Дентальная имплантация — восстановление зуба вместе в Санкт-Петербурге

Остеоинтеграция — способность титана образовывать прочное сращение с костью. Установленный имплант со временем полностью срастается с окружающей тканью, после чего способен нести полноценную жевательную нагрузку.

Пациенты часто представляют имплантат в виде самореза, который вкручивают в челюсть. Представление приблизительное: конструкция состоит из нескольких частей, а её геометрия рассчитана так, чтобы нагрузка передавалась на кость физиологично.

Изготавливают изделия почти всегда из токсикологически инертного титана, и выбор этот не случаен. По отсутствию негативной реакции организма титан остаётся эталонным материалом. При контакте с воздухом на его поверхности образуется устойчивая оксидная плёнка, препятствующая выходу ионов в ткани. Титановый абатмент хорошо соединяется с композитными и керамическими материалами, что важно для ортопедического этапа. Наконец, титановый стержень имеет малую массу при высокой прочности, поэтому его удаётся сделать тонким без потери надёжности.

Дентальная имплантация — метод, при котором искусственный корень вживляют в костную ткань челюсти, а после приживления устанавливают на него коронку или другую ортопедическую конструкцию. От протезирования метод отличается принципиально: нагрузка передаётся не на слизистую и не на соседние единицы, а непосредственно на кость.

Главное преимущество состоит в том, что соседние здоровые единицы остаются нетронутыми — их не обтачивают и не покрывают коронками, как при мостовидном протезировании.

Имплант в кости предотвращает её рассасывание. После удаления зуба альвеолярный отросток начинает убывать, поскольку перестаёт получать нагрузку; искусственный корень эту нагрузку восстанавливает.

Искусственные зубы на имплантах практически не отличаются от собственных ни внешне, ни по ощущениям при жевании.

Дентальная имплантация в ряде случаев проводится сразу после удаления, что сокращает общий срок лечения и сохраняет объём кости.

Имплантами замещают дефекты любой протяжённости — от одной единицы до полного отсутствия зубов.

Конструкции служат опорой как для несъёмного, так и для съёмного протезирования, заметно улучшая фиксацию последнего.

Важная особенность: имплант в отличие от естественного зуба лишён периодонтальной связки, амортизирующей нагрузку. Поэтому распределение жевательного давления рассчитывают заранее, а при бруксизме обязательна защитная капа.

Зубные импланты устанавливают, когда формирование зубочелюстной системы завершено, а костная ткань достаточна по объёму и плотности.

Дентальная имплантация показана, если отсутствует один зуб, а соседние интактны — обтачивать здоровые единицы ради моста нерационально; если в ряду отсутствуют три и более единиц вплоть до полной адентии; если у пациента аллергическая реакция на пластик, из которого изготавливают съёмные конструкции; если носить съёмный протез невозможно из-за выраженного рвотного рефлекса или психологических причин.

Отдельное показание — необходимость сохранить объём кости после удаления, когда протезирование планируется позже.

Абсолютные. Острые инфекционные заболевания. Системные болезни костной ткани, нарушающие её формирование. Заболевания крови — полицитемия, лейкемия. Недавно проведённая лучевая терапия области головы и шеи. Злокачественные и доброкачественные опухоли в зоне вмешательства. Неполное прорезывание зубов и незавершённый рост костей. Психическая нестабильность, при которой невозможно соблюдать режим. Наркомания и алкоголизм.

Относительные. Возраст младше двадцати лет: организм растёт, и установленная конструкция со временем окажется в неправильном положении. Неудовлетворительное состояние полости рта — нелеченый кариес, воспаление десен, отложения. Иммунологические и гематологические нарушения. Курение более пятнадцати-двадцати сигарет в день, достоверно повышающее частоту осложнений. Бруксизм и другие парафункциональные привычки, создающие избыточную нагрузку. Длительный приём антибиотиков, антидепрессантов, антикоагулянтов и препаратов, влияющих на костный обмен. Гормональный дисбаланс, в том числе климактерический период. Беременность, послеродовой период и лактация.

