Патологическая стираемость зубов — остановим и восстановим зубы в Санкт-Петербурге

Эмаль — самая твёрдая ткань организма, но и она расходуется. Убыль эмали и дентина сама по себе естественна: к семидесяти годам у большинства людей режущие края резцов и бугры моляров заметно сглажены, и это норма.

Патологической стираемость зубов считают тогда, когда ткани убывают быстрее, чем предусмотрено возрастом, или неравномерно — на отдельных участках зубного ряда. Ориентир простой: заметное укорочение коронок у человека тридцати-сорока лет — почти наверняка патологическая стираемость зубов, а не возрастная норма.

В Международной классификации болезней состояние имеет собственный код в разделе болезней твёрдых тканей.

Принципиальная особенность в том, что утраченная ткань не восстанавливается. Организм не наращивает эмаль заново, поэтому патологическая стираемость зубов — процесс необратимый: его можно остановить и компенсировать протезированием, но не обратить вспять. Отсюда и ценность ранней диагностики.

В стоматологии применяют несколько подходов к описанию процесса, и каждый из них влияет на план лечения.

По локализации. Генерализованная патологическая стираемость зубов охватывает весь зубной ряд или значительную его часть. Локализованная ограничивается одним зубом или небольшой группой — обычно там, где нагрузка распределена неравномерно.

По плоскости убыли тканей. Горизонтальная форма: коронка становится ниже по высоте, режущие края и бугры сглаживаются. Вертикальная: ткани убывают на тех поверхностях, которыми зубы-антагонисты соприкасаются между собой, — характерно для глубокого прикуса. Смешанная сочетает признаки обеих.

По глубине поражения. В пределах эмали — начальная степень, когда изменения ещё только намечаются и жалоб почти нет. С обнажением дентина — зуб начинает реагировать на температурные и химические раздражители. С вовлечением околопульпарной зоны — убыль подходит вплотную к полости зуба, чувствительность становится выраженной, а риск воспаления пульпы высоким.

По реакции организма. При компенсированной форме альвеолярный отросток «достраивается», высота прикуса сохраняется, и внешне лицо не меняется. При декомпенсированной компенсации не происходит: высота нижней трети лица снижается, меняются пропорции.

Отдельно оценивают сочетанные поражения, когда патологическая стираемость зубов накладывается на дефекты зубного ряда, клиновидные дефекты или эрозии.

Убыль становится патологической, когда нагрузка на ткани превышает их прочность или сама прочность снижена.

Бруксизм и повышенная активность жевательных мышц. Самая частая причина. Ночное скрежетание человек нередко не осознаёт годами, пока изменения не станут очевидны на фотографиях или пока о звуке не скажут близкие. Сила сжатия во сне многократно превышает жевательную, а контроль отсутствует.

Нарушения прикуса и смыкания зубных рядов. При глубоком, прямом или перекрёстном прикусе часть единиц принимает на себя непропорционально большую нагрузку.

Частичное отсутствие зубов. Оставшиеся вынуждены выполнять работу за утраченные, и патологическая стираемость зубов развивается именно на опорных единицах.

Некачественные ортопедические конструкции. Коронка из материала твёрже эмали стачивает зуб-антагонист; неправильно выставленная высота перегружает отдельные участки.

Эрозия под действием кислот. Рефлюксная болезнь, частая рвота, обилие газированных и кислых напитков, цитрусовых. Кислота размягчает поверхностный слой, и он снимается обычным жеванием.

Вредные условия труда — контакт с кислотными парами и абразивной пылью на производстве.

Неправильный уход. Жёсткая щётка, высокоабразивная отбеливающая паста, чрезмерное давление при чистке.

Наследственные и системные нарушения — несовершенный амелогенез и дентиногенез, эндокринные заболевания, нарушения минерального обмена, приём некоторых препаратов.

Привычки. Держать во рту посторонние предметы, перекусывать нитки, грызть семечки и лёд, открывать зубами упаковки.

