Катаральный гингивит — снимаем кровоточивость дёсен в Санкт-Петербурге

Немного анатомии. Десна состоит из частично ороговевающего эпителия и соединительной ткани, покрывающих костную основу челюсти. В ней выделяют свободную краевую часть, десневые сосочки между единицами зубного ряда и прикреплённую альвеолярную часть. Между зубом и краем десны существует физиологическая бороздка глубиной не более полутора миллиметров.

Дёсны защищают пародонт от травмирования и проникновения инфекции, постоянно подвергаясь воздействию внешних и внутренних факторов. Нагрузка на них велика, но при сохранном местном иммунитете они с ней справляются.

Катаральный гингивит — серозное, негнойное воспаление десны, самая частая форма среди всех гингивитов. Поражает он преимущественно людей молодого возраста и проявляется покраснением, отёчностью и кровоточивостью. Это начальная лёгкая стадия воспалительного процесса, при которой зубодесневое прикрепление и костные структуры ещё не затронуты, а потому изменения полностью обратимы.

Распространённость высока: по данным клинических наблюдений признаки катарального гингивита той или иной выраженности обнаруживаются у значительной доли взрослого населения, и большинство людей о них не подозревает.

Полость рта функционирует в постоянном присутствии микрофлоры. При оптимальном соотношении микроорганизмов биоплёнка не вредит и даже участвует в защите тканей. Нарушение равновесия приводит к тому, что патогенные виды получают преимущество и запускают воспаление.

К непосредственным причинам инфицирования относят биоплёнки на зубах с быстро размножающимися колониями бактерий — это главный фактор; кариес, при котором продукты жизнедеятельности микрофлоры воздействуют на прилегающие мягкие ткани; общую бактериальную, вирусную или грибковую инфекцию; травмы зубов — переломы и вывихи; травмы пародонта в результате химического или температурного воздействия, а также механического повреждения краем пломбы, коронкой, брекетами; ранения десны во время стоматологического лечения; аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства, пломбировочные материалы; врождённые аномалии прикуса, при которых десна травмируется постоянно; давление корней рядом расположенных единиц и прорезывание зуба мудрости у взрослых.

Предрасполагающими факторами служат любые состояния со снижением общего иммунитета, хронические заболевания, неправильное питание с дефицитом витаминов, гормональные изменения в период беременности, менопаузы и полового созревания, эндокринные расстройства, сильные или затяжные стрессы, а также курение и злоупотребление спиртным, подавляющие местную защиту.

Под действием этих причин в пародонт проникает инфекция из зубных отложений, и развивается воспалительная реакция — так формируется катаральный гингивит.

Виды разделяют по нескольким признакам.

По особенностям протекания различают острый катаральный гингивит, обозначаемый в Международной классификации болезней кодом K05.0, и хронический — код K05.1.

По этиологии выделяют формы, вызванные инфекцией — бактериальной, вирусной или грибковой; посттравматическую; аллергенную; гормональную; ятрогенную, развившуюся после стоматологического лечения.

По распространению процесс бывает локализованным, когда вовлечены отдельные участки в области одной-двух единиц, и генерализованным, при котором поражены обширные зоны десны на одной или обеих челюстях.

По степени тяжести различают лёгкую, при которой в процесс вовлечены только десневые сосочки; среднюю, когда воспаление переходит на маргинальную часть десны; и тяжёлую — с вовлечением прикреплённой части.

Такое деление имеет практический смысл: от формы и тяжести зависит и объём лечения, и прогноз. Локальный процесс в области одной-двух единиц устраняется за один-два визита, тогда как генерализованный катаральный гингивит средней и тяжёлой степени требует курса и последующего наблюдения.

Острая форма. Начинается, как правило, на фоне общей инфекции, аллергической реакции или травмы. Десна становится ярко-красной, отёчной, кровоточит даже при незначительном раздражении — при чистке зубов, приёме твёрдой пищи, прикосновении языком. Пациенты отмечают зуд, чувство распирания в тканях, болезненность. Возможно повышение температуры тела и нарушение общего состояния, особенно у детей. При своевременном обращении острый катаральный гингивит хорошо поддаётся лечению и проходит бесследно.

Хроническая форма. Развивается при отсутствии лечения острой либо изначально протекает вяло. Характерно длительное течение с периодическими обострениями и незначительной выраженностью симптомов вне их. Основной причиной чаще всего служит постоянное микротравмирование мягких тканей — краем реставрации, ортопедической конструкцией, при неправильном прикусе — в сочетании с подавлением местного иммунитета.

Беспокоят таких пациентов умеренная болезненность, кровоточивость при чистке, розоватый оттенок слюны, неприятный запах изо рта. При осмотре обращают на себя внимание отёчные, набухшие валиками десневые сосочки, синюшный оттенок краевой десны, обильные зубные отложения. Обострения сопровождаются нарастанием симптоматики, а без лечения хронический процесс переходит в пародонтит.

Если катаральный гингивит не лечить, он способен трансформироваться в более тяжёлые формы — гипертрофическую с разрастанием десневых сосочков или язвенно-некротическую с изъязвлением и распадом тканей.

