнечелюстного канала.

Трассировка свища. В свищевой ход вводят гуттаперчевый штифт и делают снимок: он показывает, от какого именно зуба идёт ход. Метод простой и очень информативный, поскольку выход гноя часто располагается в стороне от причинной единицы.

Тесты чувствительности. Отсутствие реакции на холод и на ток подтверждает гибель пульпы.

Лабораторные анализы назначают при выраженной общей реакции: температуре, слабости, значительном отёке.

Совокупность методов даёт чёткое представление о границах очага и позволяет спланировать объём вмешательства до его начала.

Цель лечения тройная: убрать гной, обезвредить микрофлору в каналах и восстановить функцию зуба.

Консервативное эндодонтическое лечение. Метод сохраняет собственный зуб, если корень пригоден к восстановлению.

Сначала создают доступ: удаляют старую пломбу или разрушенные ткани, вскрывают полость зуба. Затем выполняют дренирование — через канал выводят содержимое, снимая давление; облегчение наступает уже на этом этапе. Далее идёт механическая очистка: инструментами удаляют инфицированный дентин со стенок, расширяют канал, контролируя длину апекслокатором. Промывание растворами гипохлорита натрия и хлоргексидина уничтожает микрофлору в боковых ответвлениях, куда инструмент не доходит. В подготовленные каналы закладывают медикаментозную повязку на основе гидроксида кальция, подавляющую остаточную инфекцию, и закрывают зуб временной пломбой. Через одну-две недели оценивают состояние и снимок. Если жалоб нет, каналы заполняют гуттаперчей с силером и герметично восстанавливают коронковую часть.

Антибиотики при этом не заменяют механическую обработку: без создания оттока они лишь приглушают симптомы, а очаг сохраняется. Назначают их при выраженном отёке, температуре и распространении процесса — как дополнение, а не как альтернативу.

Хирургическое вмешательство. Требуется, когда консервативный путь невозможен или не дал результата.

Разрез по переходной складке выполняют при скоплении содержимого под надкостницей: он обеспечивает немедленный отток и резко облегчает состояние. Резекция верхушки корня — через небольшой доступ отсекают верхушку вместе с очагом, а канал герметизируют со стороны среза; применяется при кистах и при непроходимых каналах. Иссечение свищевого хода проводят, если он не закрывается после устранения причины. Удаление зуба остаётся запасным вариантом при глубокой трещине корня, значительном разрушении или распространённой убыли кости.

Уход после вмешательства. Первые три-пять дней полощут рот антисептическим раствором, принимают назначенные препараты по схеме, избегают горячей пищи в первые сутки и не жуют твёрдое на больной стороне до контрольного визита.

Через три-шесть месяцев делают контрольный снимок: врач оценивает, восстанавливается ли костная ткань вокруг верхушки. Полное восстановление занимает от полугода до двух лет.

Отсрочка лечения повышает риск тяжёлых последствий.

Флегмона челюстно-лицевой области — разлитое гнойное воспаление клетчатки, распространяющееся на шею и средостение; состояние требует стационарного лечения.

Остеомиелит — инфекция костной ткани челюсти с её разрушением и секвестрацией.

Одонтогенный синусит: при верхних молярах содержимое проникает в гайморову пазуху.

Тромбоз вен лица — распространение микрофлоры по венозному руслу; редкое, но опасное для жизни осложнение.

Сепсис при значительном ослаблении иммунитета.

Потеря зуба и последующее смещение соседних единиц с нарушением прикуса.

Своевременная обработка каналов и наблюдение врача сводят вероятность перечисленного к минимуму.

Лучший способ избежать гнойного очага — не доводить дело до гибели пульпы.

Чистка зубов дважды в день щёткой средней жёсткости и пастой с фтором, не менее двух минут.

Обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором — там скапливается основная часть налёта.

Профессиональная гигиена и осмотр дважды в год, прицельные снимки раз в год.

Лечение кариеса сразу после обнаружения, не дожидаясь боли.

Защита от травм: капа при контактных видах спорта, отказ от привычки разгрызать твёрдое.

Контроль уровня сахара при диабете и лечение сопутствующих заболеваний, снижающих сопротивляемость.

Контрольные снимки после лечения каналов раз в год: скрытый очаг у верхушки развивается без боли и обнаруживается только рентгенологически.

Периапикальный абсцесс относится к состояниям, при которых помощь нужна в ближайшие часы, но до визита состояние можно облегчить.

Помогают противовоспалительные препараты по инструкции, полоскание тёплым солевым раствором, прохладный компресс снаружи и сон с приподнятым изголовьем — так отток от области головы лучше, и давление на мягкие ткани снижается.