Чаще всего действует сочетание: бруксизм на фоне неправильного прикуса или кислотное воздействие у человека, стискивающего челюсти при стрессе.

Состояние прогрессирует медленно, и первые перемены замечают редко.

Коронки становятся короче и меняют очертания: исчезают характерные бугры, режущий край выравнивается в прямую линию, зубы выглядят «подпиленными».

Появляется острая реакция на холодное, горячее, кислое и сладкое — обнажённый дентин пронизан канальцами, передающими раздражение к пульпе.

Возникают сколы и трещины эмали, а острые края травмируют язык и слизистую щёк.

При декомпенсированной форме уменьшается высота нижней трети лица, углубляются носогубные складки, опускаются уголки рта, подбородок выдвигается вперёд. Пациент выглядит старше своих лет.

Из-за смещения прикуса появляются дискомфорт, щелчки и боль в височно-нижнечелюстном суставе, напряжение жевательных мышц по утрам, головная боль в висках.

Меняется улыбка: видимая часть зубов становится меньше, линия улыбки уплощается.

Косвенный признак — следы зубов на боковых поверхностях языка и валик по линии смыкания на слизистой щеки: указание на ночное стискивание.

Установить степень и причину по одним лишь внешним признакам невозможно — нужна диагностика.

Обследование не ограничивается осмотром, поскольку патологическая стираемость зубов почти всегда следствие более общей проблемы.

Клинический осмотр. Оценивают степень убыли тканей, состояние каждой единицы, характер смыкания, наличие сколов, состояние имеющихся реставраций и коронок.

Диагностические модели челюстей в артикуляторе. Гипсовые или цифровые модели позволяют изучить смыкание вне полости рта и смоделировать будущий результат.

Фотопротокол и цифровое сканирование зубных рядов фиксируют исходное состояние и служат точкой отсчёта при наблюдении в динамике.

Измерение высоты нижней трети лица и определение правильного центрального соотношения челюстей — ключевой этап, от которого зависит вся ортопедическая конструкция.

Компьютерная томография показывает состояние твёрдых тканей, объём пульпарных камер, состояние суставных головок и костной ткани.

Электромиография назначается при подозрении на выраженный мышечный компонент и фиксирует активность жевательных мышц.

Консультация гастроэнтеролога — при подозрении на кислотную природу процесса, а эндокринолога — при системных нарушениях.

По результатам врач формирует план: сначала устранение причины, затем восстановление формы и высоты.

Единой схемы, подходящей всем, не существует: объём вмешательства зависит от степени убыли, формы процесса и состояния сустава.

Первый этап — устранение причины. При бруксизме изготавливают защитную капу, а при выраженном мышечном компоненте дополняют лечение расслабляющими методиками и работой с неврологом. При нарушениях прикуса подключают ортодонта. При кислотном воздействии лечат основное заболевание и корректируют питание. При дефектах зубного ряда сначала восстанавливают утраченные единицы, чтобы перераспределить нагрузку.

Второй этап — нормализация высоты прикуса. При декомпенсированной форме высоту поднимают постепенно: сначала в съёмной или временной конструкции, к которой сустав и мышцы адаптируются за несколько недель или месяцев. Резкое повышение вызывает боль и дискомфорт, поэтому спешка здесь противопоказана.

Третий этап — восстановление формы. При лёгкой степени достаточно композитной реставрации или тонких виниров. При средней применяют вкладки и накладки, закрывающие жевательную поверхность. При тяжёлой требуются коронки — из диоксида циркония или прессованной керамики, поскольку они устойчивы к нагрузке и не стачивают антагонистов.

Четвёртый этап — защита результата. После завершения работы пациенту изготавливают ночную капу: без неё патологическая стираемость зубов вернётся, только теперь страдать будут реставрации и керамика.

