Наращивание кости при имплантации зубов — решение при её нехватке в Санкт-Петербурге

При совмещении с установкой импланта разница минимальна. Отдельный предварительный этап добавляет четыре-шесть месяцев ожидания.

Холодный компресс по назначенной схеме в первые сутки. Мягкая пища. При синус-лифтинге — ограничение резкого сморкания и чихания на несколько недель.

Костная пластика, или наращивание кости, — хирургическое вмешательство, восполняющее утраченный объём альвеолярного отростка, чтобы имплант получил полноценную опору со всех сторон.

После удаления зуба убыль кости — нормальная реакция организма: участок перестаёт получать нагрузку через корень, и ткань постепенно рассасывается. Наиболее интенсивно процесс идёт в первый год, когда теряется до четверти объёма по ширине.

Современные методы костной пластики отличаются высокой предсказуемостью: при правильном подборе методики и материала объём восстанавливается, и наращивание кости при имплантации зубов становится рутинным подготовительным этапом, а не экстраординарной операцией.

Подходящий метод подбирают индивидуально: врач оценивает величину и направление дефекта, плотность окружающей ткани и планируемое положение импланта.

Направленная костная регенерация. Самый распространённый и универсальный метод. Дефект заполняют костным материалом и изолируют барьерной мембраной, которая не даёт мягким тканям прорасти внутрь, пока кость формируется. Применяется при небольших и средних по объёму дефектах.

Синус-лифтинг. Когда требуется нарастить кость в боковом отделе верхней челюсти, дно гайморовой пазухи аккуратно приподнимают, а образовавшееся пространство заполняют материалом. Закрытый синус-лифтинг выполняют при небольшом дефиците высоты через ложе импланта, открытый — при значительном, через боковое окно.

Трансплантация костного блока. При обширных дефектах фрагмент собственной кости пациента фиксируют винтами к воспринимающему участку. Метод даёт наилучшее приживление, но требует второго операционного поля.

Расщепление альвеолярного гребня. Если гребень слишком узкий по ширине, его расщепляют специальными инструментами и заполняют образовавшееся пространство материалом. Нередко имплант устанавливают одновременно.

Дистракционный остеогенез. При серьёзной атрофии, когда другие методы не дают нужного объёма, фрагмент кости постепенно отодвигают специальным аппаратом, и в образующемся промежутке формируется новая ткань.

По срокам выделяют два подхода. Одноэтапный протокол — наращивание кости и установка импланта в одно вмешательство; применяется при умеренном дефиците и хорошей первичной стабильности. Двухэтапный — сначала пластика, затем период созревания, и только потом имплантация.

Операция требуется всякий раз, когда объёма недостаточно для надёжной фиксации. Причин несколько.

Длительное отсутствие зуба: чем больше времени прошло, тем значительнее убыль.

Травматичное удаление с повреждением стенки лунки.

Воспалительные процессы — пародонтит, периодонтит, кисты, разрушающие ткань вокруг корня.

Переломы и травмы челюстно-лицевой области.

Врождённые аномалии развития альвеолярного отростка.

Последствия операций по поводу онкологических заболеваний.

Системные болезни — остеопороз, декомпенсированный диабет, эндокринные нарушения.

Продолжительное ношение съёмных протезов, которые передают давление на слизистую и ускоряют резорбцию.

Возрастное снижение способности костной ткани к обновлению.

Убыль чаще всего протекает незаметно для пациента, но несколько признаков заметить можно.

Западение или уплощение десны в зоне отсутствующего зуба.

Асимметрия контуров альвеолярного гребня относительно противоположной стороны.

Жалобы на плохую фиксацию или подвижность съёмного протеза, который раньше держался нормально.

Ощущение провала при нажатии на десну в зоне дефекта.

Изменение прикуса и нарушение жевания при множественных потерях.

Внешние изменения не дают точного представления о реальном объёме: оценить его можно только по компьютерной томографии.

