Апикальный периодонтит — лечим очаг у корня и сохраняем зуб в Санкт-Петербурге

Корневой канал сообщается с окружающими тканями только через одно небольшое отверстие — у самой верхушки корня. Когда пульпа внутри зуба погибает от невылеченного кариеса или травмы, инфекция и продукты распада неизбежно находят выход именно через эту точку, вызывая воспалительную реакцию строго в месте её расположения.

Невылеченный кариес, приведший к гибели пульпы, остаётся основной причиной. Некачественно выполненное ранее лечение каналов — неполное пломбирование, оставленные фрагменты инструментов, невыявленные дополнительные ответвления — оставляет очаг инфекции у верхушки корня. Травма зуба способна повредить сосудисто-нервный пучок даже без кариеса. Перегрузка зуба слишком высокой пломбой в редких случаях вызывает воспаление без участия инфекции.

При острой форме сначала обеспечивают отток содержимого через раскрытые каналы, что облегчает боль уже в первые часы. Далее каналы очищают, обрабатывают антисептиками, а при выраженном воспалении оставляют лекарство на определённый срок. При хронической форме с крупным очагом лечение растягивается на месяцы, с периодической заменой препарата и контрольными снимками. После подтверждённого заживления каналы пломбируют постоянно, а зуб восстанавливают. При неэффективности консервативного подхода применяют хирургические методы или, в крайнем случае, удаление.

Проявления зависят от формы воспаления и того, какой зуб затронут.

При остром апикальном периодонтите боль сильная, пульсирующая, отдающая в висок или ухо. Она заметно усиливается при накусывании, а в положении лёжа становится интенсивнее. Возникает характерное ощущение выросшего зуба: он словно первым встречается с противоположным при смыкании. Десна в проекции верхушки корня отекает и краснеет, прикосновение к ней болезненно. Добавляются общие признаки — субфебрильная температура, слабость, увеличение подчелюстных лимфоузлов.

Важная деталь: в первые сутки рентгенологические изменения могут отсутствовать вовсе. Кость ещё не успела отреагировать, и снимок выглядит спокойным, тогда как клиническая картина уже развёрнута. Острый апикальный периодонтит длится от нескольких дней до двух недель, после чего либо разрешается лечением, либо переходит в хроническую форму.

При хроническом апикальном периодонтите жалоб может не быть совсем. Иногда пациент отмечает лишь неприятные ощущения при жевании — ноющий дискомфорт при нагрузке на конкретный зуб. Если процесс затронул передний зуб, характерным признаком становится изменение его цвета: коронка темнеет, приобретая сероватый оттенок.

Ещё один типичный признак — свищевой ход на десне с периодическим выделением содержимого. Он то закрывается, то открывается снова, и это единственный внешний сигнал существующего очага. На снимке периодонтальная щель расширена, а видимых изменений при осмотре может не быть.

При обострении хронического апикального периодонтита боль возвращается внезапно и по интенсивности неотличима от острой формы. Появляется отёк мягких тканей лица или шеи, возможно формирование флюса. Десна уплотняется и краснеет локально, температура поднимается, самочувствие ухудшается.

Апикальный периодонтит развивается поэтапно, и от стадии напрямую зависит тактика.

Острый апикальный периодонтит начинается быстро, вслед за гибелью пульпы, и проходит две стадии. При серозной в периодонтальной щели накапливается серозный экссудат: боль умеренная, ноющая, усиливающаяся при накусывании. При гнойной экссудат становится гнойным, боль резко нарастает, приобретает пульсирующий характер, присоединяется отёк.

Хронический апикальный периодонтит развивается, если острый процесс не пролечен, и делится на три варианта.

Фиброзный — периодонтальная щель заполняется фиброзной тканью, симптомов практически нет, на снимке видно равномерное расширение щели. Наиболее спокойный вариант.

Гранулирующий — у верхушки корня формируется грануляционная ткань, активно разрушающая кость. На снимке очаг с нечёткими, изъеденными границами. Именно при этой форме чаще всего образуется свищевой ход.

