Пульпит под пломбой — находим воспаление нерва и спасаем зуб в Санкт-Петербурге

Пульпит — осложнённый кариес, сопровождающийся воспалением пульпы, то есть сосудисто-нервного пучка внутри зуба. Развиться он способен и в уже пролеченной единице, и в этом нет ничего исключительного: причин несколько, и большинство из них связаны с тем, что происходило на приёме или после него.

Неполное удаление инфицированных тканей. Если на дне полости остался размягчённый дентин с микрофлорой, процесс продолжается под реставрацией скрытно. Внешне зуб выглядит пролеченным, а разрушение идёт дальше. Это самая частая причина пульпита под пломбой.

Реакция тканей на стоматологические материалы. Компоненты адгезивных систем и композитов способны раздражать пульпу, особенно при глубокой полости, когда слой дентина над камерой минимален. Развивается асептическое, то есть неинфекционное воспаление.

Перегрев тканей при обработке. Препарирование без достаточного водяного охлаждения вызывает термическое повреждение: пульпа реагирует отёком, и запускается воспалительная реакция уже без всякой микрофлоры.

Недоработки при пломбировании. Завышенная по высоте реставрация создаёт преждевременный контакт, и зуб при каждом смыкании получает избыточную нагрузку. Хроническая перегрузка нарушает кровоснабжение пульпы. Недостаточная изоляция от влаги во время работы приводит к нарушению сцепления материала с тканями, и между пломбой и зубом образуется микрозазор.

Микротрещины коронки. Возникают при грубом препарировании, при жевании твёрдого, при бруксизме. Через трещину микрофлора проникает к глубоким слоям, минуя реставрацию.

Усадка материала и старение реставрации. Композит со временем даёт краевое расхождение, а под старой пломбой развивается вторичный кариес — и он же приводит к воспалению пульпы через несколько лет после лечения.

Воспаление может развиться и сразу после вмешательства, и спустя месяцы или годы. Ранний вариант обычно связан с травмой тканей во время работы, поздний — с микроподтеканием и вторичным процессом.

В норме после лечения и пломбирования зуб реагирует на температурные раздражители и накусывание в течение одной-двух недель, а при глубокой полости — до трёх. Ключевое свойство этой реакции — она убывает день ото дня.

Пульпит под пломбой отличается обратной динамикой: интенсивность не снижается, а нарастает.

Острый процесс чаще развивается через несколько дней или недель после лечения. Появляется самопроизвольная приступообразная боль, возникающая без всякого раздражителя, длящаяся минутами и усиливающаяся ночью. Боль отдаёт в висок, ухо, соседние зубы, поэтому указать причинную единицу пациент нередко не может.

Реакция на температуру становится затяжной: при кариесе ощущение исчезает сразу после устранения раздражителя, а здесь держится ещё несколько минут. При гнойной форме горячее резко усиливает приступ, а холод ненадолго приносит облегчение.

Хронический вариант протекает стёрто: ноющая боль от горячего, чувство распирания, дискомфорт при накусывании, иногда потемнение коронки.

Есть один настораживающий признак, который пациенты трактуют неверно. Со временем интенсивность боли снижается вплоть до полного исчезновения — и это воспринимается как выздоровление. На деле стихание чаще всего означает гибель пульпы: сигнализировать стало нечему, а инфекция при этом продолжает движение к верхушке корня.

Дополнительные признаки: неприятный запах изо рта из определённого участка, болезненность при надавливании на реставрацию, ощущение «выросшего» зуба при переходе процесса за верхушку.

Отличить закономерную послеоперационную чувствительность от пульпита под пломбой можно только на приёме, и делается это по совокупности данных.

Расспрос. Врач уточняет, когда проводилось лечение, какой была динамика ощущений, есть ли ночные приступы, как зуб реагирует на горячее и холодное.

Осмотр реставрации. Оценивают краевое прилегание, наличие сколов, изменение цвета по границе материала, состояние контактного пункта.