Отдельная группа ситуаций связана не с общим состоянием, а с местными условиями. Когда зуб отсутствует длительное время, костная ткань убывает, и дентальная имплантация требует предварительного наращивания. На нижней челюсти дополнительно учитывают положение нижнечелюстного канала, на верхней — дно гайморовой пазухи, при близости которого выполняют синус-лифтинг. При заболеваниях пародонта нередко не хватает прикреплённой десны, и её объём восстанавливают пересадкой лоскута с нёба или углублением преддверия полости рта.

Пациентам с эндокринными нарушениями, прежде всего с диабетом, перед вмешательством рекомендуется консультация профильного специалиста.

Внутрикостные импланты. Основная группа при дентальной имплантации. В конструкции выделяют три части: опорную, на которой фиксируется коронка; чрездесневую, проходящую через слизистую; и самую большую внутрикостную, погружённую в кость.

*Пластиночные.* Имеют текстурированную поверхность и применяются при узком костном гребне. Бывают неразборными и разборными — с внутренней или наружной резьбой для установки абатмента. Сегодня применяются ограниченно.

*Корневидные, или эндооссальные.* Наиболее распространены. Цилиндрические имеют гладкую внутрикостную часть с микрорельефом. Винтовые снабжены резьбой различного профиля, бывают разъёмными и неразъёмными — именно они составляют основу современной практики. Базальные длиннее обычных, с резьбой в апикальной части, чтобы зафиксироваться в глубоком плотном слое кости. Мини-импланты устанавливают при ограниченном пространстве и используют преимущественно для удержания съёмных конструкций.

*Комбинированные.* Внутрикостная часть сочетает элементы разных форм: центральный цилиндр и боковые опорные отростки. К этой же группе относят дисковые, трансмандибулярные и другие конструкции, применяемые при сложной анатомии.

Внекостные импланты. При остеопорозе, остеонекрозе челюсти и выраженной атрофии, когда классическая дентальная имплантация невозможна, применяют конструкции, не погружаемые в кость целиком.

*Субпериостальные* располагают под надкостницей в виде каркаса, повторяющего рельеф кости. Применяют при значительной убыли альвеолярного отростка.

*Внутрислизистые* используют при недостатке костной ткани для улучшения фиксации съёмного протеза; они внедряются в слизистую, а не в кость.

*Стабилизационные* монтируют на сохранившийся корень собственного зуба, укрепляя его и продлевая срок службы.

Дентальная имплантация — процесс длительный, и торопить его невозможно: биология приживления имеет собственные сроки.

Планирование и подготовка к дентальной имплантации. Проводят рентгенологическое исследование — ортопантомограмму для общей картины. Определяют толщину альвеолярного отростка. Изготавливают диагностическую гипсовую модель с восковой моделировкой будущей конструкции. Выполняют компьютерную томографию, по данным которой создают трёхмерную модель челюсти: на ней видны плотность кости, положение нижнечелюстного канала и дна гайморовой пазухи. Определяют вид имплантов и точки их установки с учётом планируемой ортопедической конструкции. При сложных случаях выполняют прототипирование челюсти и изготавливают хирургический шаблон, по которому ложе формируется точно в рассчитанной позиции.

Параллельно проводят санацию полости рта: лечат кариес, снимают отложения, устраняют воспаление десен.

Хирургический этап дентальной имплантации. Операция проходит под местной анестезией — инфильтрационной, знакомой большинству пациентов, или проводниковой, когда анестетик вводится к нервному стволу. Большинство неприятных ощущений при дентальной имплантации связано не с болью, а с давлением и вибрацией, поэтому при выраженной тревожности применяют седацию.

Вмешательство начинается с разреза и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Существует и методика без разреза, когда доступ формируют перфоратором — она менее травматична, но требует точного шаблона.