Гранулематозный — очаг воспаления превращается в гранулему, а со временем в кистогранулему и кисту. На снимке округлое образование с чёткими контурами.

Обострение хронического апикального периодонтита наступает при снижении иммунитета, переохлаждении или стрессе и по клинике повторяет острый процесс.

Диагноз ставят по совокупности данных, и одного осмотра здесь недостаточно.

Клинический осмотр и анамнез. Врач выясняет характер боли, её длительность, связь с накусыванием, историю лечения этого зуба. Проводит перкуссию — постукивание, при котором причинный зуб отзывается болезненностью.

Тесты на чувствительность пульпы. Электроодонтометрия и термопроба показывают, жива ли пульпа. При апикальном периодонтите она уже погибла, и реакция на холод отсутствует — этим состояние отличается от пульпита, где реакция сохранена и выражена.

Рентгенография. Прицельный снимок выявляет затемнение у верхушки корня, расширение периодонтальной щели, качество прежнего пломбирования каналов. Основной инструмент диагностики.

Компьютерная томография. Трёхмерное изображение даёт информацию, недоступную на плоском снимке: точные границы очага, его отношение к гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу, наличие дополнительных каналов и перфораций. Назначается при сложной картине и перед хирургическим вмешательством.

Дополнительные исследования. При подозрении на распространение процесса выполняют анализ крови, оценивая выраженность воспалительной реакции.

Цель терапии одна — удалить очаг инфекции и создать условия для восстановления костной ткани у верхушки корня.

### Консервативное эндодонтическое лечение

Основной путь, позволяющий сохранить зуб.

Доступ в полость зуба. Под анестезией врач вскрывает коронковую часть, получая доступ к устьям каналов. При остром гнойном процессе это же действие обеспечивает отток и снимает давление — боль уходит уже на приёме.

Механическая и антисептическая обработка. Каналы расширяют инструментами, удаляя распавшиеся ткани и инфицированный дентин со стенок, и обильно промывают антисептическими растворами. Это ключевой этап: качество обработки определяет исход.

Временное пломбирование. В каналы вносят лечебную пасту на основе гидроксида кальция и оставляют на срок от недели до нескольких месяцев в зависимости от размера очага. Препарат подавляет инфекцию и стимулирует восстановление кости.

Постоянное пломбирование. Когда воспаление стихло и контрольный снимок показывает положительную динамику, каналы герметично заполняют гуттаперчей с силером до верхушки.

Восстановление коронки. Ставят постоянную пломбу, а при значительном разрушении — вкладку и коронку. Депульпированный зуб без надёжного покрытия со временем раскалывается.

При хронической форме лечение нередко занимает несколько визитов, растянутых на месяцы: кость восстанавливается медленно, и торопиться с окончательным пломбированием нельзя.

### Комбинированно-хирургические методы

Применяются, когда консервативный путь исчерпан или очаг слишком велик.

Резекция верхушки корня. Хирург через небольшой доступ удаляет верхушку вместе с гранулемой или кистой, а срез корня герметично запечатывает. Зуб при этом сохраняется.

Цистэктомия. При крупной кисте её удаляют целиком вместе с оболочкой, полость заполняют остеопластическим материалом.

Гемисекция. При поражении одного корня многокорневого зуба удаляют этот корень вместе с прилежащей частью коронки, сохраняя остальную конструкцию под будущую коронку.

### Дополнительные назначения

Антибактериальную терапию назначают при выраженной интоксикации, отёке и вовлечении лимфоузлов — не как замену обработке каналов, а как дополнение к ней. Противовоспалительные и обезболивающие препараты купируют боль в первые дни.

Контрольные рентгенограммы через три и шесть месяцев показывают, как перестраивается кость на месте очага. Без них невозможно понять, сработало лечение или процесс продолжается скрытно.

Без лечения инфекция выходит за пределы периодонта, и последствия становятся тяжелее.