Перкуссия. При пульпите постукивание обычно безболезненно; резкая болезненность указывает на то, что процесс уже вышел за верхушку корня.

Проверка окклюзии. Копировальной бумагой выявляют преждевременный контакт: завышенная реставрация нередко оказывается единственной причиной жалоб, и коррекция за несколько минут снимает проблему.

Термопроба с замером длительности реакции — основной клинический метод. Затяжной ответ на холод говорит в пользу воспаления пульпы.

Электроодонтодиагностика. Показывает состояние пульпы по реакции на ток малой силы: снижение показателей подтверждает воспаление, отсутствие реакции — некроз.

Рентгенография. Снимок выявляет вторичный кариес под реставрацией, глубину полости и её отношение к камере, состояние тканей у верхушки корня. Сам по себе пульпит под пломбой на снимке не виден — рентген показывает косвенные признаки: кариозную полость, нависающий край материала, разрежение кости у верхушки при осложнении.

Сам по себе пульпит запломбированного зуба не пройдёт: источник находится внутри, и устранить его можно только инструментально. Тактику подбирают по степени поражения.

Биологический метод. Консервативный вариант, при котором пульпу сохраняют. Применим при ограниченном воспалении, недавнем появлении жалоб, у молодых пациентов и при асептическом процессе, вызванном материалом или перегревом. Под анестезией снимают старую реставрацию, очищают полость, накладывают лечебную прокладку на основе гидроксида кальция под временную пломбу, а через неделю-две при отсутствии жалоб ставят постоянную.

Витальные методы депульпирования проводятся под местной анестезией.

*Витальная ампутация* — частичное удаление инфицированной ткани из коронковой части с сохранением корневой пульпы. Показания ограничены: многокорневые зубы, молодые пациенты, несформированные корни.

*Витальная экстирпация* — полное удаление пульпы из коронковой части и каналов. Основной метод при необратимом воспалении.

Девитальные методы — ампутация или экстирпация после предварительного наложения пасты, вызывающей гибель пульпы. Применяются при непереносимости анестетиков и невозможности полноценного обезболивания.

По показаниям врач дополнительно назначает противовоспалительные препараты, а при выраженном отёке и температуре — антибактериальную терапию.

Этапы лечения. Обезболивание местным анестетиком. Удаление старой пломбы и вскрытие полости зуба; если реставрация была завышена, сначала проверяют окклюзию. Удаление пульпы — частичное или полное. Антисептическая обработка полости и каналов. При экстирпации — прохождение каналов инструментами с контролем длины апекслокатором, ирригация и пломбирование гуттаперчей с силером. Временная пломба на пять-семь дней. При отсутствии боли — постоянная реставрация, а при значительном разрушении коронковой части вкладка или коронка.

Лечение воспалительного процесса в запломбированном зубе обычно занимает одно-два посещения, при сложной анатомии каналов или девитальной методике — два-три.

Отдельно стоит сказать о восстановлении: депульпированная единица лишается питания изнутри и становится хрупкой, поэтому при потере значительной части стенок её закрывают коронкой, а не обычной пломбой.

Без стоматологической помощи заболевание развивается предсказуемо.

Периодонтит — инфекция распространяется на связочный аппарат у верхушки корня, появляется боль при накусывании, формируется очаг в кости.

Абсцесс в области верхушки корня — гнойник, заключённый в капсулу, с выраженным отёком и пульсирующей болью.

Периостит, в быту называемый флюсом, — воспаление надкостницы с отёком лица и повышением температуры.

Остеомиелит — поражение костной ткани челюсти, тяжёлое состояние, требующее длительного лечения.

Распространение инфекции по лимфатическим и кровеносным путям с формированием отдалённых очагов.

Гранулема и киста при переходе в хроническую форму: растут годами, разрушая кость изнутри.

Осложнения в конечном счёте приводят к потере зуба, после чего для восстановления потребуется имплантация или мостовидный протез — несопоставимо более сложный и дорогой путь, чем своевременное лечение.

