Кариес зуба мудрости — лечить или удалять, решим на приёме в Санкт-Петербурге

Восьмёрка, третий моляр, зуб мудрости — всё это названия одной и той же единицы, прорезывающейся последней, обычно после восемнадцати лет, а иногда и после тридцати.

Первая причина частого поражения — расположение. Восьмёрка находится в самой глубине зубного ряда, куда щётка достаёт плохо, а нить и ёршик применяют единицы. Налёт накапливается быстрее, чем на любой другой единице, а самоочищение при жевании здесь минимально.

Вторая причина — особенности прорезывания. Третьи моляры нередко выходят частично, и над ними остаётся слизистый капюшон, под которым скапливаются остатки пищи и микрофлора. Отсюда и перикоронит, и кариес зуба мудрости одновременно.

Третья — строение. Корни восьмёрок имеют самую разнообразную форму: они бывают сросшимися, изогнутыми, их количество варьируется от одного до пяти. Эмаль третьего моляра нередко хуже минерализована, поскольку формируется позже остальных, а фиссуры на жевательной поверхности глубокие и узкие.

Четвёртая — неправильное положение. Наклонённая или частично прорезавшаяся единица создаёт зону застревания пищи между собой и семёркой, и кариес развивается сразу на двух единицах.

Начальные стадии процесса протекают бессимптомно, и именно поэтому кариес зуба мудрости часто обнаруживают уже на глубокой стадии.

Ранние стадии протекают без жалоб. На стадии пятна на коронке появляется меловидный участок, который пациент попросту не видит — зона недоступна для осмотра в зеркале.

На поверхностной стадии возможна кратковременная реакция на сладкое и холодное, но чаще и она отсутствует.

На средней стадии зуб мудрости болит редко, зато появляется застревание пищи в конкретной точке и ощущение неровности при касании языком.

Глубокий кариес зуба мудрости проникает в дентин, и здесь уже появляются выраженные ощущения: реакция на температурные раздражители, болезненность при попадании пищи в полость, неприятный запах изо рта.

Если и на этой стадии лечение не проведено, присоединяются симптомы осложнений: самопроизвольная приступообразная боль при пульпите, болезненность при накусывании при периодонтите, отёк щеки и температура при гнойном процессе.

Самостоятельно выявить кариес зуба мудрости сложно: увидеть дальнюю поверхность восьмёрки невозможно, а контактное поражение между семёркой и восьмёркой видно только на снимке. Поэтому жалобу «что-то застревает в самом конце» врач всегда воспринимает всерьёз.

Фиссурный. На жевательной поверхности третьих моляров бороздки глубокие и с неправильным рельефом. Налёт задерживается в них прочно, а щетинки щётки внутрь не проходят. Это самая частая локализация.

Пришеечный. Протекает незаметно: развивается у десневого края, нередко под капюшоном слизистой. Эмаль в этой зоне тоньше всего, поэтому процесс быстро доходит до дентина.

Межзубный. Между семёркой и восьмёркой пища застревает особенно часто, а очистить промежуток сложно. Поражение развивается сразу на обеих контактирующих поверхностях, и нередко семёрка страдает сильнее, чем сам зуб мудрости. Это, кстати, один из главных аргументов в пользу удаления проблемной восьмёрки.

Для каждого пациента вопрос решается индивидуально: сохранять единицу или удалять.

Удаление показано при среднем и глубоком поражении на верхней челюсти, где корни расположены близко к гайморовой пазухе, а доступ для качественного лечения ограничен; при среднем и глубоком кариесе, если единица не участвует в жевании; при неправильном положении — дистопированном или ретинированном; при отсутствии антагониста на противоположной челюсти, из-за чего восьмёрка выдвигается из лунки; при осложнении процесса пульпитом, особенно при сложной анатомии каналов; при желании самого пациента.

Лечение проводят в других ситуациях: при раннем и среднем кариозном процессе на нижней челюсти при нормальном положении единицы; при раннем процессе на верхней челюсти; когда третий моляр может стать опорой для будущего мостовидного протеза; при любой стадии, если восьмёрка полноценно участвует в жевании и хорошо доступна; при любой стадии во время беременности, когда удаление нежелательно.

Диагностика. Делают прицельный, а при необходимости обзорный снимок: он показывает глубину поражения, количество и форму корней, положение единицы и состояние соседней семёрки.

Лечение ранних стадий. На стадии пятна, когда происходит потеря минералов без нарушения целостности эмали, проводят реминерализующую терапию и фторирование. На поверхностной стадии, когда эмаль уже разрушена, выполняют шлифовку с последующим реминерализующим курсом либо небольшую реставрацию.

Лечение среднего кариеса. Проводится в одно посещение. Сначала чистка и полировка всех единиц зубного ряда — это снижает риск инфицирования обрабатываемой полости. Затем местное обезболивание: современные анестетики позволяют работать безболезненно даже в дальнем отделе. Далее удаление поражённых тканей бором, обработка полости антисептиками, установка изолирующей прокладки на дно и пломбирование с последующей шлифовкой и полировкой.