Абсцесс. Скопление гноя у корня прорывается в мягкие ткани десны, давая отёк и резкую боль.

Одонтогенная флегмона. Инфекция проникает в глубокие клетчаточные пространства лица и шеи — состояние, требующее неотложной помощи.

Остеомиелит челюсти. Гнойное воспаление костной ткани с её разрушением.

Киста. При длительном хроническом процессе вокруг верхушки формируется полость, увеличивающаяся годами.

Потеря зуба. Разрушение периодонтальной связки и кости приводит к подвижности и удалению.

Системные последствия. Хронический очаг инфекции создаёт постоянную нагрузку на организм.

Каждое из перечисленных состояний требует более сложного и длительного лечения, чем сам апикальный периодонтит на ранней стадии.

У детей процесс развивается быстрее из-за более рыхлой костной ткани и широких каналов молочных зубов. Опасность в том, что очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и способен его повредить. Решение о сохранении или удалении принимают по снимку и по сроку физиологической смены.

При беременности неотложную помощь — вскрытие зуба и обеспечение оттока — оказывают на любом сроке: очаг гнойной инфекции опаснее вмешательства. Плановые этапы, включая окончательное пломбирование каналов, по возможности переносят на второй триместр. Снимки выполняют с защитой и только по показаниям, анестетики подбирают из числа разрешённых.

Сроки зависят от формы. При остром процессе боль снимают в первое посещение, полный цикл занимает две-три недели и два-три визита. При хроническом с крупным очагом лечение растягивается на три-шесть месяцев: временная лечебная паста в каналах требует времени, а контроль ведётся по снимкам.

В смету входят первичный приём с диагностикой, прицельный снимок или компьютерная томография, анестезия, обработка каналов — их стоимость зависит от количества: у резца канал один, у моляра три-четыре, временное и постоянное пломбирование, восстановление коронковой части, контрольные снимки.

При хирургическом варианте добавляются стоимость операции и остеопластического материала. Практическое наблюдение: лечение на стадии пульпита обходится существенно дешевле, чем лечение уже сформировавшегося очага у верхушки.

«Раз не болит, лечить не нужно». Хроническая форма протекает без боли и при этом разрушает кость. Именно её чаще всего запускают.

«Зуб с гранулемой подлежит удалению». Большинство таких зубов лечатся консервативно, через каналы, без операции.

«Свищ зажил — значит, вылечилось». Закрытие свищевого хода означает лишь, что отток временно прекратился. Очаг остался.

«Антибиотики решат проблему». Без механической обработки каналов препараты только приглушают симптомы.

«Один визит — и готово». При хронической форме лечение по определению многоэтапное: кости нужно время на перестройку.

Похожие жалобы дают несколько состояний, и различить их важно: тактика лечения принципиально разная.

Пульпит. Боль тоже сильная и может отдавать по ветви тройничного нерва, но реакция на холод при пульпите сохранена и выражена, а указать причинный зуб пациент часто не может. При апикальном периодонтите пульпа уже погибла: холод не отзывается, зато накусывание болезненно и зуб определяется точно.

Пародонтальный абсцесс. Очаг находится в десневом кармане, а не у верхушки. Зуб при этом нередко живой, реагирует на температуру, а на снимке видна убыль кости вдоль корня, а не округлое затемнение у его верхушки.

Перикоронарит. Воспаление капюшона над прорезывающейся восьмёркой даёт боль в глубине челюсти и затруднённое открывание рта. Апикальный периодонтит такой картины обычно не создаёт.

Одонтогенный гайморит. Ноют сразу несколько верхних зубов, боль усиливается при наклоне головы, присоединяется заложенность носа. При этом сам гайморит нередко бывает следствием невылеченного апикального периодонтита верхнего моляра — связь двусторонняя.

Невралгия тройничного нерва. Приступ короткий, простреливающий, провоцируется прикосновением к определённой точке лица, а не температурой или накусыванием.