Чтобы избежать осложнений после лечения кариеса, достаточно нескольких правил.

Регулярно, раз в полгода, проходить осмотр у стоматолога, а раз в год делать прицельные снимки: вторичный процесс под реставрацией выявляется только рентгенологически.

Соблюдать гигиену полости рта с использованием рекомендованных врачом средств: чистка дважды в день мягкой или средней зубной щёткой, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором.

Следить за состоянием пломб: при частичном разрушении, сколе, изменении цвета по краю или появлении шероховатости обращаться к врачу, не дожидаясь боли.

Сообщать о дискомфорте при накусывании сразу после лечения: коррекция завышенной реставрации занимает несколько минут, а её отсутствие приводит к перегрузке зуба.

Не терпеть нарастающую боль дольше нескольких дней: чем раньше обращение, тем выше шанс сохранить пульпу живой.

Защищать зубы от травм: не разгрызать твёрдое, при бруксизме носить ночную капу — микротрещины реставрации и эмали открывают путь микрофлоре.

И ещё одно наблюдение, о котором пациенты обычно не задумываются: срок службы реставрации конечен. Композит в среднем служит пять-семь лет, после чего краевое прилегание нарушается, а герметичность теряется. Плановая замена изношенной пломбы обходится несопоставимо дешевле, чем лечение каналов, к которому приводит проведённое с опозданием обращение.

Пациенту проще ориентироваться, если разложить ощущения по времени.

Первые сутки-двое. Чувствительность к холодному и давлению закономерна: ткани отвечают на препарирование, анестезия отходит, а материал ещё не «осел» окончательно. Настораживать должна только резкая самопроизвольная боль.

Первая неделя. Реакция на температуру постепенно слабеет. Дискомфорт при накусывании допустим, но если он резкий и повторяется при каждом смыкании — это завышение по прикусу, и нужна коррекция. Ждать, что «притрётся», не стоит: перегрузка сама по себе способна привести к пульпиту под пломбой.

Вторая-третья неделя. При глубокой полости остаточная чувствительность ещё возможна, но она должна быть слабой и редкой. Если интенсивность держится на прежнем уровне — требуется повторный осмотр.

Первый месяц и позже. Любая сохраняющаяся или возобновившаяся боль — не адаптация. К этому сроку пульпа либо успокоилась, либо воспалилась.

Через месяцы и годы. Боль в давно пролеченном зубе указывает на вторичный кариес под реставрацией, краевое расхождение или трещину. Здесь пульпит под пломбой развивается медленно, а первым признаком нередко становится именно ночной приступ.

Простое правило для пациента: закономерная чувствительность убывает, осложнение нарастает. Если через неделю стало хуже, чем было через три дня, — это повод записаться, а не ждать.

У детей осложнение под реставрацией развивается быстрее: слой твёрдых тканей над камерой тоньше, канальцы шире, а пульпа занимает относительно больший объём. Отличить норму от воспаления по жалобам сложно — ребёнок редко описывает характер ощущений и чаще просто перестаёт жевать на одной стороне или отказывается от холодного.

Тактика определяется по снимку. При сохранных корнях молочного зуба применяют ампутационные методы с пастами, рассасывающимися вместе с корнем. Сохранять единицу стараются до срока естественной смены, поскольку ранняя потеря нарушает формирование прикуса. Родителям стоит показать ребёнка врачу, если после лечения дискомфорт держится дольше недели.

При беременности лечить пульпит под пломбой не только можно, но и необходимо: очаг инфекции опаснее для матери и плода, чем вмешательство, а сильная боль сама по себе является стрессовым фактором. Применяют разрешённые анестетики, снимок делают с защитным фартуком по показаниям, плановые этапы планируют на второй триместр. Неотложную помощь оказывают на любом сроке.

Стоимость зависит от того, на каком этапе пациент обратился, и от анатомии конкретного зуба.

Консультация со снимком — базовый этап: без него отличить завышенную реставрацию от воспаления пульпы нельзя.

