Болит зуб мудрости — приём хирурга в день обращения в Санкт-Петербурге

К моменту прорезывания третьих моляров, обычно в возрасте от семнадцати до двадцати пяти лет, рост челюстных костей практически завершён, а место для последнего зуба нередко попросту не предусмотрено природой. Из-за этого зуб мудрости часто растёт под наклоном, лишь частично, или застревает в кости на неопределённый срок.

Перикоронарит — воспаление десневого капюшона над не полностью прорезавшимся зубом — самая распространённая причина, поскольку под капюшоном скапливается труднодоступный для очистки налёт. Давление растущего зуба на соседний моляр способно вызывать боль и постепенное повреждение корня соседа. Кариозное поражение самого зуба мудрости, труднодоступного для домашней гигиены, также нередко становится источником боли. Формирование кисты вокруг непрорезавшегося зуба встречается реже, но способно давать ощутимый дискомфорт по мере роста.

Боль с покраснением и кровоточивостью десны, усиливающаяся при жевании, — вероятнее перикоронарит. Ноющая боль, отдающая в соседний зуб при ощущении давления, — говорит о неправильном положении растущего зуба. Резкая боль конкретно от температуры — скорее кариес самого зуба. Затруднённое открывание рта, боль при глотании и температура — признаки серьёзного воспаления, требующего немедленного обращения.

Рентгеновский снимок или компьютерная томография показывают положение зуба и его отношение к соседним зубам и структурам. При перикоронарите с реальными перспективами полноценного прорезывания проводят иссечение капюшона. Если места объективно недостаточно, оптимальным решением обычно становится удаление. При кариозном поражении тактика зависит от доступности зуба для лечения.

Отдельный сценарий, о котором стоит сказать подробнее. Кариес зуба мудрости развивается быстрее, чем у остальных моляров: эмаль третьих моляров нередко минерализована слабее, а очистить их щёткой полноценно почти невозможно.

Когда кариозная полость доходит до пульпы, начинается пульпит — воспаление мягкой ткани внутри зубной полости. Здесь болит зуб мудрости уже иначе: боль становится самопроизвольной, приступообразной, усиливается ночью и отдаёт в ухо, висок или горло. Обезболивающее помогает ненадолго.

Если и на этом этапе не обратиться к врачу, инфекция по корневым каналам выходит за верхушку корня, и развивается периодонтит. Появляется ощущение выросшего зуба, боль при накусывании становится постоянной, десна отекает.

Сложность в том, что лечить каналы восьмёрки труднее, чем любого другого зуба: они часто изогнуты, число их непредсказуемо, а доступ ограничен. Именно поэтому при пульпите или периодонтите третьего моляра решение о сохранении принимается взвешенно — иногда удаление оказывается более разумным исходом, чем длительное и малопредсказуемое эндодонтическое лечение.

Короткий ответ: нет. Терпеть можно лёгкий дискомфорт при обычном прорезывании, когда десна слегка зудит и побаливает несколько дней. Всё остальное — сигнал, а не этап.

Проблема в том, что осложнения при неправильном положении восьмёрки развиваются быстро и не всегда дают время на раздумья.

Нагноение мягких тканей возле зуба формируется под капюшоном, где скапливается налёт, и переходит в абсцесс — ограниченное скопление гноя.

Флегмона — разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, распространяющееся без чётких границ на ткани лица и шеи.

Остеомиелит челюстной кости возникает, когда инфекция проникает в костную ткань и разрушает её.

Повреждение соседнего зуба. Восьмёрка, растущая под наклоном, упирается в корень семёрки и вызывает его резорбцию. Часто это обнаруживают уже тогда, когда пострадавший зуб не спасти.

Формирование кисты вокруг непрорезавшегося зуба идёт годами и бессимптомно, разрушая кость изнутри.

Отдельно стоит сказать о самолечении. Прогревания, компрессы и приём антибиотиков без назначения при воспалении в этой зоне не просто бесполезны — они ускоряют распространение процесса.

Есть набор признаков, при которых визит откладывать нельзя ни на сутки.

