Дисфункция ВНЧС — убираем щелчки и боль в челюстном суставе в Санкт-Петербурге

Височно-нижнечелюстной сустав — подвижное соединение нижней челюсти с височной костью, работающее при каждом движении: во время еды, разговора, глотания. Между костными поверхностями расположен суставной диск, выполняющий роль амортизатора и обеспечивающий плавное скольжение. Работу сустава координируют жевательные мышцы, а его положение напрямую зависит от смыкания зубных рядов.

Дисфункцией ВНЧС называют нарушение согласованной работы этого комплекса — сустава, диска, мышц и прикуса. При этом структурных разрушений на начальной стадии может не быть вовсе: страдает именно координация движений.

Состояние распространено шире, чем принято думать: те или иные признаки дисфункции ВНЧС обнаруживаются у значительной доли взрослых, но большинство людей не связывает щелчки и головную боль с суставом и обращается к врачам другого профиля. Чаще болезнь встречается у женщин молодого и среднего возраста, и специалисты связывают это с особенностями строения связочного аппарата и гормональным фоном. Человеку с такими жалобами обычно требуется помощь не одного врача: постепенно прогрессирующая дисфункция ВНЧС затрагивает и жевательные мышцы, и шейный отдел, поэтому риск упустить основную причину при узком подходе достаточно высок.

Нарушения различают по нескольким признакам, и от формы напрямую зависит тактика.

По ведущему механизму. Мышечная форма развивается на фоне спазма и хронического перенапряжения жевательных мышц; сам сустав при этом структурно не изменён. Суставная форма связана непосредственно с элементами сустава — диском, связками, суставными поверхностями.

По состоянию суставного диска. Случаи со смещением диска делятся на два варианта. При вправляемом смещении диск возвращается на место в ходе движения, и именно это сопровождается характерным щелчком при открывании рта. При невправляемом диск остаётся смещённым постоянно: щелчки исчезают, зато появляется стойкое ограничение открывания. Исчезновение щелчков при нарастающем ограничении — не улучшение, а ухудшение, и это важно понимать. Случаи без смещения диска связаны преимущественно с мышечным компонентом или с воспалительными изменениями.

По темпу развития. Острая дисфункция ВНЧС возникает внезапно, чаще после травмы, длительного стоматологического приёма с широко открытым ртом или резкой перегрузки. Хроническая формируется месяцами и годами, с периодами обострения и относительного благополучия.

Заболевание редко вызвано одной причиной — обычно действует сочетание факторов.

Аномалии прикуса и другие нарушения смыкания зубных рядов, при которых нагрузка распределяется неравномерно и одна сторона сустава работает с перегрузкой.

Бруксизм — непроизвольное сжатие и скрежетание зубами, чаще ночное. Он многократно увеличивает нагрузку на сустав и мышцы и остаётся одной из ведущих причин.

Продолжительный стресс, из-за которого мышцы лица и шеи находятся в постоянном напряжении даже в покое.

Травмы челюсти и сустава, включая давние: удар, вывих, перелом, а также микротравмы при длительном широком открывании рта.

Отсутствие зубов без своевременного протезирования: высота прикуса снижается, и головка сустава смещается из физиологического положения.

Изношенные или изначально некорректно изготовленные ортопедические конструкции, завышающие либо занижающие прикус.

Нарушения осанки — положение шеи и головы напрямую влияет на баланс жевательных мышц, поэтому сидячая работа с наклонённой головой относится к факторам риска.

Системные заболевания суставов, прежде всего ревматоидный артрит, при котором поражается в том числе височно-нижнечелюстной сустав.

Каждый из этих факторов способен запустить процесс самостоятельно, но чаще они накладываются друг на друга, и устранение одного без остальных результата не даёт.

Клиническая картина отличается разнообразием, и именно поэтому пациенты годами ходят к неврологам и оториноларингологам.