Лечение глубокого кариеса. Проводится в два посещения. В первое выполняют чистку и полировку, анестезию, расширение полости бором с удалением размягчённого дентина, обработку антисептиками, установку прокладки с антибактериальным и стимулирующим компонентом и временной пломбы. Во второе посещение через одну-две недели, если боли не появились, временную пломбу снимают, устанавливают изолирующую прокладку и постоянную реставрацию с последующей шлифовкой.

Лечение осложнений — пульпита и периодонтита — проводят при наличии противопоказаний к удалению. Оно сложнее обычного: каналы восьмёрок изогнуты, их число непредсказуемо, а доступ ограничен. Такую работу выполняют под увеличением, и прогноз всегда осторожнее, чем на других единицах.

Удаление восьмёрки с кариесом имеет свои плюсы и минусы.

К плюсам относят окончательное устранение процесса и исключение его возврата; быстрое избавление от боли; экономическую выгоду — лечение каналов с последующим восстановлением коронки обходится дороже.

К минусам — риск осложнений после операции, особенно при неправильном положении единицы; и утрату потенциальной опоры для будущего мостовидного протеза.

Этапы удаления такие. Диагностика: по рентгенограмме врач видит форму и количество корней, их отношение к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе. Профессиональная чистка и полировка перед вмешательством. Местная анестезия, делающая операцию безболезненной. При простом удалении единицу извлекают щипцами и элеватором. При сложном разрезают десну, при необходимости распиливают коронку и корни, извлекают их по частям. Повторная рентгенография подтверждает полное удаление всех фрагментов. Завершают наложением швов и назначением рекомендаций.

Возможные осложнения. Кровотечение встречается редко, поскольку сразу после операции лунку тампонируют. Инфекционно-воспалительные процессы возникают при нарушении режима. Обращаться нужно, если боль и отёчность не уменьшаются, а нарастают после третьих суток; если поднялась температура — в норме она может слегка повыситься в первые сутки; если появились гнойные выделения и неприятный запах изо рта; если онемение губы держится дольше недели.

Лечение третьего моляра достаточно травматично: доступ ограничен, работа занимает больше времени, а рот приходится держать широко открытым.

Умеренная болезненность в первые три-пять дней закономерна и должна ежедневно убывать. Возможны также дискомфорт в жевательных мышцах и ограничение открывания рта — следствие длительного приёма, а не ошибки врача.

Обращаться нужно, если сила боли не снижается или нарастает; если появились самопроизвольные приступы, особенно ночные; при отёке десны и щеки; при повышении температуры; если реставрация ощущается как завышенная.

Причины затянувшейся боли те же, что и на других единицах: воспаление пульпы, недостаточно обработанная полость, завышение пломбы. Разница в том, что на восьмёрке вероятность осложнения выше из-за сложной анатомии.

Полностью защитить восьмёрку от поражения сложно, но снизить риск реально.

Чистка дальней зоны отдельно и осознанно: щётку разворачивают вертикально, обрабатывая дистальную поверхность восьмёрки, до которой обычными движениями не добраться.

Ирригатор и монопучковая щётка — в этой зоне они эффективнее нити.

Герметизация фиссур сразу после прорезывания: фиссуры третьих моляров глубокие, и заполнение их герметиком заметно снижает риск.

Регулярные осмотры со снимком: контактное поражение между семёркой и восьмёркой выявляется только рентгенологически.

Своевременное решение по проблемной единице. Если восьмёрка прорезалась неправильно, постоянно воспаляется или разрушает соседнюю семёрку, разумнее удалить её планово, а не дожидаться острой ситуации.

При частично прорезавшейся единице с капюшоном — наблюдение у хирурга: иссечение капюшона иногда решает вопрос без удаления, но при повторных воспалениях затягивать не стоит. Отдельно стоит помнить о профессиональной гигиене: в дальнем отделе отложения образуются быстрее, и снять их самостоятельно невозможно, поэтому визит к гигиенисту дважды в год для восьмёрок значит больше, чем для любых других единиц.

Отдельная тема, о которой пациенты обычно не задумываются, а стоматологи считают решающей при выборе тактики.

Между семёркой и восьмёркой промежуток узкий и практически недоступный для очищения, особенно при наклонённом положении третьего моляра. Пища застревает там постоянно, и поражение развивается сразу на двух контактирующих поверхностях.

Проблема в том, что страдает чаще именно семёрка — полноценная жевательная единица, которую хотелось бы сохранить. Разрушается её дистальная стенка, которую сложно и увидеть, и качественно восстановить: доступ для реставрации ограничен, а контактный пункт воссоздать трудно.

Второй механизм — давление. Наклонённая восьмёрка упирается в корень семёрки, вызывая его резорбцию. Процесс идёт годами и без боли, а обнаруживается на снимке, когда сохранить семёрку уже сложно.

Третий — воспаление под капюшоном, распространяющееся на околозубные ткани соседней единицы с образованием кармана и убылью кости.

Практический вывод прямой: если восьмёрка разрушает соседа, её удаляют, даже когда сама она беспокойства не доставляет. Сохранение третьего моляра ценой потери семёрки — плохой размен.

