Периодонтит — вылечим очаг у корня и сохраним зуб в Санкт-Петербурге

Немного анатомии. Периодонт — соединительнотканная прослойка толщиной в доли миллиметра между корнем зуба и стенкой костной ячейки, в которой он сидит. Волокна этой связки идут в разных направлениях, удерживают единицу в лунке и гасят жевательную нагрузку, распределяя её на кость. Здесь же проходят сосуды и нервные окончания, питающие связочный аппарат.

Периодонтит — воспаление периодонта. Опасность заключается в том, что процесс протекает в замкнутом пространстве между корнем и костью и, не находя выхода, разрушает окружающие ткани.

Различают две формы по локализации. Апикальный, или верхушечный, периодонтит развивается у верхушки корня и составляет подавляющее большинство случаев: инфекция приходит изнутри зуба, через корневой канал. Маргинальный, или краевой, начинается от десневого края и распространяется вдоль корня сверху вниз — это, по сути, пограничное состояние с болезнями пародонта.

Ключевая особенность заболевания в том, что оно почти всегда вторично. Периодонтит зуба — не самостоятельная болезнь, а финал цепочки: кариес, пульпит, гибель пульпы, выход микрофлоры за верхушку.

Причины и механизм развития различаются в зависимости от формы.

Острый периодонтит. Внутризубные причины — кариозная инфекция, спускающаяся по каналу, токсическое воздействие продуктов распада пульпы, раздражающее действие препаратов, выведенных за верхушку при обработке каналов. Внезубные — острая травма, удар, вывих, а также общее воздействие инфекционных и аллергических факторов.

Верхушечный процесс носит преимущественно инфекционный характер: микрофлора выходит через апикальное отверстие и запускает воспалительную реакцию. Краевой периодонтит чаще связан с механическим и химическим повреждением десневого края: нависающим краем пломбы, неправильно изготовленной коронкой, попаданием мышьяковистой пасты.

Основные проявления острого воспаления — это последовательная смена двух фаз. Сначала серозная: сосуды расширяются, ткань пропитывается воспалительной жидкостью, появляется чувство распирания и болезненность при накусывании. Затем, через два-три дня, гнойная: содержимое скапливается, давление растёт, боль становится постоянной и пульсирующей, зуб приобретает подвижность.

Хронический периодонтит. Это всегда длительное малозаметное течение с преобладанием процессов разрушения и одновременного восстановления тканей. Внутризубные причины: переход острого воспаления в хроническое, длительное микротравмирование завышенной пломбой, протезом или неправильным прикусом, ошибки при предыдущем лечении каналов.

При длительном течении в периодонте развиваются разные по характеру изменения, и по ним выделяют три формы. Гранулирующий периодонтит идёт с разрастанием грануляционной ткани, разрушающей кость; он наиболее активен и чаще других даёт свищи. Фиброзный — наиболее доброкачественный вариант с замещением тканей плотными волокнами; протекает почти без жалоб. Гранулематозный связан с образованием гранулемы — отграниченного очага в оболочке, который со временем превращается в кистогранулему, а затем в корневую кисту.

Наиболее употребительная классификация делит периодонтит по течению и характеру процесса.

Острый бывает негнойным — локальным или распространённым — и гнойным, также локальным или распространённым. Хронический разделяют на гранулирующий, фиброзный и гранулематозный. Отдельно выделяют хронический процесс в фазе обострения, который клинически выглядит как острый, но имеет длительную предысторию и характерную картину на снимке.

Международная классификация болезней учитывает и течение, и исход: острый верхушечный, хронический верхушечный, периапикальный абсцесс с образованием свища и без него, корневая киста — каждой позиции соответствует свой код.

По происхождению различают инфекционный периодонтит, травматический, аллергический, лекарственный и токсический. На практике первый встречается чаще всех остальных вместе взятых.

Острый апикальный процесс на начальной стадии проявляется ноющей болью в конкретном зубе, которая усиливается при надавливании и накусывании. Пациент точно указывает причинную единицу — это важное отличие от пульпита, при котором боль разлитая.

На следующей стадии в очаге начинает скапливаться воспалительная жидкость. Появляется ощущение «выросшего» зуба: из-за отёка связки коронка будто поднимается над соседними и первой смыкается при закрывании рта. Болезненность становится постоянной.