Любое хирургическое вмешательство начинается с обследования.

Клинический осмотр. Врач изучает состояние десны и рельеф гребня, оценивает толщину слизистой и ширину прикреплённой десны.

Сбор анамнеза. Уточняют наличие хронических заболеваний, приём препаратов, влияющих на костный обмен и свёртываемость, аллергии, курение.

Конусно-лучевая томография. Без этого исследования планирование невозможно: только оно показывает точную высоту и ширину гребня, плотность ткани, положение нижнечелюстного канала и дна гайморовой пазухи.

Лабораторные анализы. Назначают исследование крови, включая показатели свёртываемости и уровень глюкозы.

Трёхмерное планирование. На основе данных томографии хирург рассчитывает объём необходимого материала, положение будущего импланта и при необходимости изготавливает хирургический шаблон.

Конкретные шаги зависят от выбранного метода, но общая последовательность одинакова.

Подготовка. До вмешательства проводят профессиональную гигиену и санацию: очаги инфекции перед операцией недопустимы.

Анестезия. Вмешательство выполняется под местной анестезией, при обширных объёмах — с седацией.

Доступ. Хирург делает разрез по гребню и отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, обнажая костную поверхность.

Подготовка воспринимающего ложа. На поверхности создают перфорации небольшим бором — это открывает доступ клеткам и сосудам из глубоких слоёв, без чего материал не превратится в живую ткань.

Укладка материала и мембраны. Дефект заполняют костным материалом, слегка уплотняют и накрывают барьерной мембраной, фиксируя её пинами или швами.

Ушивание. Лоскут возвращают на место и ушивают без натяжения — это принципиально: натяжение приводит к расхождению швов.

Период созревания. Скорость регенерации зависит от метода и материала и составляет от четырёх до девяти месяцев.

В первые семь-десять дней рекомендуют холод в первые сутки, мягкую пищу, отказ от курения, физических нагрузок, бани и авиаперелётов, а также антисептические ванночки вместо полосканий.

От правильно подобранного материала зависит половина успеха.

Аутокость — собственная ткань пациента. Содержит живые клетки и факторы роста, поэтому приживается лучше всего. Забирают её из области восьмёрок, подбородочного отдела или ветви нижней челюсти.

Аллографт — обработанная кость человека-донора. Не требует второго операционного поля, хорошо интегрируется, но приживается медленнее аутокости.

Ксенографт — материал бычьего или свиного происхождения, прошедший глубокую очистку. Служит каркасом, по которому прорастает собственная ткань; рассасывается медленно, что помогает удержать объём.

Синтетические материалы — гидроксиапатит, бета-трикальцийфосфат и их комбинации. Полностью безопасны с точки зрения передачи инфекций, но остеоиндуктивными свойствами не обладают.

Комбинации материалов — наиболее распространённый вариант на практике: смесь аутокости с ксенографтом сочетает биологическую активность первой с объёмной стабильностью второго.

Барьерные мембраны бывают двух видов. Резорбируемые рассасываются самостоятельно и не требуют повторного вмешательства. Нерезорбируемые удерживают форму лучше и применяются при больших дефектах, но их нужно удалять отдельной операцией.

Техника и сроки восстановления различаются.

Верхняя челюсть. Главная анатомическая особенность — гайморова пазуха, дно которой опускается по мере убыли гребня. Именно здесь чаще всего требуется синус-лифтинг. Кость менее плотная, губчатая, поэтому приживление материала идёт быстрее, но и первичная стабильность импланта достигается труднее. Сроки созревания — от шести до девяти месяцев.

Нижняя челюсть. В боковых отделах операция технически сложнее из-за близости нижнечелюстного канала с нервом: глубину рассчитывают с обязательным запасом. Кость плотнее и хуже васкуляризована, поэтому материал приживается медленнее, зато полученный объём держится стабильнее. В переднем отделе объём обычно сохраняется дольше, и наращивание кости при имплантации зубов требуется реже.

