Кариес эмали — лечим на ранней стадии, пока не задет дентин, в Санкт-Петербурге

Зуб состоит из коронки и корня. Коронковая часть покрыта эмалью — самой твёрдой тканью организма, под ней располагается дентин, а внутри находится полость с пульпой.

Одним из показателей прочности эмалевого слоя является степень его минерализации: чем выше содержание минеральных веществ, тем устойчивее ткань к кислотам. Эмаль лишена нервных окончаний и клеток, поэтому самостоятельно восстанавливаться, как другие ткани, она не может — минералы поступают в неё извне, из слюны.

Кариес — инфекционный процесс, разрушающий твёрдые ткани зуба под действием кислот, вырабатываемых микрофлорой налёта. Кариес эмали — самая ранняя его форма, при которой поражение не выходит за пределы эмалевого слоя и не достигает дентина.

Если такое поражение не пролечить, процесс переходит на дентин, развивается средний, затем глубокий кариес, а далее пульпит и периодонтит. Именно поэтому раннее выявление имеет принципиальное значение: на этой стадии лечение занимает минимум времени и нередко обходится без препарирования.

Основная причина — микрофлора зубного налёта, перерабатывающая углеводы с образованием кислот. Но для развития процесса нужны предрасполагающие факторы.

Недостаточная гигиена полости рта: если налёт не удалять ежедневно, он минерализуется, и кислотное воздействие становится постоянным.

Употребление большого количества легкоусвояемых углеводов. Решающее значение имеет не объём, а частота: каждый эпизод запускает кислотную атаку на двадцать-тридцать минут.

Нарушение функции слюнных желёз. Слюна очищает поверхности, нейтрализует кислоты и поставляет минералы обратно в ткань. При её недостатке защита резко падает.

Регулярное разгрызание твёрдой пищи — семечек, орехов, льда, а также привычка открывать упаковки зубами: всё это создаёт микротрещины, в которых закрепляется налёт.

Врождённое или наследственное изменение анатомии зубов: глубокие узкие фиссуры, скученность, неполноценная минерализация с момента прорезывания.

Курение: меняет состав микрофлоры, снижает слюноотделение и способствует образованию плотных отложений.

Инфекции и хронические заболевания, снижающие общую сопротивляемость организма и меняющие состав слюны.

При наличии предрасполагающих факторов на поверхности закрепляется налёт, микрофлора в нём перерабатывает углеводы, и кислоты начинают вымывать минералы из поверхностного слоя.

Одновременно с потерей минеральных веществ — прежде всего кальция и фосфора — идёт обратный процесс: слюна возвращает их в ткань. Пока равновесие сохраняется, разрушения не происходит. Кариес эмали начинается там, где деминерализация устойчиво преобладает.

Сначала образуется участок с изменённой структурой: кристаллическая решётка ещё цела, но поры между призмами расширены. Внешне это выглядит как меловидное пятно, теряющее блеск.

На следующей стадии эмалевый слой начинает разрушаться механически: появляется неглубокий дефект в пределах эмали, не достигающий дентина.

Скорость перехода индивидуальна и зависит от гигиены, питания, состава слюны и исходной минерализации тканей.

На стадии белого пятна заболевание протекает бессимптомно. Пациент ничего не чувствует, а участок замечает случайно или не замечает вовсе, особенно при расположении на контактной поверхности.

Клиника кариеса эмали на поверхностной стадии также скудна: возможна кратковременная реакция на кислое, сладкое, реже на холодное, проходящая сразу после устранения раздражителя.

Дополнительные признаки, на которые стоит обратить внимание: потеря блеска в определённой зоне, шероховатость при касании языком, застревание нити в конкретном промежутке, изменение оттенка — от меловидного до коричневатого при приостановившемся процессе.

Выраженная боль для этой стадии нехарактерна. Её появление означает, что процесс уже вышел за пределы эмали.

Выделяют две формы.

Кариес эмали на стадии белого пятна, он же начальный: происходит деминерализация без нарушения целостности. Участок матовый, при подсушивании становится заметно белее, зонд по нему скользит. Процесс полностью обратим.