Коррекция окклюзии — самая дешёвая процедура из всех возможных; занимает несколько минут и в части случаев полностью снимает жалобы.

Замена реставрации с лечебной прокладкой при обратимом воспалении — следующая ступень: два посещения, зуб остаётся живым.

Лечение каналов — основная статья расходов, и цена жёстко привязана к их числу: у резца канал один, у нижнего моляра обычно три, у верхнего — три-четыре. Каждый обрабатывается и пломбируется отдельно.

Восстановление коронковой части считается отдельно: реставрация при сохранных стенках, вкладка или коронка при значительном разрушении. Этот этап пропускать нельзя.

Перелечивание ранее пломбированных каналов обходится дороже первичного лечения: добавляются распломбировка, извлечение штифта или отломка инструмента, работа под увеличением.

Вывод прежний: визит при первых признаках обходится в разы дешевле, чем лечение осложнённой формы, а разница между коррекцией прикуса и эндодонтическим лечением измеряется порядком.

Может ли вообще быть пульпит под пломбой? Да. Он развивается, если при лечении кариеса остались инфицированные ткани, если реставрация негерметична и микрофлора проникает через микрозазор, если пульпа была травмирована перегревом или материалом, а также если под старой пломбой сформировался вторичный кариес.

Как болит зуб при пульпите под пломбой? Боль самопроизвольная, приступообразная, усиливается ночью и от горячего, отдаёт в висок и ухо. Её отличие от закономерной послеоперационной чувствительности — в динамике: она нарастает, а не убывает.

Виден ли пульпит под пломбой на снимке? Само воспаление пульпы рентгенологически не отображается. Снимок показывает косвенные признаки: кариозную полость под реставрацией, глубину поражения, нависающий край, разрежение кости у верхушки при осложнении. Поэтому диагноз ставят по совокупности данных, включая ЭОД и термопробу.

Может ли пульпит под пломбой пройти сам? Нет. Воспаление требует лечения, иначе развиваются осложнения. Стихание боли означает не выздоровление, а чаще всего гибель пульпы: инфекция продолжает распространяться уже за верхушку корня.

Можно ли спасти зуб при воспалении под пломбой? Почти всегда. Зуб сохраняют с последующим восстановлением коронковой части. Удаление рассматривают только при продольной трещине корня, непроходимых каналах или разрушении, не подлежащем восстановлению.

Обязательно ли удалять нерв? Решает врач по результатам диагностики. При раннем обращении и ограниченном воспалении применяют биологический метод с сохранением пульпы. Чаще, однако, к моменту появления самопроизвольной боли процесс уже необратим.

Можно ли вылечить пульпит без снятия пломбы? Нет. Врач должен увидеть состояние тканей под реставрацией и получить доступ к полости зуба. Любое лечение здесь начинается со снятия старого материала.

Сколько дней нормально болит зуб после пломбирования глубокого кариеса? Одна-две недели, при очень глубокой полости — до трёх, но с обязательным условием: интенсивность должна снижаться. Постоянный или нарастающий характер ощущений — повод для повторного визита.

Придётся ли менять пломбу? Да. Для доступа к каналам старую реставрацию снимают полностью, а после лечения восстанавливают зуб заново — пломбой при сохранных стенках либо вкладкой или коронкой при значительном разрушении.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 800 с.
• Лукиных Л. М. Пульпит. Клиника, диагностика, лечение: монография. — Н. Новгород: НГМА, 2010. — 160 с.
• Hargreaves K. M., Diogenes A., Teixeira F. B. Treatment options for irreversible pulpitis under existing restorations // Journal of Endodontics. — 2020. — Vol. 46, № 9. — P. 1235–1244.
• Ricucci D., Loghin S., Siqueira J. F. Correlation between clinical signs and histologic findings of pulpitis in teeth with deep carious lesions or faulty restorations // International Endodontic Journal. — 2019. — Vol. 52, № 6. — P. 752–761.