Болит зуб при жевании — найдём трещину или воспаление в Санкт-Петербурге

Периодонтит даёт классическую боль при накусывании из-за воспаления тканей у корня. Трещина в зубе вызывает резкую, кратковременную боль именно в момент нагрузки на повреждённый участок. Глубокий кариес иногда даёт болезненность при попадании твёрдых частиц пищи в полость. Пародонтит с ослабленной опорой также способен вызывать дискомфорт при нагрузке из-за подвижности зуба.

Завышенная пломба или коронка создаёт избыточное давление при каждом смыкании. Естественная, преходящая реакция периодонта на недавнее эндодонтическое лечение даёт умеренную боль в первые дни. Неполная обработка одного из каналов иногда проявляется именно сохраняющейся болью при жевании. Редко встречается фантомная зубная боль, сохраняющаяся даже после успешного, с медицинской точки зрения, лечения.

Ситуация, сбивающая с толку: внешне ничего не изменилось, кариозной полости не видно, а накусывать больно.

Причин здесь несколько, и все они скрыты от глаза.

Незначительное нарушение прикуса. Внешне незаметное, но при смыкании конкретная единица принимает нагрузку первой. Со временем это приводит к перегрузке связочного аппарата и появлению болезненности.

Истончение эмали. Раздражающие вещества из пищи проникают через микропоры к дентину, и зуб реагирует не только на температуру, но и на механическое давление.

Скрытый кариес в фиссуре. Жевательный зуб выглядит целым, а в глубине бороздки развивается поражение, доходящее до дентина. Обнаружить его без снимка невозможно.

Трещина эмали или дентина. Микротрещина не видна при осмотре, но при накусывании её края смещаются относительно друг друга, раздражая пульпу. Характерный признак — резкая короткая боль именно в момент, когда нагрузка снимается.

Начальный периодонтит. Воспаление у верхушки корня в фиброзной форме протекает без ярких симптомов, и болезненность при жевании оказывается единственным его проявлением.

Стоматологическое вмешательство неизбежно травмирует ткани, и умеренная реакция закономерна. Но есть ситуации, когда причина в другом.

После установки пломбы. Первое, что проверяют, — не завышена ли реставрация. Если пломба выше уровня соседних зубов, вся жевательная нагрузка приходится на неё, и болезненность появляется сразу и не проходит сама. Второй вариант — травмирование тканей при препарировании и обработке полости, дающее реакцию на два-три дня.

После удаления нерва. Депульпированный зуб не реагирует на температуру, но связочный аппарат вокруг корня чувствительность сохраняет. Если больно жевать на зубе без нерва дольше недели, вероятны дефекты лечения: канал запломбирован не до верхушки, материал выведен за неё, осталась необработанная часть системы каналов.

После удаления зуба. Околозубные ткани соседних единиц травмируются при операции и побаливают несколько дней. Если болезненность нарастает после третьих суток, речь идёт об альвеолите — воспалении лунки.

После установки коронки. Конструкция иногда прилегает неплотно, и под её край попадают остатки пищи, или же она завышена по прикусу. И то, и другое проявляется именно болью при накусывании.

Разделение важное: примерно в каждом десятом случае источник находится вне зуба.

Стоматологические причины составляют большинство. Это глубокий кариес, дошедший до дентина; пульпит; периодонтит в любой форме; трещина или перелом корня; пародонтит с подвижностью зубов; перикоронит над прорезывающейся восьмёркой; завышенные пломба или коронка; альвеолит после удаления.

Нестоматологические причины встречаются реже, но о них стоит знать. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава даёт боль, которую пациент относит к зубам, хотя источник находится в суставе и жевательных мышцах. Гайморит проявляется болезненностью верхних жевательных зубов, усиливающейся при наклоне головы. Невралгия тройничного нерва даёт короткие простреливающие приступы, не связанные с нагрузкой. Бруксизм — ночное сжимание челюстей — приводит к перегрузке и утренней болезненности сразу нескольких единиц.

Отличить одно от другого помогает простая проверка: если болит строго один зуб при нагрузке именно на него — причина стоматологическая. Если ощущения разлитые, охватывают несколько зубов или половину лица — стоит искать за пределами зубного ряда.

Обследование строится последовательно и занимает один приём.

Начинают с опроса: когда появилась болезненность, связана ли с недавним лечением, что именно провоцирует — любая пища или только твёрдая, есть ли реакция на температуру, будит ли боль ночью.

Затем осмотр: оценивают целостность коронковой части, состояние реставраций и коронок, десну на предмет отёка и свищевого хода.

Проверяют смыкание копировальной бумагой — так выявляется завышение, самая частая и самая просто устранимая причина.

Проводят перкуссию: вертикальное постукивание болезненно при воспалении у верхушки корня, горизонтальное — при поражении околозубных тканей.

При живой пульпе выполняют термопробу и электроодонтодиагностику.

