Коронка на штифте — восстановим сильно разрушенный зуб в Санкт-Петербурге

При разрушении естественной коронковой части — из-за кариеса, травмы или скола — но сохранённом корне зуб можно не удалять. Конструкция, состоящая из стержня, введённого в корневой канал, и покрывающей его ортопедической части, позволяет восстановить единицу практически с нуля.

Коронка на штифте представляет собой систему из двух элементов: внутриканальной опоры, принимающей на себя нагрузку и передающей её на корень, и видимой части, воспроизводящей форму и функцию зуба.

При почти полном разрушении естественной коронки на штифте восстанавливают культю композитом, а затем покрывают её ортопедической конструкцией.

От протезирования на имплантах эта методика отличается принципиально: здесь сохраняется собственный корень, а значит, и периодонтальная связка с её амортизирующей функцией. Хирургического вмешательства не требуется, а сроки лечения короче.

Устанавливать такую конструкцию рекомендуется при разрушении естественной коронковой части кариесом от тридцати до пятидесяти процентов; если зуб сломался, есть трещины и сколы; после эндодонтического лечения, когда стенок осталось мало; при необходимости использовать единицу как опору для мостовидного протеза.

Противопоказания тоже конкретны. Не полностью вылеченный кариес — сначала санация. Киста или гранулема в области верхушки корня. Узкие извилистые каналы и тонкие стенки корня, при которых введение стержня приведёт к перфорации. Перелом корня. Разрушение коронковой части более чем наполовину — в такой ситуации предпочтительнее культевая вкладка. Невозможность распломбировать канал. Хронические воспалительные и дистрофические заболевания пародонта с подвижностью. Значительное нарушение свёртываемости крови. Острые заболевания и обострения хронических.

По форме. Цилиндрические — самая распространённая форма, обеспечивающая равномерное распределение нагрузки по длине канала. Конусные повторяют естественное сужение канала к верхушке и требуют меньшего расширения. Винтовые ввинчиваются в канал, создавая максимальную первичную фиксацию, но и повышая риск раскола корня. Комбинированные, цилиндроконические, сочетают признаки первых двух и применяются чаще всего.

По материалу. Анкерные модели изготавливают из металла — титана, сплавов с золотом или нержавеющей стали. Они прочны и недороги, но непрозрачны, и в зоне улыбки просвечивают через керамику сероватой тенью. Стекловолоконные — современный вариант: они светопроницаемы, по упругости близки к дентину, поэтому распределяют нагрузку равномернее и реже приводят к расколу корня. Углеродоволоконные обладают схожими свойствами, но тёмного цвета, что ограничивает их применение в переднем отделе. Гуттаперчевые гибки и применяются как временное решение или при дополнительной фиксации.

По типу изготовления. Стандартные выпускаются серийно в наборах разных диаметров и длин. Индивидуальные изготавливают в зуботехнической лаборатории по слепку канала — это и есть культевая вкладка.

По месту крепления. Традиционные располагаются в корневом канале. Парапульпарные, они же пины, — короткие стержни, вводимые в дентин коронковой части, минуя канал; применяются для дополнительной фиксации реставрации при живой пульпе.

По виду фиксации. Активные — винтовые модели, ввинчивающиеся в стенки канала; держатся прочно, но создают внутреннее напряжение. Пассивные — гладкие, фиксируемые на цемент; нагрузка распределяется мягче, и риск перелома корня ниже. В современной практике чаще выбирают пассивные стекловолоконные конструкции.

Вопрос, который пациенты задают постоянно, и ответ зависит от объёма разрушения.

Культевая вкладка состоит из корневой части и культи, отлитых как единое целое по индивидуальному слепку канала. Она точно повторяет анатомию, нагрузка распределяется по всей поверхности корня, а риск раскола минимален. Применяется при значительном разрушении и на многоканальных единицах.

Коронка на штифте изготавливается быстрее и стоит дешевле: используется стандартный стержень, а культя восстанавливается композитом прямо во рту. Нагрузка при этом концентрируется в зоне соединения материала со стержнем, поэтому такой вариант предпочтителен при умеренном разрушении и достаточном объёме сохранившихся стенок.

Практическое правило простое: если сохранились две и более стенки коронковой части — достаточно стержня, если стенок почти нет — надёжнее вкладка. Окончательно вопрос решает врач после оценки снимка и толщины стенок корня.

Основные плюсы протезирования на штифтовой основе известны.

Быстрота установки и последующего протезирования: конструкцию устанавливают в одно посещение, а не изготавливают в лаборатории.

Надёжность при правильном подборе и соблюдении технологии.

Отсутствие необходимости обтачивать соседние единицы, как при мостовидном протезе.

Способность выдерживать значительную жевательную нагрузку.

Возможность подобрать материал в соответствии с расположением: прозрачный стекловолоконный для зоны улыбки, металлический для жевательного отдела.

Восстановление практически любой разрушенной единицы при сохранённом корне.

Отсутствие отрицательного воздействия на соседние зубы.

Долговечность: срок службы конструкции достигает семи лет и более.

Доступная цена по сравнению с имплантацией.