Различают эти состояния по совокупности: температурная проба, перкуссия, электроодонтометрия и прицельный снимок. Ошибка в диагнозе означает лечение не того зуба — ситуация, которая встречается чаще, чем хотелось бы.

Если боль застала вечером или в выходной, несколько мер облегчат состояние, не навредив.

Принять обезболивающее из группы нестероидных противовоспалительных в обычной дозировке. Прополоскать рот тёплым солевым раствором. Приложить прохладный компресс снаружи, если есть отёк. Исключить нагрузку на больной зуб и перейти на мягкую пищу. Спать с приподнятым изголовьем: в горизонтальном положении при апикальном периодонтите боль усиливается за счёт притока крови.

Чего делать нельзя. Греть щёку — тепло ускоряет распространение гнойного процесса. Класть таблетку непосредственно на зуб или десну — это даёт химический ожог слизистой. Начинать антибиотики самостоятельно: без обеспечения оттока они лишь смазывают картину. Пытаться вскрыть припухлость на десне.

Отдельно: если боль внезапно прошла сама, это не выздоровление. Чаще всего так проявляется переход острого процесса в хроническую форму или прорыв гноя через свищевой ход. Очаг сохраняется, и визит всё равно необходим.

При своевременном обращении прогноз благоприятный. По данным клинических наблюдений, качественно пролеченный апикальный периодонтит даёт восстановление костной ткани у верхушки корня в большинстве случаев, а сам зуб служит десятилетиями.

Восстановление кости идёт медленно. Первые признаки перестройки видны на снимке через три месяца, полное замещение очага занимает от полугода до двух лет в зависимости от его размера. Это нормальный темп, а не признак неудачи.

На исход влияют несколько вещей: полнота обработки системы каналов, герметичность пломбирования до верхушки, качество восстановления коронковой части и отсутствие перегрузки зуба. Депульпированный зуб хрупче живого, и без коронки при значительном разрушении он раскалывается — тогда результат эндодонтического лечения теряется по совершенно другой причине.

Повторное развитие процесса возможно при негерметичной реставрации, пропущенном канале или трещине корня. Именно поэтому контрольные снимки через три и шесть месяцев входят в протокол, а не назначаются по желанию.

На консультации с компьютерной томографией точно определяют размер и характер очага у верхушки корня и качество ранее выполненного лечения каналов, если оно проводилось.

Эндодонтическое лечение проводят с применением увеличительной оптики, особенно важной при повторном лечении сложных случаев. Пациентов с острой болью принимают без промедления, а обширные хронические очаги ведут поэтапно с контрольными снимками.

Чем апикальный периодонтит отличается от обычного? По сути это одно и то же заболевание — термин лишь уточняет расположение очага именно у верхушки корня.

Может ли протекать без боли? Да, хроническая форма нередко протекает бессимптомно годами.

Всегда ли можно сохранить зуб? В большинстве случаев да при своевременном обращении.

Сколько занимает лечение? От нескольких визитов при остром процессе до нескольких месяцев при обширном хроническом очаге.

Какой врач лечит апикальный периодонтит? Стоматолог-эндодонтист или терапевт, специализирующийся на лечении каналов. При необходимости операции подключается хирург.

Можно ли вылечить апикальный периодонтит за одно посещение? При острой форме без крупного очага — иногда да. При хронической требуется несколько визитов с временной лечебной пастой в каналах.

Восстановится ли кость на месте очага? В большинстве случаев да. Первые изменения видны на снимке через три месяца, полное замещение занимает от полугода до двух лет.

• Попова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 2-е изд. — М.: Медицинская книга, 2000. — С. 147–290.
• Трубер А. А., Купцов В. Г. Эндодонтия: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2010. — С. 52–175.
• Арутюнянц А. Л., Федорова Н. В. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 88–134.
• Школьник А. М. Эндодонтическое лечение зубов. — СПб.: БХВ-Петербург, 2015. — С. 23–98.