Завершает обследование рентгенография. Прицельный снимок показывает скрытый кариес, качество пломбирования каналов, изменения у верхушки. При подозрении на трещину корня назначают компьютерную томографию — на плоском снимке она чаще всего не видна.

Объём вмешательства сильно различается.

Завышенную пломбу или коронку пришлифовывают — процедура занимает минуты и снимает болезненность сразу.

Скрытый кариес лечат: вскрывают фиссуру, убирают поражённые ткани, восстанавливают зуб.

При пульпите проводят эндодонтическое лечение с обработкой и пломбированием каналов.

При периодонтите каналы перелечивают, при крупном очаге закладывают лечебную пасту на несколько месяцев с контролем по снимкам.

При трещине эмали зуб восстанавливают реставрацией или накрывают коронкой; при трещине корня прогноз неблагоприятный, и зуб чаще подлежит удалению.

При альвеолите лунку обрабатывают под анестезией, закладывают препарат, и боль уходит в течение суток.

При пародонтите подключают пародонтологическое лечение и шинирование подвижных зубов.

При нестоматологических причинах пациента направляют к профильному специалисту, а при дисфункции сустава изготавливают защитную капу.

В подавляющем большинстве случаев благоприятный, и это стоит сказать прямо.

Завышение устраняется за один визит. Кариес и пульпит лечатся с полным сохранением зуба. Периодонтит требует времени, но кость у верхушки восстанавливается — первые признаки видны на снимке через три месяца, полное замещение занимает до двух лет.

Хуже прогноз при продольной трещине корня: такой зуб сохранить обычно не удаётся. Ограниченный прогноз и при тяжёлом пародонтите с выраженной подвижностью.

Определяющим фактором остаётся срок обращения. Болезненность при жевании — ранний сигнал, и на этом этапе почти всё решается консервативно. Через полгода ожидания тот же процесс требует уже другого объёма лечения.

До приёма помогут простые меры: жевать на противоположной стороне, исключить твёрдую пищу, принять нестероидное противовоспалительное средство по инструкции, полоскать рот тёплым солевым раствором после еды, приложить прохладный компресс при отёке.

Нельзя: греть больное место, класть таблетку на десну, пытаться самостоятельно подпилить пломбу или расшатать коронку, продолжать нагружать зуб в надежде, что «разжуётся», принимать антибактериальные препараты без назначения.

Отдельное замечание: если болезненность появилась после недавнего лечения и связана с ощущением, что зуб мешает при смыкании, ждать бессмысленно — завышенная реставрация сама не притирается, а перегрузка повреждает связочный аппарат и височно-нижнечелюстной сустав.

Основные меры просты и работают.

Профилактический осмотр раз в полгода выявляет скрытый кариес и начальные изменения у верхушки корня до появления жалоб. Профессиональная гигиена дважды в год предупреждает пародонтит — одну из причин болезненности при нагрузке.

После любого лечения важно проверить смыкание: если зуб ощущается как «мешающий», нужно вернуться на коррекцию в ближайшие дни, а не ждать планового визита.

Твёрдая пища в разумных пределах полезна, но орехи, лёд, сухари и открывание упаковок зубами приводят к трещинам. При бруксизме защитная капа снимает ночную перегрузку.

Депульпированные зубы при значительном разрушении закрывают коронкой: без покрытия они раскалываются под жевательной нагрузкой.

«Больно жевать — значит, зуб придётся удалять». В большинстве случаев причина устраняется консервативно, а нередко и одной пришлифовкой.

«Если зуб выглядит целым, болеть он не может». Может: скрытый кариес, трещина и периодонтит внешне не проявляются.

«Пломба притрётся сама». Не притирается. Завышенная реставрация перегружает зуб и сустав, пока её не скорректируют.

«Боль после удаления соседнего зуба — это нормально сколько угодно». Три-четыре дня — да. Дальше речь идёт об осложнении.

Несколько ситуаций, которые стоит разобрать отдельно.

Съёмный протез. Болевые ощущения при пережёвывании под съёмной конструкцией обычно связаны не с зубами, а со слизистой: край базиса натирает, образуется потёртость. Возникает это чаще после перебазировки или при изменении рельефа челюсти со временем. Решается коррекцией у ортопеда за один короткий визит.

Мостовидный протез. Если больно жевать в области моста, причина чаще всего в опорных зубах: под коронкой развился вторичный кариес или воспаление у верхушки корня. Опорные единицы несут двойную нагрузку, и повреждаются они раньше остальных.

Имплант. Здоровый прижившийся имплант при жевании не болит вовсе — в нём нет нервных окончаний. Появление болезненности означает воспаление окружающих тканей, то есть периимплантит, либо перегрузку конструкции при неправильно распределённом смыкании. Обращаться нужно без промедления: костная ткань вокруг импланта убывает быстро.