Стадия нагноения отличается появлением главного симптома — пульсирующей боли, отдающей в висок, ухо и глазницу. Присоединяются отёк десны и щеки, подвижность зуба, увеличение подчелюстных лимфоузлов, температура, слабость, головная боль. Есть ещё один признак, знакомый многим: любое прикосновение языком или пищей вызывает резкую боль, и человек старается держать рот полуоткрытым.

Хронический апикальный периодонтит проявляется по-разному в зависимости от формы.

Гранулирующий периодонтит даёт частые обострения, периодическое появление свищевого хода на десне с выделением содержимого, лёгкую болезненность при накусывании, неприятный привкус. После закрытия свища жалобы стихают до следующего эпизода.

Фиброзный периодонтит отличается практически незаметным течением: жалоб нет, зуб не беспокоит, диагноз ставится случайно, по снимку, сделанному по другому поводу.

Гранулематозный периодонтит протекает бессимптомно, пока гранулема растёт. Первые признаки появляются, когда очаг достигает значительного размера: чувство тяжести, изменение цвета коронки на сероватый, иногда выбухание кости на десне с вестибулярной стороны.

Последствия непролеченного воспаления периодонта выходят далеко за пределы одного зуба.

При длительном течении острого процесса он переходит в гнойную фазу с формированием периостита — воспаления надкостницы с характерным отёком лица, который в быту называют флюсом. Дальше следуют абсцесс и флегмона мягких тканей, остеомиелит челюсти, а в тяжёлых случаях распространение инфекции по кровотоку.

Хронический периодонтит зуба сопровождается медленным, но неуклонным разрушением костной ткани вокруг корня. Кость замещается грануляциями или гранулемой, объём её убывает, и со временем имплантация на этом месте потребует наращивания.

Отдельно стоит сказать о системном влиянии. Очаг хронической инфекции в челюсти — постоянная нагрузка на иммунную систему. С ним связывают обострения заболеваний почек, суставов и сердца, а перед кардиохирургическими вмешательствами санация полости рта входит в обязательную подготовку.

Наконец, гранулема и киста растут годами и способны вовлечь корни соседних единиц, прорасти в гайморову пазуху или подойти к нижнечелюстному каналу.

Диагностика периодонтита зуба начинается с осмотра и расспроса: врач уточняет давность жалоб, характер боли, перенесённое лечение, наличие обострений.

Из клинических методов при периодонтите применяют электроодонтодиагностику: показатели резко снижены или реакция отсутствует, что подтверждает гибель пульпы. Термопробы показывают отсутствие реакции на холодное и горячее — ещё одно отличие от пульпита. Окрашивание коронки водными красителями выявляет скрытые трещины, просвечивание специальной лампой — дефекты и расслоения. Зондирование определяет глубину и характер кариозной полости, а пародонтальное зондирование — глубину карманов, что важно для разграничения с маргинальной формой. Перкуссия при остром процессе резко болезненна в вертикальном направлении.

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови, отражающий выраженность воспалительной реакции, и, при упорном течении, посев на флору с исследованием под микроскопом для подбора препарата.

Основа инструментального обследования — рентгенография. При остром апикальном периодонтите изменений на снимке может ещё не быть: кость не успевает перестроиться за несколько суток. При хроническом картина характерна для каждой формы. Гранулирующий даёт разрушение верхушки корня и очаг с неровными, размытыми контурами, напоминающий языки пламени. Фиброзный выглядит как небольшое равномерное расширение периодонтальной щели. Гранулематозный даёт округлый очаг с чёткими очертаниями в области верхушки.

Компьютерная томография нужна, когда требуется больше информации: при сложной анатомии каналов, подозрении на трещину корня, близости пазухи или нижнечелюстного канала, при планировании хирургического этапа.

Боль при остром процессе бывает настолько сильной, что до приёма пациенту нужна помощь. Помогают полоскания содово-солевым раствором комнатной температуры и противовоспалительный препарат по инструкции. Категорически нельзя прикладывать тепло, делать согревающие компрессы и укутывать щёку: прогревание усиливает приток крови и ускоряет распространение гнойного процесса. Лечение периодонтита в домашних условиях с использованием только полосканий и таблеток невозможно — это способ дотерпеть до врача.

