Тяжёлый пародонтит — сохраняем зубы при подвижности и убыли кости в Санкт-Петербурге

Пародонтитом называют хроническое воспалительное поражение тканей, окружающих и удерживающих зуб: десны, периодонтальной связки, цемента корня и альвеолярной кости.

О тяжёлой степени говорят, когда разрушение достигает определённых рубежей. Пародонтальные карманы имеют глубину от шести миллиметров и более. Убыль костной ткани превышает треть длины корня. Появляется ощутимое расшатывание одного или нескольких зубов. Связочный аппарат, удерживающий зуб в лунке, разрушен на значительном протяжении.

В Международной классификации болезней это состояние имеет собственный код в разделе болезней пародонта.

Ключевая особенность тяжёлого пародонтита в том, что утраченная костная ткань самостоятельно не восстанавливается. Поэтому цель лечения формулируется иначе, чем при кариесе: не «вылечить полностью», а остановить разрушение и стабилизировать состояние на достигнутом уровне.

Если лечение не начать, тяжёлая стадия рано или поздно приводит к потере зубов — причём зубов, сохранных с точки зрения коронковой части, без единой кариозной полости. Тем не менее при своевременно начатой комплексной терапии значительную часть единиц удаётся сохранить на годы и десятилетия.

Течение у разных пациентов различается, и врач уточняет несколько характеристик.

По площади поражения. Локализованная форма — воспаление затрагивает ограниченный участок, обычно вокруг одного-двух зубов, и связано с местной причиной: нависающим краем пломбы, травмирующей коронкой, окклюзионной перегрузкой. Генерализованный пародонтит тяжёлой степени — разрушение охватывает большинство зубов обеих челюстей и почти всегда связано с системными факторами.

По характеру течения. Хронический тяжёлый пародонтит — постепенное разрушение на протяжении многих лет с периодами обострения и затишья; наиболее распространённый вариант. Агрессивная форма — стремительная убыль тканей за месяцы, нередко у молодых пациентов и при отсутствии выраженных отложений; здесь ведущую роль играют специфическая микрофлора и наследственность.

По степени убыли костной ткани различают потерю в пределах трети, половины и более половины длины корня. Последний вариант означает, что зуб держится в лунке лишь верхушкой корня.

Отдельно врач оценивает темп разрушения, отвечая на вопрос, насколько быстро процесс прогрессирует. От этого зависит интервал поддерживающей терапии: при быстром темпе визиты назначают каждые два-три месяца.

Заболевание практически никогда не возникает внезапно — это финал длинной цепочки.

Запущенный гингивит или пародонтит лёгкой и средней тяжести. Воспаление десневого края, оставленное без лечения, углубляется и переходит на связку и кость.

Постоянное скопление налёта и зубного камня, особенно поддесневого. Отложения под десной недоступны щётке и служат постоянным источником микрофлоры.

Агрессивная бактериальная флора. Отдельные штаммы микроорганизмов обладают повышенной способностью разрушать ткани и уходить от иммунного ответа.

Системные заболевания, прежде всего сахарный диабет, а также аутоиммунные и гематологические нарушения: они меняют реакцию тканей на воспаление и замедляют заживление.

Курение — один из наиболее значимых факторов риска. Оно ухудшает кровоснабжение десны, маскирует кровоточивость и утяжеляет течение процесса.

Наследственная склонность к агрессивным формам заболевания.

Гормональные изменения, в том числе в период беременности и менопаузы.

Длительный стресс, ослабляющий защитные силы организма.

Патологии прикуса и избыточная окклюзионная нагрузка, при которых отдельные зубы получают непропорционально большое усилие.

Отсутствие регулярных визитов к пародонтологу и профессиональной гигиены.

По сути, механизм развития средней и тяжёлой стадии одинаков: микрофлора запускает воспаление, а сопутствующие факторы определяют, насколько быстро оно разрушит ткани.

На поздних стадиях воспаление выходит за пределы десневого края, и картина становится характерной.

Глубокие пародонтальные карманы, нередко с гнойным отделяемым при надавливании на десну.

Подвижность зубов вплоть до веерообразного расхождения передних единиц: они наклоняются вперёд и между ними появляются промежутки.

Обнажение корня и визуальное удлинение коронки вследствие убыли десны и кости.