К типичным проявлениям относятся боль в проекции сустава и в жевательных мышцах, усиливающаяся при жевании и к концу дня; щелчки, хруст или ощущение трения при движении нижней челюсти; затруднение при открывании рта либо, наоборот, избыточная подвижность с ощущением, что челюсть «выскакивает»; смещение нижней челюсти в сторону в момент открывания; головная боль, а также боль в шее и плечевом поясе; шум, ощущение заложенности или боль в ухе при отсутствии патологии со стороны ЛОР-органов; повышенная утомляемость жевательных мышц к вечеру.

Отдельного упоминания заслуживает боль в зубах, которую пациент считает стоматологической. При дисфункции ВНЧС она разлитая, охватывает несколько единиц или половину челюсти, не связана с температурными раздражителями и не меняется от положения головы. Нередко такие пациенты приходят с просьбой удалить «больной» зуб, который при осмотре и на снимке оказывается здоровым.

Чтобы установить причину и стадию, обследование проводят комплексно.

Начинают с осмотра и пальпации сустава и жевательных мышц, оценки амплитуды и траектории открывания рта, выслушивания суставных шумов.

Анализ окклюзии с изучением диагностических моделей показывает, как именно смыкаются зубные ряды и есть ли преждевременные контакты. Модели устанавливают в артикулятор, воспроизводящий движения челюсти.

Конусно-лучевая компьютерная томография демонстрирует состояние костных структур: форму и положение суставной головки, изменения суставной поверхности, признаки артроза.

Магнитно-резонансная томография необходима для оценки мягких тканей — прежде всего положения и состояния суставного диска. Только она достоверно показывает смещение и его характер.

Электромиография жевательных мышц применяется, когда преобладает мышечный компонент: она объективизирует их тонус и асимметрию работы.

Функциональные пробы и аксиография регистрируют траекторию движения нижней челюсти и помогают выявить нарушения координации.

Если картина смешанная и затрагивает смежные области, подключают невролога, оториноларинголога, ревматолога, остеопата. Это не перекладывание пациента, а обычная практика: дисфункция ВНЧС часто существует не изолированно.

Тактика зависит от формы нарушения — от того, что преобладает: мышечный спазм, смещение диска или изменения костных структур.

Изготовление и ношение окклюзионной шины, или капы, — базовый метод. Она разгружает сустав, снимает мышечный спазм и защищает зубы при бруксизме. Носят её обычно ночью, при выраженных симптомах — и часть дня. Капу изготавливают индивидуально, а затем периодически корректируют.

Коррекция прикуса, включая избирательное пришлифовывание преждевременных контактов, восстановление разрушенных единиц и замену некорректных конструкций.

Медикаментозная поддержка: миорелаксанты для снятия мышечного спазма, противовоспалительные препараты при болевом синдроме, при необходимости — средства, улучшающие сон.

Физиотерапевтические методики: миогимнастика с индивидуально подобранными упражнениями, массаж жевательных мышц, электрофорез, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, тёплые компрессы при мышечной форме.

Работа с психологом, если бруксизм выражен на фоне хронического стресса. Без этого компонента капа защищает зубы, но причину не устраняет.

Ортодонтическое или ортопедическое лечение при значительных нарушениях прикуса и отсутствии зубов: брекеты, элайнеры, протезирование с восстановлением высоты.

Малоинвазивные вмешательства — артроцентез, то есть промывание суставной полости, и внутрисуставные инъекции — применяют при стойком болевом синдроме и ограничении открывания.

Хирургическое лечение остаётся крайней мерой, к которой прибегают при выраженных структурных изменениях и неэффективности консервативных методов.

План всегда индивидуален: одному пациенту достаточно капы и миогимнастики, другому требуется последовательное ортодонтическое и ортопедическое лечение в течение года-полутора.

Оставленная без внимания дисфункция ВНЧС развивается предсказуемо.

Переход острой формы в хроническую с постоянным болевым синдромом, который переносится тяжелее эпизодического.