Лечится периодонтит только специалистом. Лечение маргинальной формы начинается с устранения раздражающего фактора: снимают нависающий край пломбы, корректируют коронку, проводят обработку кармана.

Консервативная терапия апикальной формы. В основном заболевание лечат именно так, и зуб при этом сохраняется.

На первом приёме под местной анестезией удаляют старую пломбу или разрушенные ткани, снимают ранее установленный пломбировочный материал из каналов, проводят зондирование, раскрытие и расширение каналов инструментами, убирают распавшуюся пульпу и гнойное содержимое, создавая отток. Уже это резко снижает давление и приносит облегчение. Затем каналы промывают антисептическими растворами, вносят лекарственную пасту на основе гидроксида кальция и закрывают зуб временной пломбой с рекомендацией повторного визита.

На втором приёме временную пломбу удаляют, каналы повторно обрабатывают, при необходимости лекарство меняют, а при отсутствии жалоб приступают к постоянному пломбированию гуттаперчей с контрольным снимком.

На третьем и последующих приёмах — если болевые ощущения сохраняются или очаг крупный — добавляют физиотерапевтические процедуры и медикаментозное лечение, в том числе препараты из группы антибиотиков по показаниям. Пасту в каналах меняют каждые несколько недель, а восстановление кости контролируют снимками.

После подтверждённого заживления устанавливают постоянную реставрацию, а при значительном разрушении коронковой части — вкладку или коронку: депульпированная единица хрупка и раскалывается под нагрузкой.

Если периодонтит развился после лечения пульпита, требуется перелечивание: каналы распломбировывают, находят пропущенные ответвления, обрабатывают заново.

Хирургическое лечение. К нему прибегают, когда консервативный путь исчерпан. Показания: отсутствие результата от терапии, непроходимые или искривлённые каналы, трещина или перелом корня, наличие в канале ранее установленного штифта или культевой вкладки, которые невозможно удалить без разрушения зуба, несколько кист на верхушках корней.

Из зубосохраняющих методов применяют резекцию верхушки корня вместе с грануляционной тканью и очагом, гемисекцию — удаление поражённой половины многокорневого зуба с сохранением второй, и цистэктомию при крупных кистах.

Когда сохранить единицу невозможно, её удаляют. Показания к удалению: гнойный процесс с распространением на околочелюстные мягкие ткани, высокая подвижность, прободение корня в зоне бифуркации, тяжёлое разрушение костной ячейки, сдавливание кистой ветви тройничного нерва, прорастание кисты в гайморову пазуху или носовую полость, воспаление периодонта зуба мудрости, который труднодоступен и не несёт функциональной нагрузки. Простое удаление выполняют щипцами, но при разрушенной коронке или искривлённых корнях требуется сложное — с разделением корней и созданием доступа.

У детей периодонтит молочного зуба развивается быстрее, чем у взрослых: твёрдые ткани тоньше, каналы шире, а защитные механизмы слабее. Опасность в том, что очаг у корня молочной единицы расположен вплотную к зачатку постоянной, и длительное воспаление способно нарушить формирование её эмали. Поэтому решение принимают по снимку: при сохранной кости зуб лечат пастами, рассасывающимися вместе с корнем, при выраженном разрушении — удаляют, чтобы спасти зачаток. Родителям стоит знать: ребёнок при хроническом течении может не жаловаться вовсе, и выявление происходит на плановом осмотре.

У беременных периодонтит лечить не только можно, но и нужно: очаг хронической инфекции опаснее для матери и плода, чем само вмешательство. Применяют безопасные анестетики, снимок делают с защитным фартуком по показаниям, а плановые этапы по возможности проводят во втором триместре. Откладывать при обострении нельзя: гнойный процесс развивается за считаные дни.

Чтобы не допустить воспаление периодонта, достаточно нескольких привычек.

Регулярно посещать стоматолога для осмотра и профессиональной гигиены — дважды в год, а прицельные или панорамные снимки делать раз в год: скрытый очаг у верхушки обнаруживается только рентгенологически.

Дома проводить гигиенические процедуры полноценно: чистка дважды в день не менее двух минут, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором.

Употреблять меньше сладостей и сокращать частоту перекусов.

