Острый периодонтит — снимаем боль и спасаем зуб в Санкт-Петербурге

Под острым периодонтитом зуба понимают острое воспаление тканей, окружающих верхушку корня и удерживающих зуб в костной лунке. В отличие от пульпита, где процесс идёт внутри зуба, здесь он выходит за его пределы.

Чаще всего заболевание развивается как осложнение запущенного кариозного процесса: инфекция проходит через полость зуба, корневой канал и выходит через верхушечное отверстие в окружающие ткани.

Острый периодонтит развивается стремительно: от первых ощущений до гнойной фазы проходит два-три дня. Именно поэтому помощь при таком диагнозе относят к неотложной.

Ключевое отличие острого периодонтита от пульпита — характер боли. При воспалении пульпы пациент нередко не может указать причинную единицу, ощущения разлитые и приступообразные. При воспалении тканей у верхушки боль чётко локализована, постоянна и усиливается при малейшем давлении.

Наиболее часто острый периодонтит становится прямым следствием запущенного кариеса, но причин у него несколько.

Осложнённый кариес. Самая частая причина острого периодонтита: разрушение доходит до пульпы, развивается пульпит, затем инфекция уходит за верхушку корня.

Обострение хронического процесса. Если у зуба уже существовал очаг у верхушки, при снижении иммунитета или переохлаждении он даёт обострение с яркой клинической картиной.

Травма. Сильный удар, вывих или трещина корня способны вызвать воспаление даже при неповреждённой коронковой части.

Ошибки при лечении пульпита. Неполная обработка каналов, выведение материала за верхушку, перфорация стенки, оставленный отломок инструмента.

Инфекция из соседних областей. Микрофлора проникает из очага воспаления рядом расположенных тканей — при пародонтите, гайморите, воспалении вокруг восьмёрки.

Медикаментозное воздействие. Раздражение тканей препаратами, попавшими за верхушку при обработке каналов.

Главную роль в развитии заболевания играет бактериальный фактор: именно микрофлора, вышедшая за пределы корня, запускает воспалительную реакцию.

Понять, что развился острый периодонтит и воспаление вышло за пределы пульпы, можно по нескольким признакам.

Интенсивная боль, локализованная в области конкретного зуба. Пациент точно указывает причинную единицу — это принципиальное отличие от пульпита.

Ощущение «выросшего» зуба: кажется, что коронка поднялась над остальными и первой смыкается при закрывании рта. Связано это с отёком тканей у верхушки, выталкивающим зуб из лунки.

Отёк и боль при накусывании. Десна вокруг корня краснеет и становится болезненной при надавливании.

Подвижность зуба: в гнойной фазе связочный аппарат отекает, и единица приобретает лёгкую подвижность.

Иррадиация боли: ощущения отдают в висок, ухо, глазницу, соседние зубы.

Повышение температуры, общее недомогание, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.

Формирование свищевого хода: на десне появляется отверстие, через которое отходит гнойное содержимое; после этого боль заметно стихает, но выздоровлением это не является.

Характерная особенность в том, что острый периодонтит даёт стремительное усиление симптоматики: если утром была умеренная болезненность при накусывании, к вечеру она может стать постоянной и пульсирующей.

Острый периодонтит различают по нескольким признакам.

По происхождению инфекции. Первичный развивается впервые, вторичный представляет собой обострение уже существовавшего хронического очага.

По этиологии. Инфекционный вызван бактериальной микрофлорой и встречается чаще всего. Травматический возникает после удара или хронической перегрузки. Медикаментозный связан с раздражающим действием препаратов.

По характеру воспаления. Серозная фаза — начальная: ткани отёчны, боль ноющая, усиливающаяся при накусывании, температура обычно нормальная. Примерно через два-три дня воспаление переходит в гнойную фазу: боль становится постоянной и пульсирующей, появляется подвижность, отёк распространяется на щёку, повышается температура.