Поверхностный кариес эмали: инфекция проникает вглубь эмалевого слоя, образуется дефект, зонд задерживается на шероховатой поверхности. Обратимость частичная — требуется либо шлифование с реминерализацией, либо небольшая реставрация.

Прогрессирование начального поражения может идти по-разному: у одних пациентов пятно годами остаётся стабильным, у других за несколько месяцев переходит в полость.

По распространённости. Единичный процесс — самый частый вариант, поражена одна единица. Множественные очаги выявляются сразу на нескольких зубах. Системное поражение охватывает шесть и более единиц и обычно связано с общими причинами: дефицитными состояниями, сухостью во рту, заболеваниями, снижающими сопротивляемость.

По месту расположения. Фиссурный — поражается эмалевый слой в области естественных бороздок жевательной поверхности. Апроксимальный, он же межзубной или контактный, развивается на соприкасающихся поверхностях соседних единиц и визуально недоступен. Пришеечный возникает у шейки, где эмаль тоньше всего. Атипичный развивается на буграх и режущих краях, то есть там, где поражение обычно не ожидают.

Многие стоматологи параллельно используют классификацию Блэка, распределяющую полости по классам в зависимости от поверхности.

По скорости протекания. Быстротекущий — процесс за несколько недель способен перейти в следующую стадию, ткани светлые и размягчённые. Медленнотекущий — самый распространённый вариант, прогрессирует месяцами. Стабилизированный — процесс приостановился, участок потемнел и уплотнился, и такое пятно нередко существует годами без изменений.

Если не пролечить поражение на стадии кариеса эмали, развитие идёт предсказуемо.

Процесс переходит на дентин: появляется средний кариес с реакцией на раздражители и видимой полостью.

Затем — глубокий кариес с разрушением дентина почти до пульпы.

Далее пульпит с приступообразной болью, требующий удаления нерва и пломбирования каналов.

За ним периодонтит с формированием очага в костной ткани у верхушки корня, гранулемы и кисты.

При пришеечной локализации добавляется риск отлома коронковой части: разрушение по окружности подрывает основание.

И, наконец, при множественном поражении страдает эстетика и жевательная функция в целом.

Каждый следующий этап увеличивает и длительность, и стоимость лечения в несколько раз.

Ранние стадии протекают бессимптомно, поэтому обнаруживают их преимущественно на плановых осмотрах. Применяют несколько методов.

Высушивание и зондирование. Поверхность высушивают струёй воздуха: деминерализованный участок теряет влагу из пор и становится заметно белее. Затем зондируют: при стадии пятна зонд скользит, при поверхностной форме задерживается на шероховатости.

Окрашивание. На очищенную поверхность наносят краситель — деминерализованная эмаль впитывает его, здоровая остаётся неокрашенной. Метод позволяет определить границы поражения и отличить кариес эмали от некариозных изменений.

Трансиллюминация. Просвечивание коронки направленным светом: поражённый участок выглядит как тень на фоне равномерно светящейся ткани. Особенно полезен для передних единиц и контактных поверхностей.

Электроодонтодиагностика. Проводится для оценки состояния пульпы. При поражении в пределах эмали показатели остаются нормальными, что помогает исключить более глубокий процесс.

Рентгенография. Позволяет выявить дефект в эмалевом слое на контактной поверхности, недоступной осмотру, и оценить, не затронут ли дентин. При начальной стадии изменения на снимке видны не всегда.

Дополнительно применяют лазерную флуоресценцию — метод, чувствительный к ранним изменениям и удобный для отслеживания динамики при повторных визитах.

Обследование необходимо и для того, чтобы отличить кариес эмали от состояний с похожей картиной.

От некариозных поражений: флюороза с симметричными белесыми или коричневатыми участками на одноимённых зубах, гипоплазии эмали с чёткими границами, существующей с момента прорезывания, эрозии и клиновидного дефекта с гладкими плотными стенками.

От поражения, уже вышедшего за пределы эмали: при среднем кариесе зонд проваливается в размягчённый дентин, а реакция на раздражители выражена отчётливо.