Положение конструкции зависит от дефекта зубного ряда и анатомии. Расстояние между соседними имплантами выдерживают не менее двух-трёх миллиметров, иначе кость между ними не получает питания и рассасывается. Конструкции устанавливают с расчётным наклоном, учитывая направление нагрузки. Принимают во внимание костное натяжение — разницу плотности слоёв — и следят, чтобы ложе было окружено достаточным объёмом кости со всех сторон.

Формирование ложа обязательно проходит с обильным охлаждением: перегрев выше сорока семи градусов вызывает гибель костных клеток, и приживление не состоится. Перед введением поверхность изделия смачивают физиологическим раствором, не касаясь её инструментами и перчатками.

Ортопедический этап дентальной имплантации. После приживления импланта формирователь десневой манжетки заменяют на абатмент, снимают слепок, техник изготавливает коронку, затем её примеряют и фиксируют. Вся последовательность занимает от двух до четырёх недель.

Послеоперационный период после дентальной имплантации. Швы снимают примерно на десятый-одиннадцатый день. Первые дни рекомендуют холод на щёку, мягкую пищу, отказ от нагрузок, бани и курения. Мягкую выстилку временного протеза, если он используется, периодически меняют по мере заживления тканей.

По взаимному расположению импланта и тканей выделяют несколько типов дентальной имплантации.

Эндодонто-эндооссальная. Используется штифт, который проводят через канал сохранившегося корня в кость, укрепляя подвижную единицу. Применяется ограниченно.

Эндооссальная, она же внутрикостная. Самая распространённая разновидность, при которой конструкция в форме винта, цилиндра или пластины погружается непосредственно в кость. Используется и для замещения одной единицы, и как опора для протяжённых конструкций.

Субпериостальная, или поднадкостничная. Рекомендуется при выраженной атрофии, когда объёма кости для внутрикостной конструкции недостаточно, а наращивание невозможно.

Внутрислизистая, известная также как инсерт-имплантация. Конструкция напоминает грибовидный элемент и внедряется в слизистую, обеспечивая фиксацию съёмного протеза.

Подслизистая. В подслизистый слой вводят магнитные элементы, удерживающие съёмную конструкцию.

Трансоссальная. При резко выраженной атрофии нижней челюсти конструкция проходит через её толщу насквозь, фиксируясь с двух сторон. Методика травматична и применяется редко.

Двухэтапная дентальная имплантация. Стандартный протокол. На первом этапе разрезают и отодвигают десневые лоскуты, очищая костную поверхность. При винтовой конструкции в кости нарезают резьбу, при цилиндрической ложе формируют фрезами соответствующего диаметра. Внутрикостную часть устанавливают чуть ниже уровня кости, закрывают заглушкой и ушивают слизистую наглухо. Второй этап проводят не ранее чем через два-три месяца, когда подтверждено приживление: конструкцию раскрывают, устанавливают формирователь десны, а затем переходят к ортопедическому этапу.

Одноэтапная дентальная имплантация. Отличается тем, что после установки конструкция сразу выводится в полость рта, и на неё фиксируют временную коронку. Слизистая и надкостница иссекаются перфоратором, ложе препарируется сверлом, после чего устанавливается имплант.

Обе методики дают сопоставимый результат при правильном отборе пациентов. Риски одноэтапного протокола связаны с накоплением налёта на выступающей части, развитием воспаления и, как следствие, возможной утратой конструкции. При соблюдении гигиены дентальная имплантация по одноэтапному протоколу проходит успешно и заметно сокращает сроки лечения.

Способ фиксации протеза после дентальной имплантации зависит от типа ортопедической конструкции.

Несъёмное протезирование на имплантах. *На цемент.* Коронка фиксируется на абатменте стоматологическим цементом. Недостатки известны: остатки цемента под десной провоцируют воспаление тканей вокруг конструкции; при необходимости снять коронку её нередко приходится разрушать; при малом межчелюстном пространстве фиксация ненадёжна; удалить излишки цемента из-под десневого края сложно.

*На аттачментах.* Конструкция крепится к имплантам замковыми элементами, обеспечивая надёжное соединение и возможность снятия врачом без разрушения.