Кровоточивость, возникающая даже без механического воздействия — при разговоре, во сне, при приёме мягкой пищи.

Устойчивый неприятный запах изо рта, не исчезающий после чистки и полосканий.

Дискомфорт или боль при пережёвывании твёрдой пищи, ощущение, что зуб «проседает» под нагрузкой.

Появление щелей между зубами и смещение отдельных единиц, из-за чего меняется привычное смыкание.

Периодически возникающие абсцессы десны с локальным отёком и болезненностью.

Внешний вид десны не всегда соответствует реальной тяжести процесса. У курильщиков кровоточивость выражена слабо из-за сужения сосудов, десна выглядит бледной и плотной, а кость под ней при этом разрушена значительно. Именно поэтому оценивать состояние по внешнему виду нельзя.

Прежде чем составить план лечения пародонтита тяжёлой степени, проводят развёрнутое обследование.

Клинический осмотр с зондированием глубины карманов градуированным пародонтальным зондом в шести точках вокруг каждого зуба. Результаты заносят в пародонтологическую карту — она и служит основой для сравнения в динамике.

Расчёт индекса кровоточивости и гигиенических показателей для объективной оценки состояния и эффективности домашнего ухода.

Сбор анамнеза — сведения о хронических заболеваниях, принимаемых препаратах, курении, наследственности, перенесённом лечении.

Ортопантомограмма и прицельные снимки для оценки уровня и характера убыли костной ткани.

Конусно-лучевая компьютерная томография — при подготовке к хирургическому этапу и планировании имплантации.

Микробиологический анализ состава микрофлоры при подозрении на агрессивную форму и при неэффективности стандартного лечения.

Лабораторные исследования, в частности уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина: недиагностированный диабет обнаруживается у части пациентов именно так.

Оценка подвижности зубов и нарушений прикуса, а также анализ окклюзионных контактов.

Консультации профильных специалистов — эндокринолога, терапевта, гематолога — при выявлении системных факторов.

На основании полученных данных формируется поэтапный план с указанием прогноза для каждого зуба.

Выбор тактики зависит от стадии, темпов прогрессирования и общего состояния пациента. Лечение всегда комплексное и поэтапное.

Профессиональная гигиена и обучение. Первый и обязательный этап: удаление наддесневых отложений, подбор щётки, ёршиков, ирригатора и обучение технике. Без изменения домашнего ухода любые дальнейшие вмешательства дают временный результат.

Закрытый кюретаж и скейлинг — удаление над- и поддесневых отложений, обработка поверхности корня, сглаживание цемента. Проводится под анестезией по сегментам.

Медикаментозная терапия с местными антисептиками и гелями, а при агрессивном течении и абсцедировании — с системными антибактериальными препаратами, подобранными по результатам посева.

Открытый кюретаж и лоскутные операции при глубоких карманах, куда нет доступа при закрытой обработке. Десну отслаивают, очищают корень под визуальным контролем и ушивают.

Направленная тканевая регенерация с использованием костнопластических материалов и барьерных мембран. Позволяет частично восстановить утраченный объём кости в участках с благоприятной формой дефекта.

Шинирование подвижных зубов — объединение их в блок стекловолоконной лентой или шиной для равномерного распределения нагрузки. Это одна из самых эффективных мер по сохранению расшатанных единиц.

Избирательное пришлифовывание для устранения преждевременных контактов и снижения окклюзионной перегрузки.

Удаление зубов, прогноз для которых признан неблагоприятным. Решение тяжёлое, но необходимое: безнадёжный зуб поддерживает инфекцию и ускоряет убыль кости у соседних.

Ортопедическое восстановление после стабилизации — протезирование или имплантация при достаточном объёме кости.

Поддерживающая пародонтальная терапия с контрольными визитами каждые три-четыре месяца, а при быстром темпе — чаще. Это не формальность: именно регулярность поддержки определяет долгосрочный результат.

Коррекция системных факторов совместно с профильными специалистами — прежде всего компенсация диабета.

Отказ от курения и постоянное соблюдение качественной гигиены. Результат лечения тяжёлой стадии во многом зависит именно от этих двух пунктов, а не от выбранной хирургической методики.

Позднее начало лечения, его прерывание или неполный объём приводят к предсказуемым последствиям.

Продолжающееся разрушение костной ткани даже при видимом улучшении состояния десны.