Понимание фаз, в которых протекает острый периодонтит, позволяет врачу выбрать тактику: при серозной форме достаточно раскрытия канала, при гнойной нередко требуется ещё и разрез десны для оттока.

Точная диагностика острого периодонтита начинается с клинического осмотра и дополняется исследованиями.

Клинический осмотр — оценивают состояние коронковой части, наличие полости или реставрации, цвет зуба, состояние десны, наличие отёка и свищевого хода.

Пародонтальное зондирование — проверка глубины карманов для разграничения с заболеваниями пародонта.

Перкуссия — вертикальное и боковое постукивание. При воспалении у верхушки вертикальная перкуссия резко болезненна, и это ключевой признак.

Прикусной тест — накусывание ватного валика позволяет точно определить причинную единицу.

Тесты с холодом и электроодонтодиагностика — отсутствие реакции подтверждает, что пульпа погибла, а процесс вышел за пределы зуба.

Прицельный снимок — при первичном остром периодонтите изменения у верхушки могут ещё не проявиться, но снимок покажет качество пломбирования каналов и наличие очага при обострении хронической формы.

Компьютерная томография даёт трёхмерную картину костной ткани и применяется при неясной картине, подозрении на трещину корня или вовлечение гайморовой пазухи.

Лабораторные анализы — общий анализ крови отражает выраженность воспалительной реакции.

Дифференциальная оценка — исключают гайморит, невралгию тройничного нерва, обострение пульпита, воспаление вокруг восьмёрки.

Основная цель лечения острого периодонтита — устранить очаг инфекции и обеспечить отток экссудата. Пока отток не создан, обезболивающие приносят лишь временное облегчение.

Удаление кариозных тканей и раскрытие зуба. Под местной анестезией убирают поражённые ткани и старую реставрацию, вскрывают полость зуба и обеспечивают доступ к каналам. Уже этот этап резко снижает давление и приносит облегчение.

Восстановление стенок. Если коронковая часть значительно разрушена, стенки предварительно восстанавливают, чтобы можно было работать с изоляцией.

Обработка каналов. Каналы проходят инструментами, удаляя распавшиеся ткани, расширяют и промывают антисептическими растворами. Длину контролируют апекслокатором и подтверждают снимком.

Лекарственная повязка. В подготовленные каналы закладывают препарат на основе гидроксида кальция на одну-две недели и закрывают зуб временной пломбой. Иногда на первые сутки зуб оставляют открытым для оттока.

Пломбирование каналов. На следующем визите, если жалоб нет, каналы заполняют гуттаперчей с силером и делают контрольный снимок.

Восстановление коронковой части. После пломбирования каналов зуб восстанавливают реставрацией, вкладкой или коронкой — депульпированная единица хрупка и без покрытия раскалывается.

Терапия острого периодонтита в активной фазе обычно занимает две-три недели, а при крупном очаге у верхушки лечение растягивается на несколько месяцев с периодической сменой лечебной пасты.

При гнойной фазе с отёком под надкостницей дополнительно выполняют разрез десны для оттока содержимого.

Если консервативное лечение не приносит результата, рассматривают хирургические методы: резекцию верхушки корня или удаление зуба.

После лечения острого периодонтита важно соблюдать несколько правил.

Первые часы не есть, дав материалу закрепиться; первые дни жевать на противоположной стороне.

Умеренная болезненность при накусывании в течение трёх-пяти дней закономерна и должна убывать ежедневно.

Полное восстановление костной ткани вокруг корня занимает от шести месяцев до двух лет, и контролируют его снимками через три, шесть и двенадцать месяцев.

Если зуб восстановлен временной пломбой, приходить на постоянную реставрацию нужно в назначенный срок: временный материал теряет герметичность за недели.

После лечения острого периодонтита обращаться раньше назначенного срока нужно при нарастании боли, появлении отёка, повышении температуры, выпадении временной пломбы.

Прогрессирующий острый периодонтит приводит к серьёзным последствиям.