Пожилой возраст. С возрастом чаще встречается сочетание причин: убыль кости при пародонтите, стираемость с изменением высоты прикуса, трещины в депульпированных зубах. Здесь врач редко ограничивается одним вмешательством и составляет комплексный план.

Дети. У ребёнка болезненность при накусывании на молочный зуб чаще всего означает периодонтит — инфекция быстро проходит через широкие каналы и тонкие стенки. Тактика зависит от срока смены зуба.

Однозначного срока нет, но есть ориентиры, которые помогут не затянуть.

Если болезненность появилась сразу после лечения и связана с ощущением мешающего зуба — обращаться в ближайшие два-три дня, не дожидаясь планового приёма.

Если она возникла постепенно, без связи с вмешательством, и не сопровождается отёком — записаться в течение недели. За это время скрытый кариес или начальный периодонтит не успеют значительно продвинуться.

Если присоединились отёк, температура, неприятный запах, распространение боли на соседние области или ощущение, что зуб стал подвижным, — помощь нужна в тот же день. Инфицированные ткани в такой ситуации распространяют процесс дальше, и объём лечения растёт по часам.

Отдельно: боль, будящая ночью, никогда не относится к норме, независимо от того, было ли недавно лечение.

Смета определяется найденной причиной, а не самой жалобой.

Диагностический блок одинаков: приём с осмотром, проверка смыкания, перкуссия, прицельный снимок. При подозрении на трещину корня добавляется компьютерная томография.

Пришлифовка завышенной реставрации — самая недорогая позиция и нередко единственная необходимая.

Лечение кариеса включает анестезию, обработку полости и реставрацию. При скрытом поражении в фиссуре объём работы больше, чем кажется по внешнему виду зуба.

Эндодонтическое лечение оценивается по числу корневых каналов. Перелечивание уже запломбированных каналов стоит дороже первичного.

Пародонтологическое лечение с кюретажем карманов считается по сегментам или зубам, шинирование — отдельной позицией.

Обработка лунки при альвеолите — короткая манипуляция с перевязками в течение нескольких дней.

Практическое наблюдение: обращение на этапе, когда болезненность только появилась, почти всегда обходится дешевле. Тот же процесс через полгода требует лечения каналов вместо пломбы либо коронки вместо реставрации.

Почему болит зуб при жевании, если он выглядит здоровым? Скрытый кариес в фиссуре, трещина эмали или начальный периодонтит внешне не проявляются и выявляются только на снимке.

Сколько может болеть после установки пломбы? Два-три дня умеренной чувствительности. Если больно накусывать дольше — проверяют смыкание.

Больно жевать на зубе без нерва — это нормально? Первые три-пять дней после лечения — да. Дольше недели — повод для контрольного снимка.

Может ли причина быть не в зубе? Может: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, гайморит, невралгия. Признак — разлитые ощущения, а не боль в конкретной единице.

Что делать, если больно жевать под коронкой? Прийти на осмотр со снимком. Чаще всего это завышение, вторичный кариес под краем или воспаление у верхушки корня.

Пройдёт ли само? Завышение, кариес, периодонтит и трещина сами не проходят. Проходит только реакция на недавнее вмешательство.

Почему зуб болит именно при жевании, а не сам по себе? Это указывает на реакцию окружающих зуб тканей на давление, а не на состояние пульпы.

Может ли трещина быть причиной боли, если её не видно? Да, микротрещины часто незаметны без специального теста или увеличения.

Нормально ли, если зуб болит при жевании несколько дней после лечения? Умеренная, стихающая боль — норма, но если она не проходит, стоит обратиться к врачу.

Что делать, если новая пломба мешает при жевании? Обратиться к стоматологу для несложной коррекции высоты.

Боль при накусывании отличается от прочих зубных болей тем, что довольно точно указывает на зону поражения. Пациент почти всегда может назвать конкретный зуб, и это заметно упрощает диагностику.

Механизм при этом почти всегда один: страдает связочный аппарат между корнем и костью — либо от воспаления, пришедшего изнутри зуба, либо от механической перегрузки снаружи. Отсюда и два больших направления поиска: инфекция и прикус.

Самая частая устранимая причина — завышенная реставрация, и решается она за один короткий визит. Самая коварная — трещина корня: она долго не видна на снимке и обнаруживается тогда, когда зуб уже не спасти.

Ориентир по срокам простой. Реакция на недавнее лечение убывает за три-пять дней. Всё, что держится дольше недели или нарастает, требует осмотра со снимком независимо от того, насколько терпима боль.

• Ляшев И. Н., Екушева Е. В. Боль в клинической практике стоматолога: ускользающая простота // Русский медицинский журнал. — 2017. — № 24. — С. 1770–1774.
• Marbach J. J. Is phantom tooth pain a deafferentation (neuropathic) syndrome? // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. — Vol. 75. — P. 95–105.
• Marbach J. J., Raphael K. G. Phantom tooth pain: a new look at an old dilemma // Pain Medicine. — 2000. — Vol. 1 (1). — P. 68–77.