Потеря зубов после проведённого лечения, если исходный объём убыли оказался слишком велик.

Возврат воспаления и повторное образование пародонтальных карманов при отказе от поддерживающей терапии.

Формирование абсцессов в области поражённых зубов с острой болью и отёком.

Распространение воспаления на ранее здоровые участки.

Системное воздействие хронического воспаления на организм: доказана связь тяжёлого пародонтита с ухудшением контроля диабета, повышенным риском сердечно-сосудистых событий и осложнений беременности.

Неудовлетворительный результат регенеративных операций при сохраняющемся курении и плохой гигиене.

Потребность в повторных вмешательствах и увеличение общей стоимости лечения.

Тяжёлый пародонтит — состояние, при котором разрушены ткани, удерживающие зуб, а не сам зуб. В этом его коварство: коронка выглядит здоровой до последнего.

Три практических вывода. Первый: утраченную кость полностью вернуть нельзя, поэтому цель — остановить процесс, и чем раньше он остановлен, тем больше зубов сохранится. Второй: результат на восемьдесят процентов определяется не хирургической техникой, а домашней гигиеной, отказом от курения и регулярностью поддерживающих визитов. Третий: стойкая кровоточивость дёсен — не косметическая мелочь, а первый и единственный ранний сигнал, который организм даёт бесплатно.

Разграничение важно, поскольку тактика в каждом случае своя.

Гингивит. Воспаление ограничено десневым краем: десна красная, отёчная, кровоточит, но связка и кость не затронуты, пародонтальных карманов нет, зубы неподвижны. Состояние полностью обратимо — после профессиональной гигиены и правильного домашнего ухода ткани восстанавливаются за одну-две недели.

Пародонтит лёгкой и средней степени. Карманы глубиной до пяти миллиметров, убыль кости менее трети длины корня, подвижность отсутствует или минимальна. Прогноз здесь принципиально лучше: при своевременном лечении процесс останавливают без хирургии.

Пародонтоз. Совершенно иное состояние, которое часто путают с пародонтитом. Это дистрофический, а не воспалительный процесс: десна бледная и плотная, кровоточивости нет, карманы не формируются, но шейки зубов обнажаются, а кость постепенно убывает равномерно. Лечение направлено на улучшение питания тканей.

Периодонтит. Воспаление у верхушки корня, происходящее изнутри зуба, из корневого канала. Зуб при этом чаще всего депульпирован или разрушен кариесом, а десна вокруг соседних единиц здорова.

Абсцесс десны. Острое гнойное образование с локальным отёком и резкой болезненностью. Может быть как самостоятельным эпизодом, так и обострением тяжёлого пародонтита.

Разграничить состояния помогает сочетание зондирования, рентгенографии и оценки жизнеспособности пульпы. В спорных случаях правильный диагноз меняет всю тактику: при пародонтозе хирургия бесполезна, а при периодонтите нужно лечить каналы, а не карманы.

Вопрос, который волнует пациентов с неблагоприятным прогнозом для части зубов: можно ли заместить их имплантами.

Ответ положительный, но с оговорками. Имплантация при тяжёлом пародонтите возможна только после полной стабилизации процесса: воспаление должно быть купировано, карманы санированы, гигиена налажена, а системные факторы компенсированы. Устанавливать импланты в активной фазе нельзя — вероятность периимплантита резко возрастает.

Второе условие — достаточный объём костной ткани. Поскольку заболевание разрушает именно кость, к моменту удаления зубов её нередко не хватает, и требуется наращивание: направленная костная регенерация, синус-лифтинг на верхней челюсти или выбор протокола, обходящего зоны атрофии.

Третье условие — пожизненная поддерживающая терапия. Пациент с пародонтитом в анамнезе относится к группе риска по периимплантиту, поэтому контрольные визиты каждые три-четыре месяца обязательны, а не желательны.

Практический вывод: удалять безнадёжные зубы и планировать имплантацию лучше раньше, чем позже. Каждый месяц существования очага уменьшает объём кости, доступной для будущей конструкции.

Стоимость складывается из нескольких этапов, и разброс здесь существенный.

Диагностика: осмотр с составлением пародонтологической карты, ортопантомограмма, при планировании хирургии — компьютерная томография, лабораторные анализы, при необходимости микробиологическое исследование.

Базовая терапия: профессиональная гигиена, закрытый кюретаж по сегментам. Оплачивается обычно за сегмент или за зуб, и при генерализованной форме это несколько визитов.

Хирургический этап: лоскутные операции и открытый кюретаж считаются за сегмент, направленная тканевая регенерация добавляет стоимость костного материала и мембраны.

Шинирование подвижных зубов — отдельная позиция, рассчитывается по количеству включённых в шину единиц.

Удаление зубов с неблагоприятным прогнозом и последующее протезирование или имплантация.

Поддерживающая терапия: визиты каждые три-четыре месяца с профессиональной гигиеной пожизненно. Это регулярная, но небольшая статья расходов, и именно она определяет, сохранится ли результат.

Практический ориентир: лечение гингивита обходится в стоимость одной профессиональной чистки, лечение лёгкой формы — в несколько визитов, а комплексная терапия тяжёлого пародонтита с хирургией, шинированием и последующей имплантацией измеряется уже совсем другими цифрами. Разница между этими сценариями — несколько лет промедления.

Можно ли вылечить тяжёлый пародонтит полностью? Полностью вернуть утраченную кость нельзя — она не восстанавливается сама, а регенеративные методики работают лишь при определённой форме дефекта. Но процесс можно остановить и стабилизировать на достигнутом уровне, сохранив зубы на годы и десятилетия.

Почему зубы выпадают без кариеса? Потому что разрушается не сам зуб, а ткани, удерживающие его в лунке: связка и альвеолярная кость. Коронка при этом остаётся здоровой, и именно поэтому пациенты долго не воспринимают ситуацию всерьёз.

Обязательно ли удалять подвижные зубы? Не всегда. При умеренной подвижности и достаточном объёме оставшейся кости зубы объединяют в блок шинированием, и они продолжают служить. Удаляют те, для которых прогноз признан неблагоприятным: они поддерживают инфекцию и ускоряют убыль кости у соседей.

Как понять, что кровоточивость — уже пародонтит? Эпизодическая кровь после жёсткой щётки может быть случайностью. Стойкая кровоточивость, повторяющаяся при каждой чистке, а тем более возникающая сама по себе, требует консультации: при гингивите она обратима, при пародонтите — уже нет.

Помогают ли специальные пасты и ополаскиватели? Как дополнение — да: они уменьшают воспаление десневого края и облегчают симптомы. Но поддесневые отложения и глубокие карманы они не устраняют, а маскировка кровоточивости без лечения лишь оттягивает визит.

Больно ли лечить тяжёлый пародонтит? Все этапы, включая кюретаж и лоскутные операции, проводятся под местной анестезией. После вмешательства возможны умеренная болезненность и чувствительность шеек зубов в течение нескольких дней.

Почему после лечения зубы стали чувствительнее и «длиннее»? Это закономерно: после удаления поддесневых отложений и стихания отёка десна плотно прилегает к корню, обнажая ранее скрытую часть. Чувствительность снимают специальными пастами и покрытиями, а внешний эффект компенсируют при последующем протезировании.

Как часто нужно приходить после завершения лечения? Каждые три-четыре месяца, а при агрессивном течении чаще. Поддерживающая терапия пожизненна: без неё карманы формируются заново в течение года-двух.

Влияет ли курение на результат? Влияет решающим образом. У курильщиков хуже заживление, ниже эффективность регенеративных операций и выше частота рецидивов. Отказ от курения по значимости сопоставим с любым хирургическим этапом лечения.

Связан ли пародонтит с общим здоровьем? Да. Хроническое воспаление в пародонте ухудшает контроль сахарного диабета, ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и осложнений беременности. Поэтому лечение нередко ведётся совместно с профильными специалистами.

• Клинические рекомендации «Пародонтит» / Российская стоматологическая ассоциация, 2023.
• Цепов Л. М., Николаев А. И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. — М.: МЕДпресс-информ, 2021.
• Newman M. G., Takei H. H., Klokkevold P. R., Carranza F. A. Carranza's Clinical Periodontology. — 13th ed. — Elsevier, 2018.
• Chapple I. L. C. et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions // Journal of Clinical Periodontology. — 2018.
• Tonetti M. S., Greenwell H., Kornman K. S. Staging and grading of periodontitis // Journal of Periodontology. — 2018.