Периодонтальный абсцесс — образование гнойника в тканях с выраженным отёком и болезненностью.

Периостит и флегмона — разлитое гнойное воспаление мягких тканей лица и шеи; состояние тяжёлое, требующее стационарного лечения.

Остеомиелит челюсти — инфекция поражает костную ткань, вызывая её разрушение.

Образование кисты или гранулемы — не до конца вылеченный процесс переходит в хроническую форму с ростом очага у верхушки.

Потеря зуба из-за разрушения связочного аппарата и окружающей кости.

Распространение инфекции по организму: содержимое очага способно попадать в кровоток, создавая нагрузку на весь организм.

Перечисленные осложнения острого периодонтита встречаются нечасто, и обусловлены они обычно откладыванием визита или самолечением.

Полностью предотвратить острый периодонтит не всегда возможно, но снизить риск вполне реально.

Тщательная гигиена. Чистка дважды в день пастой с фтором, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором.

Регулярные осмотры. Профилактический визит дважды в год и прицельные снимки раз в год выявляют скрытые поражения до появления жалоб.

Не откладывать лечение зубной боли. Если зуб заболел, обращаться нужно в ближайшие дни: между кариесом и воспалением у верхушки корня проходит путь, который можно прервать на любом этапе.

Осторожность в быту. Избегать разгрызания твёрдого, не открывать упаковки зубами, при занятиях контактным спортом использовать капу.

Контроль общего здоровья. Ослабленный иммунитет способствует обострению хронических очагов, поэтому лечение сопутствующих заболеваний имеет прямое отношение к теме.

Контрольные снимки после лечения каналов — раз в год: скрытый очаг у верхушки развивается без боли.

Острый периодонтит — серьёзное испытание для пациента и состояние, требующее неотложной помощи.

Три практических вывода. Первый: чётко локализованная боль при накусывании с ощущением «выросшего» зуба — характерная картина, и ждать здесь нечего. Второй: облегчение после появления свищевого хода или после приёма обезболивающих не означает выздоровления — процесс продолжается. Третий: зуб в подавляющем большинстве случаев удаётся сохранить, если обратиться вовремя; при затягивании шансы снижаются с каждой неделей.

Разграничение важно, поскольку тактика при внешне похожих диагнозах различается принципиально.

Острый периодонтит и острый пульпит. При пульпите боль приступообразная, усиливается ночью и от горячего, а указать причинную единицу пациент часто не может — ощущения отдают по ветви нерва. При остром периодонтите боль постоянная, чётко локализованная, резко усиливается при накусывании, а реакция на температуру отсутствует: пульпа уже погибла. Разграничивают состояния термопробой и электроодонтодиагностикой.

Острый периодонтит и обострение хронической формы. Клиническая картина схожа, разница видна на снимке: при первичном процессе изменений у верхушки ещё нет, при обострении хронического очаг разрежения кости уже сформирован.

Острый периодонтит и периостит. При периостите воспаление вышло под надкостницу: появляется выраженный отёк щеки, сглаженность переходной складки, повышается температура. Это следующая стадия, требующая разреза.

Острый периодонтит и перикоронит. При воспалении вокруг прорезывающейся восьмёрки боль локализуется в дальнем отделе, открывание рта затруднено, а над коронкой виден слизистый капюшон.

Острый периодонтит и гайморит. При воспалении пазухи болезненность охватывает несколько верхних жевательных единиц сразу, усиливается при наклоне головы и сопровождается заложенностью носа. При периодонтите болит один зуб, и положение головы ничего не меняет.

Острый периодонтит и невралгия тройничного нерва. Приступы при невралгии короткие, простреливающие, провоцируются прикосновением к определённой точке лица, а зубы при осмотре и на снимке в порядке.

Практический ориентир для пациента простой: если больно накусывать строго на один зуб и ощущение, что он «вырос», — вероятен именно острый периодонтит.

Разговор неприятный, но необходимый: в части случаев консервативное лечение острого периодонтита невозможно.