После такого протезирования единица полностью возвращается к работе, и пациент не ощущает разницы при жевании. Восстановленный зуб участвует в жевании наравне с соседними, а рацион возвращается к обычному уже через несколько дней.

Диагностика. На первичной консультации ортопед осматривает полость рта, оценивает объём сохранившихся тканей, состояние корня и десневого края. Обязателен прицельный снимок: он показывает длину и проходимость канала, качество прежнего пломбирования, толщину стенок и наличие изменений у верхушки.

При необходимости пациента направляют к терапевту — распломбировать канал, перелечить его или устранить очаг у верхушки, а также к гигиенисту для профессиональной чистки.

Выбор и установка стержня. Модель подбирают по диаметру и длине канала: стержень должен занимать не более двух третей его длины, оставляя апикальную часть запломбированной. В зоне улыбки применяют прозрачные стекловолоконные конструкции, в жевательном отделе допустимы металлические.

Канал распломбировывают на расчётную глубину, обрабатывают, высушивают, вводят стержень на цемент или адгезивный состав и полимеризуют. Затем восстанавливают культю композитом и препарируют её под будущую конструкцию.

Слепок или сканирование. Оттиск снимают слепочной массой: пациент накусывает ложку, и материал точно передаёт форму культи и соседних единиц. Альтернатива — внутриротовое сканирование с последующим компьютерным моделированием, что быстрее и точнее.

Постоянная конструкция изготавливается за пять-десять дней. На это время устанавливают временную коронку, защищающую культю и сохраняющую эстетику.

Фиксация. Готовое изделие примеряют, проверяют прилегание, контакт с соседними единицами и смыкание с антагонистами, корректируют при необходимости и фиксируют на цемент.

Теоретически неприятные ощущения возможны только при распломбировке канала и обработке тканей, поэтому этот этап проводят под местной анестезией, если единица не была депульпирована ранее.

В большинстве случаев корень уже депульпирован, нервных окончаний внутри нет, и работа проходит без обезболивания.

Ощущение давления при введении стержня и при фиксации конструкции — нормальное явление, не связанное с болью, и оно проходит сразу по окончании приёма.

Поскольку при установке проводится обработка тканей, умеренная чувствительность в первые дни закономерна. Обычно она стихает за три-пять дней.

Чтобы адаптация прошла быстрее, первые дни жуют на противоположной стороне, исключают твёрдую пищу и температурные контрасты.

Снять выраженную болезненность помогают нестероидные противовоспалительные средства в стандартной дозировке.

Настораживать должны другие ситуации: нарастающая боль, болезненность при накусывании дольше недели, ощущение, что конструкция мешает при смыкании. В последнем случае достаточно пришлифовки за несколько минут.

Правильная гигиена напрямую определяет, сколько прослужит конструкция.

Утром и вечером чистить зубы мягкой щёткой и пастой без выраженных абразивов, уделяя внимание границе конструкции с десной.

После каждого приёма пищи полоскать рот водой.

Застрявшую в промежутках пищу удалять нитью, ёршиком или ирригатором, а не твёрдыми предметами.

Не употреблять продуктов, способных окрасить конструкцию, особенно в первые дни после фиксации: кофе, крепкий чай, красное вино, соусы с куркумой.

Отказаться от откусывания твёрдого восстановленной единицей: именно чрезмерная нагрузка чаще всего приводит к расколу корня.

Дважды в год посещать стоматолога для выявления скрытых проблем и профессиональной чистки, а раз в год делать контрольный снимок.

Если установка проходила с соблюдением всех требований, осложнения редки.

Боль и дискомфорт, не исчезающие дольше недели, требуют осмотра: причиной бывают воспаление у верхушки, перфорация стенки канала при введении стержня или завышение конструкции.

Аллергия на материал изготовления — чаще на металлические сплавы; требует замены на стекловолоконную модель и безметалловую коронку.

Раскол корня — наиболее серьёзное осложнение, при котором единицу приходится удалять. Риск выше при винтовых металлических стержнях, тонких стенках корня и избыточной нагрузке.

Расцементировка: конструкция вместе со стержнем выходит из канала. Если корень цел, её можно зафиксировать повторно.

Воспаление у верхушки корня — развивается при некачественном пломбировании канала до установки стержня; лечение требует снятия конструкции и перелечивания.

Вторичный кариес по краю коронки — развивается скрытно при нарушении краевого прилегания и выявляется на снимке.

Конструкция служит в среднем от пяти до десяти лет, а при аккуратном обращении и регулярных осмотрах дольше.

Определяют срок несколько факторов: качество пломбирования канала до установки стержня, толщина сохранившихся стенок корня, материал и тип фиксации, точность краевого прилегания коронки, характер нагрузки и наличие бруксизма, регулярность гигиены.

Ограничивающим звеном обычно становится не сам стержень, а состояние корня: при появлении трещины или воспаления у верхушки конструкцию приходится снимать.

Отдельно стоит сказать о сравнении с имплантацией. Восстановление на собственном корне дешевле и быстрее, но срок службы ниже, чем у импланта. Поэтому при тонких стенках корня и сомнительном прогнозе врач иногда рекомендует удаление с последующей имплантацией, и это не попытка предложить дорогое решение, а расчёт вероятности успеха.