Второй сценарий — переход в хроническое течение, которое труднее вылечить полностью и которое, по сути, представляет собой начальную стадию хронического пародонтита. Без лечения микроорганизмы проникают глубже, разрушают зубодесневое прикрепление, формируются карманы, начинается убыль костной ткани. На этом этапе единицы зубного ряда становятся подвижными и в конечном счёте утрачиваются.

Третий момент — общая нагрузка на организм. Хронический очаг инфекции в полости рта ассоциируется с более тяжёлым течением сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, а при беременности — с повышенным риском осложнений.

Принципиальное отличие катарального гингивита от пародонтита в том, что на этой стадии всё ещё обратимо. После пародонтита восстановить утраченную кость невозможно.

Диагноз ставится на основании расспроса пациента и осмотра полости рта, но подтверждают его дополнительными методами.

Лабораторные исследования — общий анализ крови для выявления воспалительных изменений, анализ слюны, при упорном течении посев для определения микрофлоры и её чувствительности.

Функциональные пробы, позволяющие оценить состояние десны и её кровоточивость: проба Шиллера-Писарева на выявление воспаления, определение индекса кровоточивости, вакуумная проба на стойкость капилляров.

Инструментальные исследования — зондирование десневой бороздки для оценки её глубины, рентгенография для исключения изменений костной ткани. При катаральном гингивите кость на снимке не изменена, и именно это отличает его от пародонтита.

При необходимости подключают других специалистов: стоматолога-ортопеда для оценки конструкций, эндокринолога, гастроэнтеролога, терапевта — когда есть основания подозревать общую причину.

Лечение подбирают индивидуально, и строится оно по трём направлениям: устранение местных стоматологических причин, медикаментозная терапия и коррекция общих заболеваний, поддерживающих воспаление.

Терапевтическое лечение. Врач удаляет с поверхности зубов мягкий налёт и минерализованные отложения ультразвуком и пескоструйной обработкой, затем полирует поверхности — на гладкой эмали налёт закрепляется хуже. Одновременно устраняет травмирующие факторы: пришлифовывает нависающие края пломб, заменяет некорректно изготовленные коронки, лечит кариес, при необходимости направляет к ортодонту. Устранение причины само по себе значительно уменьшает воспаление, и нередко этого оказывается достаточно.

Медикаментозное лечение. Назначают полоскания аптечными антисептическими растворами курсом до десяти дней; аппликации антибактериальных препаратов, в том числе на основе метронидазола, и противовоспалительных гелей на десневой край; при выраженном процессе — противомикробные средства внутрь по назначению врача. Дополняют лечение физиотерапевтические процедуры: электрофорез с лекарственными препаратами, ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, гидромассаж десен.

Важная часть работы — обучение гигиене. Без изменения техники чистки процесс возвращается в течение нескольких месяцев, каким бы качественным ни было лечение.

Общие заболевания лечат параллельно с профильным специалистом: при некомпенсированном диабете, гормональных нарушениях и дефицитных состояниях местная терапия даёт лишь временный результат.

Меры простые, но требуют регулярности.

Чистка зубов дважды в день не менее двух минут, с обязательной обработкой межзубных промежутков нитью или ирригатором. Именно промежутки, а не открытые поверхности, остаются проблемной зоной.

Профессиональная гигиена дважды в год, а при склонности к воспалению чаще. Минерализованные отложения самостоятельно снять невозможно, и они поддерживают процесс постоянно.

Профилактический осмотр раз в полгода: катаральный гингивит на ранней стадии протекает почти бессимптомно и выявляется именно при осмотре.

Своевременное лечение кариеса и замена некорректных реставраций, травмирующих десневой край.

Питание с достаточным количеством витаминов, прежде всего C и D, отказ от курения, контроль хронических заболеваний.

При появлении кровоточивости — не уменьшать интенсивность чистки, а обратиться к врачу. Щадящий режим оставляет налёт на месте и усугубляет воспаление; это самая частая ошибка пациентов.

«Кровоточивость дёсен — это нормально». Здоровая десна при правильной чистке не кровоточит. Кровоточивость всегда означает воспаление.

«Помогут полоскания и специальная паста». Они уменьшают симптомы, но не снимают зубные отложения. Без профессиональной чистки катаральный гингивит возвращается.

«Раз не болит, лечить не нужно». Хроническая форма протекает почти без боли и именно поэтому доходит до пародонтита незаметно.

«Это возрастное». Заболевание чаще встречается как раз у молодых, а связано оно с гигиеной и общим состоянием, а не с возрастом.

Две группы, где заболевание встречается чаще всего.

У детей и подростков. Слизистая рыхлая, местный иммунитет ещё формируется, а техника чистки далека от идеальной — сочетание, при котором катаральный гингивит развивается быстро. Дополнительные провоцирующие моменты: прорезывание зубов, когда десна травмируется механически; ротовое дыхание при аденоидах, из-за которого слизистая пересыхает; период полового созревания с гормональной перестройкой. У подростков нередко развивается юношеский гингивит, при котором десневые сосочки набухают и легко кровоточат даже при удовлетворительной гигиене.