Продольная трещина или перелом корня — самый частый повод для удаления. Микрофлора проникает по линии перелома, и герметично закрыть канал невозможно.

Непроходимые каналы: облитерация, резкие изгибы, отломок инструмента в недоступной зоне. Иногда помогает хирургический этап — резекция верхушки корня.

Значительное разрушение коронковой части ниже уровня десны, когда восстановить единицу нечем.

Выраженная подвижность на фоне убыли костной ткани при сопутствующем пародонтите.

Крупный очаг, занимающий значительную часть корня, при неэффективности длительной консервативной терапии.

Повторные обострения после нескольких попыток перелечивания.

Решение принимают по данным томографии и не в острую фазу, если это возможно: сначала снимают воспаление, а затем обсуждают тактику.

После удаления обсуждают восполнение дефекта. Оптимальный вариант — имплантация, и при отсутствии воспаления её иногда проводят одномоментно. При гнойном процессе лунку заполняют костным материалом и устанавливают имплант через два-четыре месяца, сохранив объём кости.

Сколько длится острый периодонтит? Без лечения воспаление прогрессирует быстро: серозная фаза переходит в гнойную за два-три дня. Сам по себе процесс не разрешается — он либо даёт осложнение, либо переходит в хроническую форму с очагом у верхушки корня.

В чём отличие от хронической формы? Острая сопровождается резкой болью, отёком, температурой и выраженной реакцией на накусывание. Хроническая протекает почти бессимптомно и выявляется на снимке как очаг разрежения кости у верхушки; периодически она даёт обострения с картиной острого процесса.

Можно ли лечить при беременности? Да, и откладывать не следует: сохранять очаг инфекции опаснее, чем провести лечение. Применяют безопасные анестетики, снимок делают с защитой по показаниям, а плановые этапы по возможности планируют на второй триместр.

Как снять боль до визита? Временно помогают противовоспалительные препараты на основе ибупрофена или напроксена, прохладный компресс снаружи и полоскание тёплым солевым раствором. Спать лучше с приподнятым изголовьем. Это способ дотерпеть до приёма, а не лечение.

Можно ли греть щёку? Нет. Прогрев расширяет сосуды, усиливает приток крови, увеличивает отёк и способствует распространению гнойного процесса на соседние области.

Опасно ли самолечение антибиотиками? Да. Без раскрытия канала и создания оттока препараты лишь временно приглушают симптомы, а процесс продолжается скрытно. Кроме того, они меняют клиническую картину и затрудняют диагностику.

Нужен ли разрез десны в гнойной фазе? При скоплении содержимого под надкостницей — да. Разрез обеспечивает отток, резко снижает давление и приносит быстрое облегчение. Выполняется он под анестезией и занимает несколько минут.

Почему зуб не реагирует на холодное, но резко болит при укусе? Нерв обычно уже погиб, боль исходит от воспалённых тканей вокруг корня.

Можно ли снять боль без визита к врачу? Временно — обезболивающим, но источник инфекции сохранится.

Сколько визитов нужно для лечения? От двух до четырёх, в зависимости от выраженности воспаления.

Всегда ли зуб приходится удалять? Нет, в большинстве случаев его удаётся сохранить.

• Кисельникова Л. П. Терапевтическая стоматология: учебник. — 4-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2022. — С. 183–256.
• Дьяков В. В., Чернышова Л. Н. Заболевания периодонта: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2018. — С. 92–174.
• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2000. — С. 147–290.
• Hargreaves K. M., Berman L. H. Cohen's Pathways of the Pulp. — 12th ed. — St. Louis: Elsevier, 2021. — P. 562–650.
• Bergenholtz G., Hørsted-Bindslev P., Reit C. Textbook of Endodontology. — 3rd ed. — Oxford: Wiley-Blackwell, 2020. — P. 115–198.
• Tronstad L. Clinical Endodontics: A Textbook. — 4th ed. — Stuttgart: Thieme, 2019. — P. 149–221.