Конкретный метод и материал подбирают по данным томографии, а не по общим правилам: две внешне похожие ситуации могут потребовать разных решений.

В большинстве случаев осложнения возникают либо из-за нарушения режима пациентом, либо из-за технических погрешностей.

Расхождение швов с обнажением мембраны — самое частое осложнение, обычно связанное с натяжением лоскута или курением.

Инфицирование материала, требующее его удаления.

Недостаточная регенерация, при которой полученный объём оказывается меньше запланированного.

Частичная резорбция пересаженного материала с потерей объёма со временем.

Повреждение нервных структур или стенки гайморовой пазухи при работе в сложной анатомической зоне.

Потеря импланта при одноэтапном протоколе из-за недостаточной первичной стабильности.

Хроническое воспаление в зоне пластики.

Тщательная предоперационная диагностика, обоснованный выбор методики и соблюдение рекомендаций сводят риск к минимуму.

Костная пластика — обязательный этап подготовки к имплантации там, где объёма ткани не хватает, и относиться к ней как к «лишней процедуре, придуманной клиникой» не стоит.

Три практических вывода. Первый: чем раньше после удаления планируется имплантация, тем меньше вероятность, что наращивание кости вообще понадобится. Второй: объём дефекта оценивается только по томографии, и никакой осмотр её не заменит. Третий: соблюдение режима первых десяти дней влияет на результат не меньше, чем техника операции.

Пластика нужна не всегда, и несколько подходов позволяют её избежать.

Немедленная имплантация в лунку сразу после удаления сохраняет объём: конструкция удерживает стенки, а промежуток между ней и костью заполняют небольшим количеством материала. Это не полноценное наращивание кости, а профилактика её убыли.

Консервация лунки — процедура, при которой сразу после удаления её заполняют костным материалом и закрывают мембраной, даже если имплантацию планируют через год-два. Манипуляция недорогая, занимает несколько минут и избавляет от полноценной пластики в будущем.

Импланты уменьшенного диаметра из прочных сплавов позволяют работать в узком гребне без расщепления. Короткие конструкции применяют при недостатке высоты, когда до нижнечелюстного канала или дна пазухи остаётся мало места.

Наклонная установка — методика, при которой имплант размещают под углом, обходя анатомическое препятствие и опираясь на сохранившийся массив. Именно на этом принципе построены протоколы с четырьмя и шестью опорами при полной адентии.

Скуловые импланты длиной до шестидесяти миллиметров проходят через верхнечелюстную кость и фиксируются в скуловой. Решение для случаев, когда собственной ткани практически не осталось, а от синус-лифтинга пациент отказывается.

Базальная имплантация с опорой на глубокие плотные слои — ещё один способ работать в условиях дефицита, хотя доказательная база у него скромнее классической методики.

Практический вывод: возможность обойтись без пластики определяется томографией, а не желанием пациента сэкономить. Установка импланта в недостаточный объём заканчивается его утратой, и повторное лечение обходится дороже.

Результат зависит не только от техники операции, и часть факторов находится в зоне ответственности пациента.

Курение — главный из них. Никотин сужает сосуды и ухудшает кровоснабжение зоны заживления; у курильщиков расхождение швов и потеря материала встречаются в разы чаще. Отказ хотя бы за две недели до вмешательства и на месяц после заметно улучшает прогноз.

Гигиена: налёт рядом с зоной операции — источник микрофлоры, а рана в первые недели уязвима.

Соблюдение режима: физические нагрузки, наклоны, авиаперелёты, баня и сауна в первые дни повышают давление и риск расхождения швов.

Общее состояние: компенсированный диабет, нормальные показатели свёртываемости, отсутствие острых заболеваний. При приёме препаратов, влияющих на костный обмен, тактику согласуют с профильным врачом.

Питание и режим питья: мягкая пища первую неделю, достаточное количество белка и витамина D способствуют регенерации.