Отдельно стоит винтовая фиксация: коронку прикручивают винтом через отверстие в жевательной поверхности, которое затем закрывают композитом. Это оптимальный вариант в большинстве ситуаций — нет цемента, а конструкция снимается в любой момент.

Съёмные протезы на имплантах. Крепятся на балке, соединяющей несколько опор, либо на шаровидных абатментах с матрицами в базисе. Такой вариант дешевле несъёмного, позволяет снимать конструкцию для гигиены и при этом держится несравнимо надёжнее обычного пластиночного протеза.

Метод дентальной имплантации выбирает врач по результатам обследования, но понимать логику полезно.

При достаточном объёме кости и отсутствии воспаления выбирают классическую двухэтапную дентальную имплантацию с винтовой корневидной конструкцией — это самый предсказуемый вариант с наибольшей доказательной базой.

При удалении единицы без признаков воспаления рассматривают одномоментную установку в лунку: она сохраняет объём кости и сокращает сроки.

При дефиците кости выбирают между наращиванием с последующей стандартной установкой и конструкциями, работающими в имеющихся условиях, — базальными или скуловыми.

При полной адентии применяют протоколы с малым числом опор и несъёмной конструкцией либо съёмный протез на балке, если бюджет ограничен.

При выраженной атрофии и невозможности хирургического наращивания остаются внекостные варианты.

Определяющими факторами остаются объём и плотность кости, состояние пародонта, общее состояние здоровья и планируемая ортопедическая конструкция. Бюджет обсуждают в последнюю очередь: подбор метода под сумму, а не под клиническую задачу, приводит к переделкам.

«Дентальная имплантация — это больно». Операция проходит под анестезией и по болезненности сопоставима с удалением. Дискомфорт в первые дни снимается обычными препаратами.

«Имплант отторгается как чужеродное тело». Титан биоинертен, иммунного отторжения не происходит. Неудачи связаны с несостоявшейся остеоинтеграцией, инфекцией или перегрузкой.

«Если кости мало, ничего сделать нельзя». Наращивание, синус-лифтинг, базальные и скуловые конструкции решают большинство таких ситуаций.

«После установки можно забыть о гигиене». Наоборот: периимплантит — основная причина утраты конструкций, и развивается он именно из-за налёта.

Отдельное направление, где подходы заметно отличаются от замещения одной единицы.

Протокол All-on-4 предполагает установку четырёх имплантов на челюсть: два передних вертикально, два задних под углом до сорока пяти градусов, чтобы обойти гайморову пазуху сверху и нижнечелюстной канал снизу. На них фиксируют полную несъёмную конструкцию, нередко в короткий срок после операции. Наклон задних имплантов увеличивает площадь контакта с костью и в большинстве случаев позволяет обойтись без наращивания.

Протокол All-on-6 использует шесть опор и распределяет нагрузку равномернее. Его выбирают при мягкой кости, при бруксизме и когда планируется постоянная конструкция из тяжёлых материалов.

Съёмный вариант — балочная или кнопочная фиксация. На двух-четырёх имплантах закрепляют балку либо шаровидные абатменты, а в базисе протеза размещают ответные элементы. Такая дентальная имплантация дешевле несъёмной, а протез пациент снимает для гигиены; держится он при этом несравнимо надёжнее обычного пластиночного.

Индивидуальный расчёт обязателен во всех вариантах: по данным компьютерной томографии программа моделирует положение каждого импланта, а на основе этих данных изготавливают хирургический шаблон. Без такого планирования дентальная имплантация при полной адентии превращается в импровизацию с непредсказуемым результатом.

Общая длительность складывается из нескольких периодов, и это стоит понимать заранее.

Подготовка занимает от одной недели до нескольких месяцев: санация полости рта, снятие отложений, лечение кариеса и десен. Если требуется наращивание кости или синус-лифтинг, добавляется ещё три-шесть месяцев до основного вмешательства.

Сама операция по установке одного импланта длится от двадцати минут до часа. При множественной дентальной имплантации время увеличивается, но обычно всё выполняется за одно посещение.