Категорически нельзя греть щёку: тепло расширяет сосуды, усиливает приток крови и провоцирует распространение гнойного процесса на соседние области. Нельзя вскрывать бугорок на десне самостоятельно — стерильность при этом не обеспечивается, микробы попадают глубже, а искусственный дренаж быстро закрывается. Нельзя прикладывать таблетки к десне: это приводит к химическому ожогу слизистой. Нельзя начинать антибиотики без назначения: они смазывают картину, формируют устойчивость микрофлоры и не устраняют очаг, пока канал не обработан.

Отдельно о ситуации, когда боль внезапно стихла, а из десны появилось отделяемое: это не выздоровление, а прорыв содержимого наружу. Периапикальный абсцесс в такой момент становится хроническим, свищ плотно фиксирует равновесие между организмом и инфекцией, а разрушение кости продолжается годами — без боли и без жалоб.

Объём работы определяется анатомией и состоянием зуба, поэтому сроки разнятся.

При типичном течении требуется два визита: на первом выполняют дренаж и очистку каналов, на втором, через одну-две недели, — пломбирование. Процедура каждого приёма занимает от получаса до часа.

При крупном очаге у верхушки медикаментозную повязку меняют несколько раз, и лечение растягивается на два-три месяца. При повторном лечении ранее пломбированных каналов добавляется этап распломбировки, а подход к сложной анатомии требует увеличительной оптики.

Прогноз зависит от нескольких факторов: проходимости каналов, сохранности стенок коронковой части, размера очага, состояния десен и общего здоровья. При своевременном обращении собственный зуб удаётся сохранить в подавляющем большинстве случаев.

Важный этап, который пациенты нередко пропускают, — восстановление коронковой части. После лечения каналов зуб лишается питания изнутри, становится хрупким и раскалывается под жевательной нагрузкой. Поэтому при значительном разрушении его закрывают вкладкой или коронкой, а при утрате единицы рассматривают имплантацию, чтобы соседние зубы не сместились.

Контрольные снимки через три, шесть и двенадцать месяцев показывают, восстанавливается ли костная ткань. Если очаг не уменьшается, врач меняет тактику — переходит к хирургическим методам.

Можно ли справиться одними полосканиями? Нет, они лишь облегчают симптомы.

Всегда ли зуб приходится удалять? Нет, часто удаётся сохранить.

Опасен ли абсцесс для здоровья в целом? Да, без лечения инфекция способна распространиться дальше.

Чем абсцесс от зуба отличается от абсцесса от десны? Первый формируется у корня зуба, второй — в кармане десны, зачастую при здоровом зубе.

Что значит периапикальный абсцесс без полости? Так называют гнойник у верхушки корня, который ещё не прорвался наружу и не образовал свищевой ход. Содержимое заперто, давление высокое, поэтому боль интенсивнее, чем при форме со свищом.

Можно ли лечить периапикальный абсцесс дома? Нет. Домашние полоскания и обезболивающие временно уменьшают симптомы, но источник находится внутри канала, и убрать его можно только инструментально.

Помогут ли антибиотики без визита к врачу? Самолечение смазывает клиническую картину и формирует устойчивость микрофлоры. Без дренажа препараты не достигают очага в нужной концентрации, и процесс продолжается скрытно.

Опасно ли вскрывать «шишку» на десне самостоятельно? Да. Стерильность не обеспечивается, содержимое может распространиться в мягкие ткани, а отверстие затягивается за считаные часы. Разрез выполняет врач под анестезией, и занимает он несколько минут.

Нужно ли удалять зуб при абсцессе? Не обязательно. Если корень цел и каналы проходимы, зуб сохраняют. Удаление рассматривают при глубокой трещине корня, значительном разрушении коронковой части или обширной убыли кости.

Сколько длится лечение? Чаще всего требуется два визита по тридцать-шестьдесят минут: первый — дренаж и очистка, второй — пломбирование каналов. При крупном очаге срок увеличивается.

Как понять, что свищ закрылся? Десна становится розовой и гладкой, отверстие исчезает, отделяемое прекращается, привкус уходит. Окончательно подтверждает результат контрольный снимок.

Можно ли работать сразу после дренажа? В день процедуры возможны лёгкий отёк и чувство давления, но общее состояние обычно позволяет вернуться к делам. Физические нагрузки и горячую пищу в первые сутки лучше исключить.

• Кисельникова Л. П. Терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2022. — С. 183–256.
• Рябов М. Н. Эндодонтия: руководство для врачей. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2021. — С. 97–182.
• Tronstad L. Clinical Endodontics. — 4th ed. — Thieme, 2019. — P. 45–129.
• Siqueira J. F. Endodontic Infections. — Springer, 2018. — P. 55–148.
• European Society of Endodontology. Quality Guidelines. — 2021.