Лечение у детей строится так же — профессиональная чистка, обучение технике, местные противовоспалительные средства, — но препараты подбирают в детских формах и концентрациях, а спиртосодержащие ополаскиватели исключают полностью. Важна роль родителей: до десяти-двенадцати лет ребёнок не способен качественно вычистить межзубные промежутки самостоятельно.

При беременности. Гормональная перестройка меняет реакцию тканей на налёт: сосуды становятся проницаемее, и даже привычный уровень гигиены перестаёт защищать. Катаральный гингивит беременных проявляется с первого триместра кровоточивостью и отёчностью десневого края.

Тактика щадящая, но активная. Профессиональная гигиена безопасна на любом сроке и остаётся основным методом. Местные антисептики подбирают с учётом положения, спиртосодержащие растворы не используют. Плановые вмешательства планируют на второй триместр. Оставлять воспаление без внимания хуже: очаг инфекции создаёт дополнительную нагрузку на организм, а без лечения процесс нередко переходит в гипертрофическую форму, которая после родов уже требует хирургической коррекции.

Домашние меры дополняют лечение, но не заменяют профессиональную чистку — снять минерализованные отложения самостоятельно невозможно.

Из аптечных средств применяют антисептические полоскания на основе хлоргексидина или мирамистина курсом не дольше десяти дней: при более длительном использовании меняется микрофлора и темнеет эмаль. Противовоспалительные гели наносят на десневой край после полоскания и промакивания слизистой салфеткой.

Из растительных средств подходят настои ромашки, шалфея, коры дуба и календулы: столовую ложку сырья заливают стаканом кипятка, настаивают и остужают до тёплого. Они уменьшают отёчность и раздражение, хотя на причину не влияют.

Пасты с противовоспалительными компонентами применяют курсами. Щётку выбирают мягкую, а технику меняют на выметающие движения от десны к режущему краю. Ирригатор на слабом режиме подключают, когда острое воспаление стихло.

Чего делать нельзя: уменьшать интенсивность чистки из-за кровоточивости; прижигать десну спиртовыми растворами и перекисью; принимать антибактериальные препараты без назначения; откладывать визит в надежде, что полоскания решат вопрос.

Сроки при острой форме короткие: после профессиональной чистки и устранения травмирующего фактора выраженность симптомов снижается за три-пять дней, а полное восстановление десны занимает одну-две недели. При хронической форме курс растягивается на три-четыре недели и требует повторного осмотра.

Определяющим фактором остаётся не сама терапия, а изменение гигиены. Если техника чистки прежняя, катаральный гингивит возвращается в течение нескольких месяцев независимо от качества проведённого лечения.

По расходам структура такая. Консультация с осмотром и функциональными пробами — недорогая позиция, нередко входящая в первичный приём. Профессиональная гигиена — основная процедура, с которой начинают, и по стоимости она сопоставима с небольшой реставрацией. Аппликации и физиотерапия рассчитываются по количеству посещений, обычно их три-пять.

Дополнительные позиции появляются, когда нужно устранить причину: пришлифовка нависающего края реставрации стоит немного, а замена некорректной коронки — заметно дороже. Лечение кариеса рассчитывают отдельно.

Общая закономерность прежняя: лечение гингивита в разы дешевле лечения пародонтита, до которого он доходит без вмешательства.

Можно ли вылечить катаральный гингивит полностью? Да, и это его главное отличие от пародонтита. Пока воспаление ограничено десной и не затронуло зубодесневое прикрепление и кость, ткани восстанавливаются полностью.

Заразен ли гингивит? Сам по себе нет. Но патогенная микрофлора передаётся при поцелуях и через общую посуду, поэтому у членов одной семьи заболевания дёсен встречаются чаще. Отдельная ситуация — вирусный стоматит у детей, который заразен и требует изоляции.

Почему десна кровоточит только в одном месте? Это признак локализованной формы, и причина почти всегда местная: нависающий край пломбы, неплотная коронка, застревание пищи в промежутке, травма от жёсткой щётки. Такую ситуацию решает устранение конкретного фактора.

Помогают ли зубные пасты от кровоточивости? Симптомы они уменьшают, а причину — зубные отложения — не убирают. Более того, исчезновение кровоточивости на фоне пасты создаёт ложное ощущение выздоровления, и процесс продолжается скрытно.

Обязательно ли делать снимок? При типичной картине не всегда, но рентгенография — единственный способ достоверно отличить катаральный гингивит от начального пародонтита: при гингивите костная ткань на снимке не изменена.

Чем он отличается от пародонтита? Ограничен мягкими тканями и полностью обратим.

Сколько занимает лечение? Обычно одна-две недели после профессиональной гигиены.

Может ли пройти сам без лечения? Без устранения причины обычно не проходит.

• Мюллер Х. П. Пародонтология. — Львов: ГалДент, 2004. — 256 с.
• Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2006. — 416 с.
• Грудянов А. И. Пародонтология. Избранные лекции. — М., 2012. — 32 с.
• Barboza E. P. et al. Systematic review of the effect of probiotics on experimental gingivitis in humans // Braz Oral Res. — 2020. — Vol. 34.