Специалисты выделяют несколько моментов, от которых зависит, прослужит ли конструкция весь заявленный срок.

Первое — качество пломбирования канала. Материал должен доходить до верхушки без пустот. Если это не так, канал перелечивают до установки стержня: иначе воспаление у верхушки разовьётся уже под готовой работой, и весь процесс придётся повторять.

Второе — глубина введения. Стержень занимает около двух третей длины канала, а в апикальной части остаётся запломбированный участок не менее четырёх миллиметров. Избыточное углубление нарушает герметичность, недостаточное снижает фиксацию.

Третье — толщина стенок корня. После расширения канала стенка должна оставаться не тоньше миллиметра. Чрезмерное расширение под крупный стержень — частая причина раскола корня через год-два.

Четвёртое — соотношение длины конструкции и корня. Наддесневая часть не должна превышать длину внутриканальной: иначе рычаг при жевании становится критическим.

Пятое — наличие «обода»: коронка должна охватывать не менее полутора-двух миллиметров собственных тканей выше уровня десны по всему периметру. Без этого нагрузка передаётся только на стержень, и прогноз ухудшается резко.

Отзывы пациентов о неудачном опыте почти всегда сводятся к нарушению одного из этих пунктов, а не к самой методике.

Полезно понимать, что меняется внутри после протезирования.

Депульпированная единица не получает питания изнутри, поэтому дентин постепенно теряет влагу и становится хрупким. Именно поэтому её и покрывают коронкой: без защиты она раскалывается под обычной нагрузкой в течение нескольких лет.

Периодонтальная связка при этом сохраняется и продолжает работать: она амортизирует нагрузку и передаёт ощущение давления. Этим восстановление на собственном корне выгодно отличается от импланта, где связки нет.

Костная ткань вокруг корня также сохраняет объём, поскольку продолжает получать нагрузку через связку. Убыли, характерной для места удалённого зуба, не происходит.

Что требует контроля — состояние тканей у верхушки корня. Скрытое воспаление там развивается без боли, и обнаруживают его только на снимке. Поэтому контрольную рентгенографию делают через год после протезирования, а затем регулярно.

Второй объект контроля — краевое прилегание коронки. Вторичный кариес под конструкцией на депульпированной единице не даёт болевых сигналов вовсе, и выявить его можно только при осмотре или на снимке, что делает плановые визиты обязательными.

Можно ли поставить конструкцию, если корень разрушен ниже уровня десны? Иногда да — при помощи хирургического удлинения коронковой части или ортодонтического вытяжения корня. Но если разрушение уходит глубоко под кость, прогноз неблагоприятный, и обсуждают удаление.

Что надёжнее — металлический или стекловолоконный стержень? По прочности металл выше, но он жёстче дентина и при нагрузке передаёт напряжение на стенки корня. Стекловолоконная конструкция по упругости близка к собственным тканям, поэтому раскол корня при ней встречается реже. В зоне улыбки у неё есть и эстетическое преимущество.

Сколько времени занимает всё лечение? От двух до четырёх посещений в течение одной-двух недель: подготовка канала, установка стержня и формирование культи, слепок, фиксация постоянной конструкции.

Можно ли использовать такую единицу как опору для моста? Можно, но с оговорками: нагрузка возрастает, и при тонких стенках корня риск раскола увеличивается. В такой ситуации надёжнее культевая вкладка, а при сомнительном прогнозе — имплантация.

Что делать, если конструкция выпала вместе со стержнем? Сохранить её, не пытаться установить обратно самостоятельно и прийти на приём. Врач оценит состояние корня: если он цел, конструкцию фиксируют повторно, при трещине — обсуждают дальнейшую тактику.

Можно ли поставить штифт в живой зуб? Нет, только в депульпированный.

Что надёжнее — готовый штифт или индивидуальная вкладка? При значительном разрушении надёжнее вкладка.

Опасен ли штифт для корня? При правильном выборе материала риск минимален.

Сколько служит зуб с коронкой на штифте? Многие годы при правильной установке.

Сколько времени займёт протезирование? От двух до четырёх посещений в течение одной-двух недель, если канал уже пролечен качественно. Если требуется перелечивание, добавляется ещё несколько визитов и время на наблюдение.

Выглядит ли восстановленный зуб естественно? Да, при правильном подборе материалов. В зоне улыбки применяют прозрачный стекловолоконный стержень и безметалловую коронку: металлическая опора под керамикой даёт сероватое просвечивание у десны.

• Наумович С. А. Штифтовые конструкции в стоматологии: методическое пособие. — Мн., 2005. — 28 с.
• Боровский Е. В., Попова И. И. Внутриканальные штифты при подготовке зубов к реставрации коронковой части // Клиническая стоматология. — 2000. — № 2. — С. 32–35.
• Крушинина Т. В. Стекловолоконные штифты: применение в клинике ортопедической стоматологии // Стоматологический журнал. — 2009. — № 1. — С. 65–68.