От пигментации налётом и от окрашивания от чая, кофе и курения: такие изменения удаляются при профессиональной чистке, а кариозный участок остаётся.

Различить эти состояния самостоятельно невозможно — все они выглядят как изменение цвета эмали.

Выбор метода зависит от стадии.

Неинвазивное лечение. Реминерализация — восстановление минерального состава составами с кальцием, фосфатами и фторидами. Применяют аппликации, гели в индивидуальной капе, фторлак. Курс занимает несколько посещений, препарирование не требуется.

Метод ICON — инфильтрация пористой эмали жидким полимером, который заполняет микропустоты и останавливает процесс изнутри. Одновременно устраняет визуальный дефект: белое пятно сливается по цвету с окружающей тканью. Особенно ценен при контактной и вестибулярной локализации.

Серебрение — устаревший метод, применявшийся преимущественно у детей. Останавливает процесс, но окрашивает поверхность в чёрный цвет, поэтому сегодня уступил место фторированию и инфильтрации.

Инвазивное лечение. Обычное пломбирование: полость препарируют, удаляя поражённые ткани, обрабатывают антисептиком и восстанавливают композитом. Применяется при поверхностной форме с образовавшимся дефектом.

Пломбирование труднодоступных мест — более сложная работа при контактной и пришеечной локализации: требуется формирование доступа, матричная система для восстановления контактного пункта, ретракция десны при пришеечном расположении.

Отдельно стоит шлифование: при небольшом поверхностном дефекте повреждённый участок сглаживают и проводят реминерализующий курс, обходясь без пломбы.

Современные методы лечения ранних стадий позволяют полностью восстановить структуру ткани и остановить процесс.

При стадии белого пятна прогноз наилучший: после курса реминерализации участок нередко становится незаметным, а сама эмаль восстанавливает плотность.

При поверхностной форме прогноз также благоприятный: небольшая реставрация служит долго, поскольку объём сохранившихся тканей велик.

Определяющим фактором остаётся не столько само лечение, сколько устранение причины. Если гигиена не изменилась, а частота перекусов прежняя, новые очаги появятся в других зонах.

При системном поражении прогноз зависит от того, удалось ли выявить и скорректировать общую причину — дефицитное состояние, сухость во рту, хроническое заболевание.

Предупредить заболевание можно, сочетая правильный домашний уход с регулярным наблюдением.

Чистить зубы утром и вечером щёткой рекомендованной врачом жёсткости, не менее двух минут, охватывая все поверхности.

Полоскать рот водой после каждого приёма пищи — это снижает концентрацию кислот и сахаров.

Обрабатывать межзубные промежутки нитью или ирригатором: застрявшую пищу нужно удалять, а не оставлять до вечерней чистки.

Не злоупотреблять сладким и особенно сладкими газированными напитками; сокращать частоту перекусов.

После проведённого лечения некоторое время не употреблять красящие продукты, чтобы реставрация не изменила оттенок.

Не грызть семечки, орехи и лёд — это травмирует поверхность и создаёт микротрещины.

Принимать назначенные врачом курсы препаратов кальция, фосфора и витамина D при выявленном дефиците.

Проходить профессиональную гигиену дважды в год и осмотр с прицельными снимками контактных зон раз в год.

Отдельно для групп риска — подростков с брекетами, пациентов с сухостью во рту и множественными поражениями — фторирование и реминерализующие курсы назначают регулярно, а осмотры проводят каждые три-четыре месяца.

Понимание биологической стороны объясняет, почему у одних людей кариес эмали появляется постоянно, а у других не встречается годами при схожей гигиене.

Основную роль в развитии процесса играют стрептококки, способные закрепляться на поверхности и перерабатывать углеводы с образованием кислот. Они формируют биоплёнку — организованное сообщество микроорганизмов, защищённое от вымывания слюной. Именно поэтому остатки налёта на поверхности опаснее, чем кажется: в биоплёнке концентрация кислот у эмали в разы выше, чем в полости рта в целом.