Нарастающая боль, которая беспокоит и днём, и ночью, усиливается в положении лёжа и не снимается обычным обезболивающим. Боль, отдающая в ухо и горло, сопровождающаяся отёком десны и щеки. Сочетание зубной боли с общими симптомами: температурой выше 38 градусов, слабостью, увеличенными лимфоузлами. Выделение гноя из десны и стойкий неприятный запах. Ограничение открывания рта — тризм, при котором челюсти смыкаются не полностью. Затруднение глотания.

Любой из этих признаков означает, что воспаление вышло за пределы капюшона. Дальше промедление измеряется уже не удобством, а риском.

Речь идёт только о временном облегчении: ни один препарат не устраняет причину.

Местные средства. Стоматологические гели с антисептическим и обезболивающим действием — Холисал, Дентамет и аналоги — наносят на десну в зоне воспаления. Они снимают отёк и болезненность на несколько часов. Антисептические растворы, например Мирамистин или хлоргексидин, применяют для полосканий: они уменьшают бактериальную нагрузку под капюшоном.

Препараты внутрь. Нестероидные противовоспалительные средства на основе ибупрофена работают лучше всего, поскольку действуют и на боль, и на воспаление. Комбинированные анальгетики также применимы. Дозировку соблюдают по инструкции, а длительность приёма не растягивают на дни.

Чего принимать нельзя самостоятельно. Антибиотики — их назначает только врач, и без обеспечения оттока они лишь смазывают картину. Аспирин при выраженном воспалении нежелателен из-за влияния на свёртываемость. Не стоит превышать дозировки обезболивающих в надежде «продержаться до понедельника».

Когда болит зуб мудрости, а аптека закрыта, в ход идут домашние методы. Часть из них безобидна, часть — опасна.

Допустимо: полоскание тёплым солевым или содовым раствором, настоем ромашки или шалфея, прохладный компресс снаружи щеки, отвары с мягким противовоспалительным действием. Эти меры уменьшают отёк слизистой и вымывают остатки пищи из-под капюшона.

Категорически нельзя: греть щёку грелкой или тёплым платком, делать спиртовые компрессы, класть таблетку прямо на десну, пытаться проколоть или разрезать припухлость, интенсивно массировать воспалённую область.

Правило простое: всё, что охлаждает и промывает, — можно; всё, что греет и травмирует, — нельзя.

Решение о судьбе зуба принимается по рентгеновскому снимку, а не по жалобам.

Прицельный снимок показывает положение восьмёрки, наклон, число и форму корней, глубину залегания в кости. Панорамный снимок даёт картину обеих челюстей и позволяет увидеть отношение зуба к соседнему моляру. Компьютерная томография нужна при сложном случае: она точно показывает расстояние до нижнечелюстного канала с проходящим в нём нервом и до гайморовой пазухи на верхней челюсти.

Именно эти данные определяют, будет удаление простым или сложным, и какие меры предосторожности потребуются.

Удаление не является автоматическим решением. Зуб мудрости сохраняют, если он прорезался полностью и занял правильное положение в ряду; если он участвует в жевании и имеет антагониста на противоположной челюсти; если каналы проходимы и его можно качественно вылечить при кариесе или пульпите; если он планируется как опора под будущий протез, особенно при отсутствии соседних моляров.

Отдельный аргумент в пользу сохранения — предстоящее ортодонтическое лечение, где восьмёрка иногда используется в плане перемещения зубов.

Удаляют зуб мудрости, когда он ретинирован — полностью остался в кости — и вызывает проблемы; когда растёт под наклоном или горизонтально, упираясь в соседний зуб; при рецидивирующем перикоронарите, повторяющемся снова и снова; при значительном разрушении кариесом и непроходимых каналах; при формировании кисты; при нехватке места в ряду перед ортодонтическим лечением; когда зуб травмирует слизистую щеки при смыкании.

Простое удаление проводится, когда зуб прорезался полностью и корни не имеют выраженных изгибов. Под местной анестезией врач расширяет связочный аппарат и извлекает зуб щипцами. Занимает процедура около двадцати минут, шов накладывают не всегда.

Сложное удаление требуется при ретенции, горизонтальном положении, изогнутых или расходящихся корнях. Врач делает разрез слизистой, при необходимости выпиливает участок кости, разделяет зуб на фрагменты и извлекает их по частям. Затем лунку обрабатывают и ушивают. Занимает такая операция от сорока минут до полутора часов.