Развитие артроза с необратимыми изменениями суставных поверхностей: на этой стадии полное восстановление уже невозможно, лечение направлено на остановку процесса.

Стойкое ограничение открывания рта, из-за которого затрудняются приём пищи, гигиена и даже стоматологическое лечение.

Хронические головные и мышечные боли, заметно снижающие качество жизни и работоспособность.

Рецидивы после проведённого лечения, если не устранена первопричина — например, капа изготовлена, а прикус не скорректирован.

Психоэмоциональные нарушения на фоне длительно сохраняющейся боли: тревожность, нарушение сна, раздражительность.

Необходимость в более сложном, длительном и дорогом лечении, чем требовалось бы на ранней стадии.

Своевременное протезирование при потере зубов и восстановление разрушенных единиц — это сохраняет высоту прикуса и правильное положение суставной головки.

Регулярные визиты к стоматологу и ортодонту для раннего выявления нарушений смыкания.

Контроль бруксизма защитной капой, которую надевают на ночь.

Снижение уровня стресса и освоение приёмов расслабления жевательных мышц: дисфункция ВНЧС часто начинается именно с хронического напряжения.

Отказ от вредных привычек — жевания преимущественно на одной стороне, покусывания ручек и ногтей, привычки подпирать подбородок рукой.

Обращение к специалисту при первых щелчках, даже если боли нет.

Контроль осанки и положения головы, особенно при сидячей работе; регулярные перерывы и упражнения для шеи.

Умеренная нагрузка на челюсть: отказ от слишком твёрдой пищи, орехов, льда, жевательной резинки в больших количествах.

Своевременная замена изношенных ортопедических и ортодонтических конструкций.

Профилактика особенно важна для людей из групп риска — с бруксизмом, аномалиями прикуса, перенесёнными травмами челюсти и сидячей работой.

Дисфункция ВНЧС — распространённая проблема, которая хорошо поддаётся лечению при своевременном обращении и становится источником хронической боли, если её игнорировать.

Три практических вывода. Первый: щелчок без боли — уже повод показаться специалисту, а не ждать, пока присоединятся другие симптомы. Второй: исчезновение щелчков при нарастающем ограничении открывания означает ухудшение, а не выздоровление. Третий: разлитая боль в зубах при здоровых зубах на снимке — типичная маска дисфункции ВНЧС, и удаление «виновной» единицы в такой ситуации не помогает.

Домашние меры не заменяют лечения, но заметно облегчают состояние в период обострения дисфункции ВНЧС.

Режим покоя для челюсти на одну-две недели: мягкая пища, отказ от твёрдого, жевательной резинки и откусывания крупных кусков. Жевать нужно на обеих сторонах поровну, а не на «удобной».

Ограничение амплитуды: не открывать рот широко, при зевании поддерживать подбородок рукой, на стоматологическом приёме предупреждать врача и просить перерывы.

Тепло на область сустава при мышечной форме — влажный тёплый компресс на пятнадцать минут дважды в день расслабляет спазмированные мышцы. При острой боли с отёком, наоборот, применяют холод по десять-пятнадцать минут с перерывами.

Самомассаж жевательных мышц: круговыми движениями по щеке в проекции мышцы, без сильного давления, по несколько минут. Полезен и массаж височной области.

Простая миогимнастика: медленное открывание рта строго по средней линии перед зеркалом, контролируя, чтобы челюсть не уходила в сторону; упражнения с лёгким сопротивлением ладонью. Выполняют без боли, короткими подходами.

Контроль положения языка и челюсти в покое: зубы не должны быть сомкнуты, язык лежит у нёба за верхними резцами, губы сомкнуты. Многие люди держат зубы стиснутыми весь рабочий день, не замечая этого, и одно только исправление этой привычки снижает нагрузку.

Работа с осанкой: высота монитора на уровне глаз, перерывы каждый час, упражнения для шеи.