При появлении пятен на эмали или неприятных ощущений обращаться сразу, не дожидаясь боли.

Не терпеть зубную боль и не пытаться снять её самостоятельно неделями: именно так острый процесс переходит в хронический.

При наличии болезней пародонта лечить их у профильного специалиста — маргинальный периодонтит развивается именно на этом фоне.

Прогноз при адекватном лечении периодонтита благоприятный: зуб сохраняется в подавляющем большинстве случаев, кость вокруг верхушки восстанавливается за срок от полугода до двух лет. Контроль ведут снимками через три, шесть и двенадцать месяцев.

Как самостоятельно распознать признаки периодонтита? По резкому ухудшению состояния и усилению боли: она становится постоянной, ноет, усиливается при накусывании и нарастает день ото дня, появляются недомогание и повышение температуры. Зуб при этом ощущается «выросшим». Точный диагноз ставит врач, но перечисленное — повод не откладывать визит.

Какой врач лечит периодонтит зуба? Стоматолог-терапевт, владеющий эндодонтией. При необходимости подключается хирург — для резекции верхушки корня, гемисекции или удаления, а при последующем восстановлении — ортопед.

Может ли периодонтит пройти самостоятельно? Нет. Заболевание либо даст осложнение, либо перейдёт в хроническую форму. Затишье после прорыва содержимого через свищ выздоровлением не является: очаг продолжает разрушать кость.

Каким будет лечение, если периодонтит возник под коронкой? Коронку снимают, каналы распломбировывают и перелечивают полностью. После подтверждённого заживления изготавливают новую ортопедическую конструкцию: устанавливать прежнюю на пролеченный зуб обычно уже нельзя.

Можно ли вылечить периодонтит без удаления зуба? В большинстве случаев да. Современная эндодонтия позволяет спасти единицу даже при большом очаге у верхушки: каналы обрабатывают, вносят лечебную пасту и наблюдают по снимкам, пока кость не восстановится.

Можно ли вылечить периодонтит зуба мудрости? Технически можно, но целесообразно не всегда: восьмёрка труднодоступна, каналы её часто искривлены, а функциональная нагрузка минимальна. Чаще такой зуб удаляют.

Нужно ли пить антибиотики при периодонтите? Не всегда. Вопрос об их назначении решает врач: препараты применяют при гнойном процессе, отёке, температуре и распространении воспаления. Самостоятельный приём формирует устойчивость микрофлоры и смазывает картину, а очаг при этом сохраняется.

Может ли при воспалении периодонта появиться шишка на десне? Может. Это свидетельствует о проникновении содержимого под слизистую и формировании свищевого хода или поднадкостничного абсцесса. Состояние требует обращения в тот же день.

Больно ли лечить периодонтит? Нет. Современные анестетики позволяют добиться полного обезболивания. Умеренная болезненность при накусывании в первые дни после вмешательства закономерна и постепенно убывает.

Может ли развиться периодонтит после удаления соседнего зуба? Может, если при операции была травмирована лунка или в ней осталась инфекция: воспаление переходит на связочный аппарат расположенного рядом зуба.

Возможен ли периодонтит в зубе без нерва? Да, и это самый частый вариант. Депульпированная единица не болит от холодного и сладкого, поэтому процесс развивается незаметно и выявляется на снимке. Именно поэтому после эндодонтического лечения нужен контроль раз в год.

• Иоффе Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии // Новое в стоматологии. — 1997. — № 3. — С. 72–98.
• Таиров В. В., Мелехов С. В. Эффективность комбинированной терапии деструктивных форм периодонтита // Эндодонтия today. — 2011. — № 2. — С. 33–39.
• Герасимова Л. П., Алетдинова С. М. Диагностика и комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения // Эндодонтия today. — 2014. — № 1. — С. 6–9.
• Bolfoni M. R., Pappen F. G., Pereira-Cenci T., Jacinto R. C. Antibiotic prescription for endodontic infections: a survey of Brazilian endodontists // Int. Endod. J. — 2018. — Vol. 51. — P. 148–156.
• Gbadebo S. O., Akinyamoju A. O., Sulaiman A. O. Periapical pathology: comparison of clinical diagnosis and histopathological findings // J. West Afr. Coll. Surg. — 2014. — № 3. — P. 74–88.