Сложность операции определяется не самочувствием пациента, а анатомией, видимой на снимке. Именно поэтому объём вмешательства и его стоимость обсуждают после диагностики, а не по телефону.

Умеренная болезненность в первые два-три дня — норма: это реакция тканей на операцию. Отёк щеки достигает максимума на вторые сутки и затем спадает. При сложном удалении срок восстановления длиннее.

Настораживать должно другое: боль, которая усиливается на третий-четвёртый день вместо того, чтобы стихать, появление неприятного запаха и привкуса, обнажение кости в лунке. Это признаки альвеолита — воспаления лунки, развивающегося при разрушении кровяного сгустка. Лечится он на приёме за несколько посещений.

Отдельно: онемение губы, подбородка или языка, сохраняющееся дольше нескольких часов после операции на нижней челюсти, требует обращения к врачу.

Первые сутки нельзя полоскать рот интенсивно, курить, принимать горячую пищу и ванну, заниматься спортом. Холод прикладывают по схеме — пятнадцать минут через каждый час.

Полностью предотвратить трудности с восьмёрками невозможно — их положение задано анатомией. Но снизить риск реально.

Снимок в возрасте восемнадцати-двадцати лет показывает, как расположены зачатки третьих моляров, и позволяет спланировать удаление заранее, до появления боли. Плановое вмешательство в молодом возрасте переносится легче: кость эластичнее, корни сформированы не полностью, заживление идёт быстрее.

Тщательная гигиена дальних отделов с использованием ёршиков и ирригатора уменьшает вероятность кариеса и воспаления капюшона. Профессиональная чистка дважды в год убирает налёт там, где щётка бессильна.

И главное — не откладывать визит при первых эпизодах болезненности. Однократный перикоронарит лечится иссечением капюшона, повторяющийся почти всегда заканчивается удалением.

На приёме врач, скорее всего, употребит два слова, и полезно понимать, что за ними стоит.

Ретенция — зуб полностью сформирован, но не прорезался и остался в кости. Различают полную ретенцию, когда коронка целиком скрыта, и частичную, когда над десной показалась лишь её часть. Именно частичная ретенция чаще всего и приводит к тому, что болит зуб мудрости: над коронкой сохраняется слизистый капюшон, под которым скапливается налёт.

Дистопия — зуб занял неправильное положение: наклонился вперёд, назад, в сторону щеки или языка, а иногда развернулся горизонтально. Дистопированная восьмёрка давит на соседний моляр, и со временем в месте контакта развивается кариес или резорбция корня семёрки.

Сочетание обоих состояний — ретенированный и дистопированный зуб — встречается чаще всего и практически всегда служит показанием к удалению. Обследование в такой ситуации обязательно включает снимок: без него невозможно оценить ни глубину залегания, ни отношение к нижнечелюстному каналу.

Отдельно стоит сказать про верхние восьмёрки. Они реже дают выраженный болевой синдром, но чаще травмируют слизистую щеки, поскольку прорезываются с наклоном наружу. Постоянное прикусывание одного и того же участка — повод показаться врачу, даже если боли как таковой нет.

Понимание последовательности снимает часть тревоги перед визитом.

Приём начинается с опроса: когда появились жалобы, как они менялись, что уже принимали, были ли похожие эпизоды раньше. Дальше — осмотр: врач оценивает состояние капюшона, степень прорезывания, наличие отёка и выделений, проверяет, насколько свободно открывается рот.

Затем выполняется снимок. На этом этапе становится ясно, идёт ли речь о воспалении капюшона, кариесе, пульпите или давлении на соседний зуб.

Дальнейшие действия зависят от находки. При перикоронарите капюшон промывают антисептическим раствором, при необходимости иссекают его под местной анестезией — процедура занимает несколько минут и сразу снимает давление. При кариесе решают, лечить или удалять, исходя из доступа и состояния каналов. При выраженном воспалении с отёком назначают антибактериальную терапию и планируют вмешательство после стихания острых явлений.

Если принято решение об удалении, его в большинстве случаев не откладывают: чем дольше сохраняется воспаление, тем сложнее операция и тем дольше идёт заживление.