Приживление на нижней челюсти занимает в среднем три-четыре месяца, на верхней — четыре-шесть: кость там менее плотная. При одномоментной установке в лунку сроки те же, просто этап удаления совмещён с операцией.

Ортопедический этап после раскрытия импланта занимает две-четыре недели: формирователь десны, слепок, изготовление коронки в лаборатории, примерка и фиксация.

Итого от первого приёма до готовой конструкции проходит от четырёх месяцев в простой ситуации до года при необходимости костной пластики. Ускоренные протоколы с немедленной нагрузкой сокращают период без зубов, но сроки самой остеоинтеграции не меняют.

Цена складывается из нескольких блоков, и сравнивать предложения корректно можно только по ним целиком.

Диагностика: консультация, ортопантомограмма, компьютерная томография, изготовление моделей и хирургического шаблона.

Подготовка: санация, профессиональная гигиена, при необходимости удаление, лечение пародонта, костная пластика или синус-лифтинг. Последние позиции способны заметно увеличить общий счёт.

Сам имплант — основная позиция, и разброс здесь наибольший: системы экономкласса дешевле премиальных в несколько раз. Работа хирурга обычно выделена отдельно от стоимости изделия.

Ортопедическая часть: формирователь десны, абатмент — стандартный или индивидуальный, — и коронка. Коронка из диоксида циркония дороже металлокерамической, индивидуальный абатмент дороже стандартного, но в зоне улыбки он нередко оправдан.

Последующее наблюдение: контрольные осмотры, профессиональная гигиена дважды в год, контрольный снимок раз в год.

Практический совет: уточняйте, что именно входит в названную сумму. Формулировка «дентальная имплантация под ключ» в разных клиниках означает разный набор — иногда только установку импланта без коронки.

Бесплатная консультация с компьютерной томографией, оценка объёма и качества кости, подбор оптимального протокола лечения.

Хирург и ортопед работают в тесной связке на всех этапах, протезирование выполняет собственная цифровая лаборатория клиники.

Больно ли устанавливать имплант? Нет, операцию проводят под качественным местным обезболиванием.

Сколько времени занимает вся имплантация? От нескольких недель при одномоментном протоколе до шести-восьми месяцев при классическом.

Можно ли поставить имплант при недостатке кости? Да, с помощью костной пластики или специальных конструкций.

Сколько служит имплант? Десятилетиями при правильной установке и уходе.

Сколько служат импланты? Сам титановый корень при успешной остеоинтеграции служит десятилетиями, и крупные производители дают на него пожизненную гарантию. Заменять приходится ортопедическую часть: коронка служит десять-пятнадцать лет, иногда требуется замена соединительного винта.

Можно ли проводить дентальную имплантацию курильщикам? Можно, но частота осложнений выше: никотин ухудшает кровоснабжение тканей и замедляет приживление. Отказ от курения хотя бы за две недели до операции и на месяц после заметно улучшает прогноз.

Что такое периимплантит и как его избежать? Это воспаление тканей вокруг установленного импланта из-за налёта — основная причина утраты конструкций. Профилактика конкретная: ирригатор, ёршики, профессиональная гигиена дважды в год и контрольный снимок раз в год для оценки уровня кости.

Можно ли поставить имплант сразу после удаления? При отсутствии воспаления в лунке — да, и это сохраняет объём кости. При гнойном процессе, кисте или разрушенной стенке лунки дентальная имплантация откладывается на два-четыре месяца.

Больно ли это? Операция проходит под местной анестезией и ощущается как давление, а не боль. Дискомфорт появляется после того, как анестезия отходит, держится два-три дня и снимается обычными противовоспалительными препаратами.

• Сельский Н. Е., Буляков Р. Т., Галиева Э. И. и др. Дентальная имплантация: учебное пособие.
• Жусев А. И., Ремов А. Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха.
• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики.
• Трезубов В. Н., Штейнгарт М. З., Мишнёв Л. М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение.