Эрозия зубов — остановим разрушение эмали и восстановим зубы в Санкт-Петербурге

Эрозия зубов — постепенно нарастающая убыль твёрдых тканей под действием кислот, не связанная с микрофлорой. Это принципиально отличает её от кариеса: там разрушение вызывают кислоты, вырабатываемые бактериями налёта, здесь — кислота, попадающая на эмаль напрямую.

Развивается преимущественно эрозия передних зубов, а также премоляров. Поражаются в первую очередь вестибулярные поверхности — те, что обращены к губе и щеке, — реже нёбные.

Внешне дефект выглядит как округлое или овальное углубление с гладким блестящим дном и чёткими краями. Пигментации, характерной для кариеса, здесь нет: ткань не размягчается, а равномерно растворяется.

За последние годы стоматологи отмечают заметный рост распространённости заболевания, и связывают его с изменением пищевых привычек: обилием кислых напитков, соков, газировки и так называемых здоровых диет с высоким содержанием фруктовых кислот.

Ключевая особенность эрозии в том, что стоматологическое лечение здесь вторично. Пока источник кислоты не устранён, любая реставрация будет разрушаться так же, как собственные ткани.

Заболевание многофакторное, и причины делятся на две группы.

Наружные, или экзогенные. Регулярное употребление кислой пищи и напитков — цитрусовых, фруктовых соков, газированной воды, энергетиков, уксусных заправок, вина. Частый приём с разжёвыванием отдельных лекарств и витаминов, в частности аскорбиновой кислоты и препаратов железа. Профессиональные вредности — работа на химических производствах с контактом с кислотными парами. Систематический приём алкоголя. Механическое повреждение эмали у тех, кто грызёт твёрдые предметы, а также агрессивная чистка жёсткой щёткой с абразивной пастой сразу после кислого.

Внутренние, или эндогенные. Хронические болезни органов пищеварения с повышенной кислотностью и забросом желудочного содержимого в полость рта — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Расстройства пищевого поведения психогенного происхождения, сопровождающиеся частой рвотой. Токсикоз беременных с повторяющейся рвотой. Пониженная саливация и сухость во рту, при которой слюна не успевает нейтрализовать кислоту. Эндокринная патология, прежде всего повышение функции щитовидной железы. Некорректно проведённое протезирование с образованием разности потенциалов между разнородными металлами. Анатомические дефекты зубочелюстной системы и генетические особенности строения твёрдых тканей.

Механизм развития. Под действием кислоты нарушается равновесие между деминерализацией и реминерализацией. В норме слюна возвращает в эмаль кальций и фосфор, компенсируя потери. При постоянном кислотном воздействии этот баланс смещается: минералы вымываются быстрее, чем восстанавливаются, поверхностный слой размягчается, а затем механически снимается при чистке или жевании. Так формируется дефект.

Критично здесь именно время контакта: не количество кислого, а частота его поступления. Стакан сока, выпитый залпом, наносит меньше вреда, чем тот же стакан, растянутый на час маленькими глотками.

Существует несколько классификаций.

По локализации очага. Вестибулярный вид — поражение передней поверхности, обращённой к губе; встречается чаще и связан преимущественно с внешними причинами. Нёбный — поражение задней поверхности, обращённой к нёбу; почти всегда указывает на внутреннюю причину, чаще на рефлюкс или рвоту.

По глубине поражения. Первая, начальная степень — страдают поверхностные слои эмали, дефект едва заметен. Вторая, средняя — разрушение эмали на всю её глубину, до соединения с дентином. Третья, глубокая — поражается дентин, появляются желтоватые участки, а чувствительность становится выраженной.

По стадиям развития. Активная форма — с нарастающей убылью тканей, повышенной чувствительностью и быстрым прогрессированием. Стабилизированная — разрушение приостановлено, поверхность дефекта плотная и блестящая, жалоб почти нет.

По международной классификации болезней заболевание кодируется с учётом причины: профессиональная форма на химических производствах, обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой, обусловленная диетой, обусловленная лекарственными средствами, а также идиопатическая — когда причину установить не удалось.

Проявления зависят от стадии и степени поражения.

Во время активной стадии основным проявлением становится повышенная чувствительность к температурным, химическим и механическим раздражителям, постепенно нарастающая.

Первая степень — поражение эмали. Симптомы: блеск теряется на отдельных участках, поверхность становится матовой, появляется лёгкая чувствительность к холодному и кислому. Дефект заметен только при высушивании и внимательном осмотре.

Вторая степень в активной фазе даёт отчётливое углубление на поверхности, видимое невооружённым глазом, чувствительность усиливается и возникает уже при чистке зубов и вдыхании холодного воздуха.

Третья степень характеризуется вовлечением дентина: дно дефекта приобретает желтоватый оттенок, поскольку дентин просвечивает через истончённую эмаль. Чувствительность выражена, укорачиваются коронки передних зубов, режущий край становится прозрачным и скалывается.

Стабилизированная стадия периодически сменяется активной. В спокойном периоде поверхность дефекта плотная, блестящая, чувствительности нет, а прогрессирования не наблюдается. Обострение провоцируют возвращение к прежним пищевым привычкам или обострение основного заболевания.

Косвенный, но показательный признак: изменения симметричны. Дефекты появляются на одноимённых зубах справа и слева, поскольку кислота контактирует с поверхностями равномерно.

Заболевание протекает длительно и вначале незаметно, а последствия накапливаются.

Гиперестезия — повышенная чувствительность, при которой невозможно есть холодное, горячее, кислое и сладкое без боли. Это самая частая жалоба и главная причина обращения.

Истончение твёрдых тканей нередко сочетается с клиновидными дефектами и патологической стираемостью, усугубляя общую убыль.

Разрушение коронковой части с последующим присоединением кариозного процесса: истончённая эмаль хуже сопротивляется микрофлоре.

Вовлечение пульпы при глубоком поражении с развитием воспаления.

Косметический дефект в виде жёлтых пятен и потускневших участков на передних зубах, укорочения коронок и прозрачности режущего края.

Снижение высоты прикуса при выраженной генерализованной форме с изменением пропорций лица.

На первичном приёме стоматолог расспрашивает и осматривает пациента, уделяя особое внимание пищевым привычкам, наличию изжоги, профессиональным факторам и принимаемым препаратам.

Высушивание коронки струёй воздуха позволяет увидеть начальные изменения: на просушенной поверхности участок утраченного блеска проявляется отчётливо.

Тест с настойкой йода. Смазывание поверхности выявляет участки деминерализации: изменённая ткань прокрашивается интенсивнее здоровой.

Зондирование показывает плотность дна дефекта: при эрозии оно гладкое и твёрдое, в отличие от размягчённого кариозного.

Анализ слюны выявляет её состояние — вязкость, скорость выделения, кислотность, буферную ёмкость. Эти показатели прямо связаны с предрасположенностью к заболеванию.

Гистологическое исследование проводится в спорных случаях для уточнения характера изменений.

Консультации профильных специалистов — гастроэнтеролога при подозрении на рефлюкс, эндокринолога при нарушениях функции щитовидной железы, психотерапевта при расстройствах пищевого поведения. Без этих консультаций устранить причину невозможно.

Дифференциальная диагностика. Клиновидный дефект локализуется в пришеечной зоне и имеет форму клина с гранями, сходящимися под углом, тогда как эрозия располагается на вестибулярной поверхности и имеет округлые очертания с гладким дном. Кариес в стадии пятна отличается матовой шероховатой поверхностью, окрашивается кариес-детектором и располагается там, где скапливается налёт, а не симметрично. Некроз твёрдых тканей даёт обширную убыль с шероховатой матовой поверхностью. Гипоплазия эмали существует с момента прорезывания и не прогрессирует.

Принципы лечения складываются из трёх задач: устранить причину, восстановить минеральный состав тканей и вернуть эстетику.

Терапевтическое лечение назначается сразу в активной фазе.

*Устранение источника кислоты.* Лечение выявленной эндокринной и гастроэнтерологической патологии совместно с профильным врачом. Коррекция диеты: ограничение кислых напитков и продуктов, употребление их через трубочку, полоскание рта водой после еды, отказ от чистки зубов в течение получаса после кислого — размягчённая эмаль снимается щёткой особенно легко. Введение в рацион белковых продуктов, молочных продуктов, источников кальция и фосфора.

*Восстановление твёрдых тканей.* Общая реминерализация — приём витаминно-минеральных комплексов с кальцием, фосфором и витамином D по назначению врача.

Реминерализация эмали. Местная реминерализация включает курс аппликаций: с гелями и растворами, содержащими кальций и фосфор, а также с комбинированными препаратами, где минералы сочетаются с фтором. Аппликации проводятся ежедневно или через день, курсом из десяти-пятнадцати процедур, а при необходимости повторяются несколько раз в год.

Фторирование. Аппликации с растворами и гелями, содержащими фтор, повышают устойчивость эмали к кислотному воздействию. После завершения курса поверхность покрывают фторлаком, создающим защитную плёнку. Глубокое фторирование обеспечивает проникновение соединений в поверхностный слой.

Электрофорез. Для ускорения восстановления в состав комплексного лечения включают физиотерапию: под действием слабого тока ионы кальция и фтора проникают в ткань глубже, чем при обычной аппликации.

Полировка специальными пастами. Эрозия нередко сопровождается образованием пятен и потерей блеска. Полировка мелкодисперсными пастами выравнивает поверхность, возвращает блеск и уменьшает задержку налёта. Проводится после завершения реминерализации.

Реставрация. При второй и третьей степени, когда дефект сформирован, восстановление проводят композитными материалами с предварительной адгезивной подготовкой. При обширных поражениях передних зубов применяют виниры, при значительной убыли — коронки. Важное условие: реставрацию выполняют только после стабилизации процесса, иначе материал будет отслаиваться по краям, а разрушение продолжится вокруг него.

При снижении высоты прикуса лечение усложняется и требует совместной работы терапевта и ортопеда с поэтапным восстановлением.

Предупредить заболевание проще, чем остановить уже начавшийся процесс.

Ограничить кислые напитки и продукты, а те, что остаются в рационе, употреблять во время основного приёма пищи, а не между ними: так кислотная нагрузка снижается.

Пить соки и газированную воду через трубочку, сокращая контакт жидкости с передними зубами.

После кислого полоскать рот водой или молоком и выдерживать паузу перед чисткой не менее тридцати минут.

Использовать щётку мягкой или средней жёсткости и пасту с низкой абразивностью, а отбеливающие составы применять только курсами и по назначению.

Применять пасты и ополаскиватели с фтором и кальцием, а при повышенной чувствительности — специальные средства с реминерализующим действием.

При изжоге и отрыжке обратиться к гастроэнтерологу: лечение рефлюкса напрямую влияет на состояние зубов.

При токсикозе беременности полоскать рот после каждого эпизода рвоты, но не чистить зубы сразу.

При работе на производстве с кислотными парами использовать защитные средства и проходить осмотры чаще обычного.

Посещать стоматолога дважды в год: начальную стадию видно врачу задолго до появления жалоб, и на этом этапе процесс полностью останавливается без препарирования.

Раньше заболевание считалось проблемой взрослых, но в последние годы эрозия зубов всё чаще выявляется у подростков, и причина лежит на поверхности — это напитки.

Газированная вода, энергетики, пакетированные соки и спортивные напитки содержат ортофосфорную и лимонную кислоты в концентрациях, достаточных для растворения эмали. Усугубляет ситуацию манера употребления: подросток растягивает банку на час, перекатывая жидкость во рту, и кислотный контакт становится почти непрерывным.

Второй фактор — незрелость эмали. Постоянные зубы завершают минерализацию через два-три года после прорезывания, и в этот период они особенно уязвимы.

Третий — расстройства пищевого поведения у девушек-подростков, при которых повторяющаяся рвота приводит к характерному поражению нёбных поверхностей верхних передних зубов. Нередко стоматолог оказывается первым специалистом, заметившим проблему.

Что важно родителям. Обращать внимание на потерю блеска и прозрачность режущего края передних зубов. Ограничить газированные напитки и предлагать воду. Приучить полоскать рот после кислого и не чистить зубы сразу. Показывать ребёнка стоматологу дважды в год — начальные изменения видит только врач.

Стоимость зависит от стадии, на которой обнаружен процесс, и от объёма восстановления.

Диагностика: осмотр с высушиванием поверхности, проба с красителем, анализ слюны при рецидивирующем течении, консультации профильных специалистов.

Профессиональная гигиена — базовый этап перед любым лечением.

Реминерализующая терапия курсом аппликаций и глубокое фторирование — самый доступный вариант, применимый на первой степени. Курсы нередко повторяют дважды в год.

Электрофорез с препаратами кальция и фтора рассчитывается за процедуру и назначается курсом.

Полировка специальными пастами для возвращения блеска — отдельная недорогая позиция.

Реставрация композитом при сформированном дефекте считается за зуб. Поскольку эрозия зубов почти всегда симметрична, восстанавливать обычно приходится несколько единиц сразу — и это заметно влияет на итоговую сумму.

Виниры при обширных поражениях передних зубов и коронки при значительной убыли — самые дорогие варианты.

Отдельно: лечение основного заболевания у гастроэнтеролога или эндокринолога. Формально это расходы за пределами стоматологии, но без них остальное теряет смысл.

Практический вывод: курс реминерализации на первой степени стоит несопоставимо меньше, чем восстановление шести передних зубов винирами, к которому приводит несколько лет без лечения.

«Это тот же кариес, только без дырки». Механизм принципиально иной. При кариесе кислоты вырабатывает микрофлора налёта, и очаг возникает там, где налёт скапливается. При эрозии кислота действует напрямую, поражение симметрично, а дно дефекта гладкое и плотное, а не размягчённое.

«Свежевыжатые соки полезны, вреда от них быть не может». Для организма в целом — возможно. Для эмали фруктовая кислота остаётся кислотой независимо от того, натуральная она или добавлена производителем. Значение имеет частота контакта, а не польза напитка.

«Если чистить зубы сразу после кислого, вреда будет меньше». Наоборот. В первые полчаса поверхностный слой размягчён, и щётка снимает его механически. Полоскание водой сразу, чистка — через тридцать минут.

«Эмаль восстановится сама, если перестать есть кислое». Начальная деминерализация действительно обратима при достаточном поступлении минералов. Но сформировавшийся дефект организм не восстанавливает: его закрывают реставрацией.

«Отбеливание поможет вернуть цвет». При эрозии зубов отбеливание противопоказано на активной стадии: составы дополнительно воздействуют на ослабленную эмаль и усиливают чувствительность. Цвет возвращают реминерализацией, полировкой и реставрацией.

«Раз дефект не болит, лечить не нужно». Стабилизированная стадия действительно не беспокоит, но при возвращении прежних привычек процесс возобновляется. А истончённая эмаль хуже сопротивляется и кариесу, и механической нагрузке.

Можно ли остановить эрозию на ранней стадии? Да, и это основная цель лечения. При устранении источника кислоты и курсе реминерализации процесс переходит в стабилизированную форму, а начальная деминерализация обратима — эмаль восстанавливает минеральный состав.

Нужно ли идти к гастроэнтерологу? Если поражены нёбные поверхности верхних зубов, есть изжога, отрыжка или кислый привкус по утрам — обязательно. При рефлюксе эрозия зубов будет возвращаться после любого стоматологического лечения, пока основное заболевание не компенсировано.

Почему нельзя чистить зубы сразу после лимонной воды? Кислота временно размягчает поверхностный слой эмали, и щётка снимает его механически. Нужно прополоскать рот водой сразу, а чистить зубы через тридцать минут, когда слюна нейтрализует кислоту.

Чем эрозия отличается от истирания щёткой? Формой и расположением дефекта. Клиновидный дефект от агрессивной чистки локализуется в пришеечной зоне и имеет две грани, сходящиеся под углом. Эрозия располагается на вестибулярной или нёбной поверхности и имеет округлые очертания с гладким блестящим дном.

Помогают ли пасты для чувствительных зубов? Как симптоматическое средство — да, они снижают чувствительность. Но процесс они не останавливают: нужны реминерализующая терапия у врача и устранение источника кислоты.

Можно ли пить кислые напитки через трубочку? Это заметно снижает контакт жидкости с передними зубами и рекомендуется как рабочая мера. Полностью проблему трубочка не решает, но в сочетании с полосканием водой после — помогает существенно.

Как быстро развивается эрозия зубов? При активной форме заметные изменения появляются за год-полтора, при стабилизированной процесс может годами не прогрессировать. Скорость зависит от частоты кислотного воздействия, количества и качества слюны.

Можно ли ставить виниры при эрозии? Можно, но только после стабилизации процесса и устранения причины. Если кислотное воздействие сохраняется, разрушение продолжится по краям конструкции, и виниры придётся переделывать.

Бывает ли эрозия при беременности? Бывает, и довольно часто — на фоне токсикоза с повторяющейся рвотой. Поражаются преимущественно нёбные поверхности верхних передних зубов. После каждого эпизода нужно полоскать рот водой или содовым раствором и не чистить зубы сразу.

Как понять, что процесс остановился? По исчезновению чувствительности, появлению блеска на поверхности дефекта и отсутствию новых изменений при контрольных осмотрах. Оценивает это врач, сравнивая состояние с фотопротоколом предыдущего визита.

• Боровский Е. В., Леус П. А., Лебедева Г. К. Некариозные поражения зубов: клиника и лечение. — М., 1978. — 16 с.
• Van't Spijker A. et al. Prevalence of tooth wear in adults // Int. J. Prosthodont. — 2009. — Vol. 22. — P. 35–42.
• Scaramucci T., Carvalho J. C., Hara A. T. et al. Causes of dental erosion: intrinsic factors // Dental Erosion and Its Clinical Management / ed. B. T. Amaechi. — Switzerland: Springer, 2015. — P. 35–67.