Сроки полного восстановления составляют от нескольких месяцев до полутора-двух лет при генерализованной декомпенсированной форме с поэтапным подъёмом высоты.

Если патологическая стираемость зубов остаётся без внимания, последствия накапливаются.

Прикус продолжает снижаться, височно-нижнечелюстной сустав перегружается, появляются щелчки, хруст, ограничение открывания рта, боли, отдающие в ухо и висок.

Развивается пульпит: убыль доходит до околопульпарной зоны, и пульпа воспаляется без всякого кариеса.

Зубы становятся хрупкими, коронковая часть скалывается под нагрузкой, и восстановление требует уже штифтовой конструкции или коронки.

Сохраняется стойкая гиперчувствительность, которая не снимается пастами и мешает есть и пить.

Появляются эстетические изменения, сказывающиеся на внешности: укорочение нижней трети лица, глубокие складки, «старческий» профиль.

При выраженной генерализованной форме нарушается жевательная эффективность, пища измельчается хуже, растёт нагрузка на пищеварительную систему.

Если провоцирующий фактор не устранён, ситуация повторяется и на восстановленных зубах: керамика скалывается, композит стирается, конструкции расцементируются.

Своевременное устранение первопричины прерывает эту цепочку на любом этапе.

Профилактика строится на раннем устранении факторов перегрузки.

Выявлять и лечить бруксизм на ранней стадии, используя ночную капу — это самая простая и дешёвая мера из всех возможных.

Исправлять нарушения прикуса и своевременно замещать утраченные единицы, чтобы нагрузка распределялась равномерно.

Следить за качеством коронок, мостов и съёмных конструкций: некорректная высота или слишком твёрдый материал сами становятся причиной убыли.

Выбирать щётку средней жёсткости и неабразивную пасту, не давить на щётку при чистке, а отбеливающие составы применять курсами и по назначению.

Ограничивать кислые и газированные напитки, пить их через трубочку и не чистить зубы сразу после — размягчённая кислотой эмаль снимается щёткой особенно легко. При рефлюксе лечить основное заболевание.

Отказаться от привычек, травмирующих ткани: держать во рту посторонние предметы, грызть лёд, семечки и орехи, открывать зубами упаковки.

Проходить профилактический осмотр не реже раза в полгода: на ранней стадии патологическая стираемость зубов видна врачу, но незаметна пациенту.

Особенно важна профилактика для тех, кто входит в группу риска: людей со стрессовой работой, спортсменов, пациентов с рефлюксом, музыкантов духовых инструментов, работников вредных производств.

Патологическая стираемость зубов развивается годами и почти бессимптомно, а замечают её обычно тогда, когда изменения уже видны на лице.

Три практических вывода. Первый: утраченная ткань не восстанавливается, поэтому единственная стратегия — остановить процесс как можно раньше. Второй: восстановление формы без устранения причины бессмысленно — нагрузка никуда не исчезает, и новые конструкции разрушаются так же, как собственные ткани. Третий: ночная капа при бруксизме стоит несопоставимо меньше, чем полная реабилитация прикуса, к которой приводит несколько лет без неё.

Стоимость складывается из нескольких составляющих, и разброс здесь очень велик — от одной реставрации до полной реабилитации зубочелюстной системы.

Диагностический блок: осмотр, снимки, компьютерная томография, изготовление и анализ моделей челюстей в артикуляторе, фотопротокол. При генерализованной форме без него не обойтись, поскольку планировать высоту прикуса «на глаз» нельзя.

Устранение причины: изготовление ночной капы при бруксизме, ортодонтическое лечение при нарушении смыкания, замещение утраченных единиц. Это самая недооценённая статья расходов и одновременно самая важная — без неё остальное не имеет смысла.

Восстановление формы: реставрация при лёгкой степени, вкладка или накладка при средней, коронка при тяжёлой. Умножается на количество зубов, а при генерализованной форме их бывает два десятка и больше.