Чего делать нельзя: пытаться «вправить» челюсть самостоятельно, специально щёлкать суставом, разрабатывать его через боль, принимать обезболивающие неделями вместо обращения к врачу.

Сроки зависят от формы. При лёгкой мышечной дисфункции ВНЧС улучшение наступает через две-четыре недели ношения капы и выполнения упражнений. При смещении диска лечение занимает от трёх месяцев до года. При структурных изменениях речь идёт о длительном ведении с периодической коррекцией.

По расходам структура такая. Консультация с осмотром и функциональными пробами — недорогая позиция. Конусно-лучевая томография и особенно магнитно-резонансная томография сустава относятся к заметным статьям, но без них форму нарушения определить невозможно.

Изготовление индивидуальной окклюзионной капы — основная позиция начального этапа, сопоставимая по стоимости с несколькими реставрациями. Последующие коррекции обычно недороги.

Избирательное пришлифовывание рассчитывают по количеству посещений. Физиотерапия и миогимнастика с инструктором считаются курсом.

Самые дорогие сценарии связаны с устранением первопричины: ортодонтическое лечение при выраженной аномалии прикуса или протезирование с восстановлением высоты прикуса. Артроцентез и внутрисуставные инъекции относятся к отдельным манипуляциям.

Закономерность та же, что и в остальной стоматологии: капа и упражнения на ранней стадии обходятся многократно дешевле, чем комплексное лечение артроза сустава спустя несколько лет.

Можно ли вылечить дисфункцию ВНЧС полностью? При лёгкой мышечной форме симптомы часто удаётся устранить полностью, если причина найдена и убрана. При смещении диска и структурных изменениях речь идёт о стойкой ремиссии и контроле состояния, а не о возврате к исходному.

Может ли дисфункция ВНЧС вызывать головокружение и шум в ушах? Прямой связи с вестибулярным аппаратом нет, но сустав расположен вплотную к наружному слуховому проходу, а напряжённые жевательные мышцы влияют на мышцы шеи. Поэтому шум в ухе, заложенность и ощущение неустойчивости встречаются у таких пациентов часто и нередко уходят после лечения.

Опасны ли щелчки, если они не сопровождаются болью? Единичные щелчки без боли и ограничения движений не всегда требуют лечения, но требуют наблюдения. Насторожить должно их усиление, появление боли или, наоборот, исчезновение щелчков вместе с ограничением открывания — это признак того, что диск перестал вправляться.

Помогает ли капа из аптеки? Стандартная капа защищает зубы от стирания при бруксизме, но не разгружает сустав и не корректирует положение челюсти. При дисфункции ВНЧС нужна индивидуальная конструкция, изготовленная по слепкам и настроенная врачом.

Связана ли дисфункция ВНЧС с удалением зубов мудрости? Сама по себе восьмёрка сустав не нарушает, но длительное вмешательство с широко открытым ртом способно спровоцировать обострение у пациента с уже имеющейся предрасположенностью. Поэтому при известных проблемах с суставом врача предупреждают заранее и делают перерывы во время приёма.

К какому врачу обращаться? К стоматологу-гнатологу либо к ортопеду или ортодонту, занимающемуся этой темой. При смешанной картине к лечению подключают невролога, а при подозрении на системное заболевание суставов — ревматолога.

Опасно ли щёлканье, если оно не болит? Само по себе не всегда требует лечения, но стоит показать специалисту.

Может ли дисфункция ВНЧС вызывать головную боль? Да, довольно частый симптом.

Всегда ли нужна операция? Нет, в большинстве случаев помогает консервативное лечение.

Связана ли дисфункция с бруксизмом? Да, одна из самых частых причин перегрузки сустава.

• Клинические рекомендации «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» / Стоматологическая ассоциация России.
• Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005.
• Wright E. F. Manual of Temporomandibular Disorders. — Wiley-Blackwell.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел K07.6.