Противостоит этому кариесрезистентность — устойчивость тканей к кислотному воздействию. Складывается она из нескольких составляющих: степени минерализации эмали, содержания в ней фтора, скорости и буферной способности слюны, состояния общего иммунитета, а также анатомических особенностей — глубины фиссур и плотности контактов.

Отсюда практические выводы. Повышение резистентности достигается фторированием, реминерализующими курсами и герметизацией фиссур. Снижение кислотной нагрузки — сокращением частоты приёмов сладкого и механическим удалением биоплёнки дважды в день. А вот полностью убрать микрофлору из полости рта невозможно и не нужно: задача состоит в удержании равновесия.

При множественных очагах и рецидивах после лечения врач оценивает именно эти параметры: активность процесса, состояние слюны, характер питания. Без их коррекции новые очаги появляются снова, каким бы качественным ни было лечение.

Две группы, где ранние поражения встречаются чаще всего.

У детей эмаль недавно прорезавшихся постоянных единиц завершает минерализацию два-три года после появления во рту. Всё это время она пористее и уязвимее, а фиссуры моляров глубоки и узки. Поэтому именно у школьников и подростков кариес эмали выявляется особенно часто.

Профилактика в этой группе конкретна: герметизация фиссур сразу после прорезывания постоянных моляров, фторирование, пасты с подходящей возрасту концентрацией фтора, контроль чистки взрослыми до десяти-двенадцати лет и ограничение частоты сладких перекусов.

При ортодонтическом лечении вокруг замочков возникает зона, где налёт скапливается интенсивнее, а вычистить его сложнее. Белые меловидные участки вокруг оснований брекетов — самое частое осложнение ношения конструкции, и представляют они собой именно кариес эмали на стадии деминерализации.

Меры здесь такие: V-образная ортодонтическая щётка и монопучковая для зон вокруг замочков, ёршики под дугой, ирригатор, ополаскиватели с фтором, профессиональная гигиена каждые три-четыре месяца и реминерализующие курсы по назначению врача. После снятия конструкции обязателен курс реминерализации — он нередко делает оставшиеся участки почти незаметными.

Болит ли кариес эмали? Как правило, нет. На стадии пятна жалоб не бывает вовсе, при поверхностной форме возможна кратковременная реакция на кислое и сладкое. Выраженная боль означает, что процесс вышел за пределы эмали.

Можно ли обойтись без сверления? На стадии белого пятна — да, реминерализацией или методом ICON. При образовавшемся дефекте требуется либо шлифование, либо небольшая реставрация.

Восстанавливается ли эмаль сама? Частично. Слюна постоянно возвращает минералы в поверхностный слой, и при благоприятных условиях начальная деминерализация обратима. Но разрушенную структуру с дефектом организм не восстанавливает — клеток, способных к этому, в эмали нет.

Почему пятно потемнело? Это признак стабилизации: поры заполнились пигментами из пищи, ткань уплотнилась, процесс приостановился. Такое пятно требует наблюдения, а активного лечения — только если оно расположено в зоне улыбки.

Как часто нужны осмотры? Дважды в год при благополучной картине и каждые три-четыре месяца при высокой активности процесса, ортодонтическом лечении или сухости во рту.

Всегда ли кариес эмали можно вылечить без сверления? Нет, только на стадии пятна.

Как понять, что кариес ещё ограничен эмалью? Точно определит только стоматолог.

Больно ли лечить кариес эмали? Как правило, нет.

Почему кариес эмали долго остаётся незамеченным? Эмаль лишена нервных окончаний.

• Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е. В. Боровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
• Леонтьев В. К. Механизмы декальцинации эмали и её способность противостоять воспалению // Стоматология. — 1987. — № 6. — С. 22–74.
• Abou Neel E. A., Aljabo A., Strange A. et al. Demineralization–remineralization dynamics in teeth and bone // International Journal of Nanomedicine. — 2016. — № 11. — P. 4743–4763.
• Alavi S., Yaraghi N. The effect of fluoride varnish and chlorhexidine gel on white spots and gingival and plaque indices in fixed orthodontic patients: a placebo-controlled study // Dent Res J (Isfahan). — 2018. — № 15(4). — P. 276–282.