Заживление лунки после удаления восьмёрки идёт по обычному сценарию, но сроки длиннее из-за объёма вмешательства.

Первые сутки — формирование кровяного сгустка, пик отёка приходится на вторые-третьи сутки. Умеренная болезненность допустима до недели, при сложном удалении с разрезом — до десяти-четырнадцати дней. Швы снимают на седьмые-восьмые сутки.

В первые часы к щеке прикладывают холод короткими подходами. Есть начинают через три-четыре часа, мягкую тёплую пищу, на противоположной стороне. Полоскать рот в первые сутки нельзя — только ванночки со вторых суток.

Исключают на неделю курение и алкоголь, баню и горячую ванну, физические нагрузки и наклоны. Спят на высокой подушке, на противоположной стороне.

Чистят зубы мягкой щёткой, обходя зону вмешательства, со вторых суток. Полноценный уход в этой области возвращают примерно через неделю.

Обращаться раньше назначенного срока нужно при нарастающей боли после третьих суток, сером налёте в лунке с гнилостным запахом, отёке, увеличивающемся на четвёртый день, температуре и онемении, сохраняющемся дольше недели.

Две ситуации, при которых вопрос о лечении вообще не стоит.

Ретинированной называют единицу, которая не прорезалась и полностью или частично остаётся в кости. Кариес на ней развиться не может, пока она скрыта, но соседней семёрке она способна навредить давлением на корень. Такие восьмёрки выявляют на панорамном снимке, нередко случайно, и тактику определяют по их положению: при давлении на соседа и при формировании кисты вокруг коронки удаляют, в остальных случаях наблюдают.

Дистопированной называют прорезавшуюся, но расположенную неправильно — с наклоном вперёд, назад, в сторону щеки или языка. Такая единица не участвует в жевании полноценно, травмирует слизистую щеки и создаёт зону застревания пищи. Кариес зуба мудрости при дистопии развивается почти неизбежно, причём страдает и семёрка.

Полуретинированная восьмёрка прорезалась частично, и над ней сохраняется слизистый капюшон. Под ним скапливаются налёт и остатки пищи, развивается перикоронит с болью, отёком и затруднённым открыванием рта. Иссечение капюшона иногда решает вопрос, но при повторных обострениях единицу удаляют.

Общее правило такое: восьмёрка, которая не встала в зубной ряд правильно, со временем становится источником проблем, и плановое удаление в спокойный период переносится значительно легче, чем экстренное на фоне воспаления.

Нужен ли протез вместо удалённой восьмёрки? Обычно нет. Третий моляр не несёт значимой жевательной нагрузки, а замещать его имплантом дорого и технически сложно из-за ограниченного доступа. Исключение — случаи, когда восьмёрка была единственной опорой в дальнем отделе.

Сколько стоит лечение кариеса восьмёрки? Зависит от глубины поражения, положения единицы и доступа. Работа в дальнем отделе занимает больше времени, поэтому стоит несколько дороже аналогичного лечения на других единицах. Обработка каналов восьмёрки — одна из самых дорогих терапевтических позиций из-за сложной анатомии.

Можно ли удалить зуб мудрости при беременности? Плановое удаление не проводят. При острой ситуации оказывают неотложную помощь, а при возможности выбирают лечение с целью сохранения единицы до родов. Плановые вмешательства планируют на второй триместр или откладывают.

Больно ли лечить кариес зуба мудрости? Само лечение безболезненно: анестетики на основе артикаина полностью снимают чувствительность даже в дальнем отделе. Неприятна скорее необходимость долго держать рот широко открытым, из-за чего после приёма возможна болезненность жевательных мышц и сустава. При выраженной тревожности применяют седацию.

Стоит ли лечить или лучше сразу удалить? Решение зависит от положения единицы, стадии процесса, наличия антагониста и доступности для качественной обработки. Правильно прорезавшуюся восьмёрку, участвующую в жевании, лечат. Наклонённую, полуретинированную, разрушающую соседнюю семёрку — удаляют.

Стоит ли лечить кариес зуба мудрости или сразу удалить? Зависит от положения зуба и его функциональности.

Почему кариес на зубе мудрости сложнее заметить? Из-за труднодоступности зоны и частого поражения контактной поверхности.

Может ли кариес повредить соседний зуб? Да, контактный кариес нередко распространяется на соседний моляр.

Сложнее ли лечить каналы зуба мудрости? Да, из-за особенностей анатомии и труднодоступности.

• Маругина Т. Л., Кан В. В., Федотов В. В., Загородних Е. С. Диагностика, профилактика и лечение болезней прорезывания восьмых зубов // Современные исследования социальных проблем. — 2012. — № 4. — С. 66.
• Яковлев В. Е., Кузьмина А. П., Власов О. В. Нижние третьи моляры: сохранить нельзя, удалить? // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2006. — № 1. — С. 235–237.
• Alcántara C. E. et al. Pre-emptive effect of dexamethasone and methylprednisolone on pain, swelling, and trismus after third molar surgery // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 2014.