Явка на контрольные осмотры: врач снимает швы, оценивает заживление и при первых признаках расхождения принимает меры, пока ситуация поправима.

Отдельно о сроках: торопить имплантацию не стоит. Материал должен созреть и превратиться в полноценную ткань, а преждевременная нагрузка сводит результат на нет. Контрольная компьютерная томография перед установкой импланта показывает, достаточно ли сформировался объём, и именно по ней принимают решение о переходе к следующему этапу.

Точное измерение объёма кости по данным томографии и честное объяснение пациенту реальной необходимости и объёма процедуры.

Хирургические этапы проводят современными материалами под качественным обезболиванием, а имплантацию и протезирование ведёт единая команда специалистов.

Через сколько после удаления нужно делать имплантацию? Универсального срока нет. При немедленной имплантации конструкцию ставят сразу в лунку, сохраняя объём. В остальных случаях оптимальный период — два-четыре месяца после заживления: позже начинается заметная убыль.

Как долго держится наращенная кость? При адекватной нагрузке через имплант новая ткань ведёт себя как собственная и сохраняется годами. Без нагрузки, то есть если имплант так и не поставили, она постепенно резорбируется.

Где берут собственную кость и насколько это травматично? Для небольших объёмов донорским участком служат ветвь нижней челюсти, подбородочный отдел или область удалённых восьмёрок. Забор увеличивает длительность вмешательства и добавляет второе поле, но переносится обычно легче, чем ожидают пациенты.

Отличается ли наращенная кость по прочности от собственной? После полной регенерации — нет. Зрелая регенерированная ткань по плотности и структуре соответствует окружающей и несёт такую же нагрузку.

Можно ли делать наращивание кости, если рядом уже стоят импланты? Да, наличие соседних конструкций не является противопоказанием. Планирование при этом сложнее: нужно учесть расстояние до имеющихся имплантов и состояние тканей вокруг них.

Больно ли это? Сама операция проходит под местной анестезией и ощущается как давление. Дискомфорт появляется после того, как анестезия отходит: отёк нарастает первые двое суток, болезненность снимается обычными противовоспалительными препаратами и стихает за три-пять дней.

Влияет ли пластика на срок службы импланта? Нет, если она выполнена правильно. Долгосрочные результаты имплантации в наращенной кости сопоставимы с результатами в собственной при условии достаточного объёма и правильного распределения нагрузки.

Всегда ли нужно наращивание кости перед имплантацией? Нет, только при подтверждённом дефиците объёма или плотности.

Насколько увеличивается срок лечения? При совмещении с имплантом — минимально, отдельный этап добавляет несколько месяцев.

Приживается ли материал животного происхождения так же, как собственная кость? Он работает как временный каркас, постепенно замещаемый собственной костью.

Можно ли избежать наращивания при определённых типах имплантов? В ряде случаев да, с помощью коротких или наклонно установленных имплантов.

• Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int J Oral Maxillofac Implants. — 2009. — Vol. 24 (Suppl). — P. 237–259.
• Sanz M., Dahlin C., Apatzidou D. et al. Biomaterials and regenerative technologies used in bone regeneration in the craniomaxillofacial region // Clinical Oral Implants Research. — 2019. — Vol. 30 (Suppl. 20). — P. 82–91.
• Urban I. A., Lozada J. L., Jovanovic S. A. et al. Vertical ridge augmentation with titanium-reinforced dense-PTFE membranes // Int J Oral Maxillofac Implants. — 2011. — Vol. 26. — P. 342–352.
• Jensen S. S., Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge // Clinical Oral Implants Research. — 2009. — Vol. 20 (Suppl. 4). — P. 185–208.
• Esposito M., Grusovin M. G., Felice P. et al. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants — a Cochrane systematic review // European Journal of Oral Implantology. — 2009. — Vol. 2 (3). — P. 167–184.
• Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с.
• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики. — 2-е изд. — М.: МИА, 2011. — 400 с.