Отсюда вывод, который стоит держать в голове: своевременное изготовление капы обходится в десятки раз дешевле, чем полная реабилитация, к которой приводит несколько лет промедления. Насколько запущен процесс, настолько длиннее и дороже план восстановления.

«Это просто возраст, лечить нечего». Возрастная убыль равномерна и растянута на десятилетия. Патологическая стираемость зубов идёт быстрее и неравномерно, и при ней высота прикуса снижается, а этого возраст сам по себе не вызывает.

«Сточенные зубы можно просто нарастить композитом». При сохранённой высоте прикуса — да. При снижении высоты наращивание без предварительной нормализации соотношения челюстей приводит к сколам реставраций в первые же месяцы.

«Капа неудобна, к ней невозможно привыкнуть». Современная капа изготавливается по индивидуальному оттиску, тонкая и адаптация к ней занимает от нескольких ночей до двух недель. Менять её обычно нужно раз в год, а при высокой интенсивности ночного сжатия — чаще: степень истончения капы врач оценивает на осмотре.

«Если ничего не болит, можно не торопиться». Появление боли означает, что убыль уже дошла до околопульпарной зоны или перегружен сустав. До этого момента процесс идёт молча, и именно поэтому его выявляют на плановом осмотре, а не по жалобам.

«Бруксизм бывает только от стресса». Стресс — частый, но не единственный фактор. Роль играют нарушения смыкания, расстройства сна, приём отдельных препаратов, а иногда причину установить не удаётся вовсе.

Как понять, что стираемость патологическая? Молодой возраст, неравномерность и быстрая скорость изменений.

Обязательно ли лечить бруксизм капой на ранней стадии? Да, это проще, чем позже восстанавливать утраченную высоту.

Можно ли сразу восстановить утраченную высоту? При значительном снижении — обычно поэтапно.

Вернётся ли стираемость после лечения без устранения причины? Да, восстановленные ткани подвержены той же нагрузке.

Сколько времени занимает полное восстановление прикуса? От нескольких месяцев до полутора-двух лет. Срок зависит от того, насколько снижена высота, требуется ли ортодонтическая подготовка и сколько единиц предстоит восстановить. При локализованной форме лёгкой степени всё решается за одно-два посещения.

Больно ли восстанавливать высоту прикуса? Само повышение безболезненно, поскольку проходит поэтапно и без вмешательства в ткани. В первые дни возможно непривычное ощущение смыкания и лёгкое напряжение жевательных мышц — это закономерная адаптация, и она убывает за одну-две недели.

Нужно ли удалять нерв при восстановлении сточенных зубов? Не всегда. Если пульпа не затронута, зуб восстанавливают без депульпирования. Удаление нерва требуется при вовлечении околопульпарной зоны, выраженной необратимой чувствительности или при необходимости значительно изменить форму культи.

Как часто нужно менять капу от бруксизма? В среднем раз в год, но срок зависит от материала и интенсивности ночного сжатия. Признак износа — заметное истончение, появление сквозных участков, изменение прилегания. Врач оценивает состояние капы на плановом осмотре.

Что будет, если совсем не лечить патологическую стираемость зубов? Процесс продолжит развиваться: высота прикуса снизится, усилится чувствительность, перегрузится височно-нижнечелюстной сустав, изменятся пропорции лица. В дальнейшем понадобится значительно более объёмное и дорогое восстановление, а часть единиц может быть утрачена.

Что делать, если после установки капы усилилась боль в челюсти? Обратиться к врачу, который её изготовил. Обычно требуется коррекция: капа может неравномерно прилегать и создавать преждевременный контакт. Самостоятельно подтачивать её не стоит.

• Каламкаров Х. А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твёрдых тканей зубов. — М.: МИА, 2004.
• Клинические рекомендации «Патологическая стираемость зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
• Абакаров С. И. Современные методы протезирования при повышенном стирании зубов // Стоматология. — 2019.
• Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005.