Предварительная запись позволяет распределить время так, чтобы приём не был скомканным: на осмотр со снимком закладывают около получаса, на вмешательство — отдельный интервал.

Смета зависит от того, сохраняют зуб или удаляют, и формируется после снимка, а не по телефону.

При сохранении в неё входят: первичный приём с обследованием, прицельный или панорамный снимок, анестезия, лечение кариеса либо обработка и пломбирование каналов — их стоимость зависит от количества, восстановление коронковой части.

При иссечении капюшона добавляется стоимость небольшого хирургического вмешательства и перевязок.

При удалении сумма определяется его сложностью. Простое извлечение полностью прорезавшегося зуба стоит заметно меньше, чем операция при ретенции с выпиливанием кости, разделением зуба на фрагменты и ушиванием. Отдельными позициями идут компьютерная томография при близости нижнечелюстного канала, шовный материал и контрольный осмотр.

Практическое наблюдение: плановое удаление спокойного зуба обходится дешевле и переносится легче, чем то же вмешательство на фоне острого воспаления, когда сначала приходится снимать отёк.

«Восьмёрки надо удалять всем и сразу». Нет. Правильно расположенный, полностью прорезавшийся и здоровый зуб мудрости удалять не нужно.

«Если болит зуб мудрости, значит, он растёт». Не обязательно. Боль может исходить от кариеса, пульпита, воспаления капюшона или давления на соседний зуб.

«Удаление восьмёрки — тяжёлая операция с долгим восстановлением». При простом удалении заживление занимает несколько дней. Сложные случаи требуют больше времени, но и они предсказуемы.

«После удаления зубы сместятся». Восьмёрка не удерживает зубной ряд. Скорее наоборот: дистопированный третий моляр сам смещает соседние зубы.

«Прогревание ускорит прорезывание». Тепло ускоряет распространение воспаления, а не прорезывание.

Средства местного действия выпускаются в нескольких формах, и выбирать стоит по ситуации.

Гель. Наносится непосредственно на десну, держится на слизистой дольше раствора и потому действует продолжительнее. Удобен, когда воспалён капюшон. В состав таких препаратов обычно входят антисептический и обезболивающий компоненты.

Раствор для полоскания. Флаконы объёмом от 50 до 500 мл. Промывает труднодоступную зону под капюшоном и вымывает остатки пищи — то, чего гель не делает.

Зубные капли. Комбинированный состав с обезболивающим и успокаивающим действием; наносятся на ватный тампон и прикладываются к больному участку.

Все перечисленные формы продаются без рецепта, но это не отменяет необходимости показаться врачу: они снимают симптом, а не причину. Перед покупкой стоит прочитать состав на упаковке — при склонности к аллергии это существенно.

Точечный массаж как вспомогательный приём известен из восточной практики. Наиболее часто упоминают точку хэ-гу на тыльной стороне кисти, в углублении между большим и указательным пальцами, а также точки в области угла нижней челюсти и перед козелком уха. Массируют их круговыми движениями по несколько минут. Метод не лечит, но у части людей на время ослабляет болевой синдром — как отвлекающая процедура он безвреден, в отличие от прогреваний.

Всегда ли зуб мудрости, который болит, нужно удалять? Не всегда — при правильном положении часто достаточно устранить воспаление десны.

Может ли боль пройти сама? При благоприятном прорезывании — да, но при неправильном положении причина сохраняется.

Опасно ли откладывать визит? Да, повторные обострения повышают риск распространения инфекции.

Больно ли удалять зуб мудрости? Процедуру проводят под качественным обезболиванием, поэтому операция проходит без боли.

• Васильченко Г. А., Иорданишвили А. К. Анализ теорий затруднённого прорезывания зубов // Экология и развитие общества. — 2015. — № 2 (13). — С. 101.
• Ретенция зубов мудрости нижней челюсти / И. В. Гайворонский [и др.]. — СПб.: Нордмедиздат, 2011. — 142 с.
• Jasinevicius T. R., Pyle M. A., Kohrs K. J., Majors J. D., Wanosky L. A. Prophylactic third molar extractions: US dental school departments recommendations from 1998/99 to 2004/05 // Quintessence Int. — 2008. — Vol. 39, N 2. — P. 165–176.