Зубная боль при надавливании — находим воспаление у корня в Санкт-Петербурге

Периодонтит — воспаление у корня, реагирующее на любое давление через зуб. Небольшая трещина, дающая резкую боль именно в момент нагрузки на повреждённый участок. Завышенная недавно установленная пломба или коронка, создающая избыточное давление при смыкании. Пародонтит с ослабленной опорой зуба. Реже — синусит, дающий похожую боль сразу в нескольких соседних верхних зубах.

Прежде всего нужно разобраться, почему болит: в одних ситуациях ожидание допустимо, в других оно обходится дорого.

Потерпеть можно, если болезненность появилась после лечения или удаления соседней единицы, выражена умеренно и с каждым днём убывает. Это закономерная реакция связочного аппарата на вмешательство, и проходит она за три-пять дней.

Терпеть нельзя в любом случае, если боль нарастает, не снимается обезболивающими, сопровождается отёком или температурой, а также если она появилась в единице, которую недавно не лечили. Здесь ожидание означает переход процесса на следующую стадию.

Осложнения. Иногда зубная боль при надавливании стихает от обезболивающего, и пациент решает, что обошлось. На деле развитие идёт своим чередом.

Кариес прогрессирует незаметно, разрушая ткани всё глубже. Затем инфекция проникает в полость зуба, заполненную пульпой, — развивается пульпит с приступообразной болью. Если и его симптомы притушить препаратами, пульпа погибает, воспаление уходит за верхушку корня, и формируется периодонтит. Дальше образуется гранулема, переходящая в кисту, а при обострении — периостит с отёком лица и абсцесс.

Устранять осложнения многократно сложнее, чем исходную проблему: вместо одной реставрации требуется обработка каналов, а иногда и хирургическое вмешательство.

Когда нужно срочно к врачу. Экстренное обращение требуется, если после проведённого лечения боль носит нарастающий характер; если она острая и не снимается препаратами; если болезненность усиливается через пять-семь дней или позже после вмешательства; если ощущения при прикосновении сопровождаются отёком десны и щеки, температурой, затруднённым открыванием рта; если болит внешне здоровая единица или та, у которой изменился цвет эмали.

Устранить зубную боль при нажатии на зуб помогают препараты группы нестероидных противовоспалительных средств. Они действуют не только на болевые ощущения, но и на воспалительный компонент, из-за которого нарастает отёк в тканях у корня.

Средства этой группы делятся на неселективные, угнетающие выработку всех простагландинов, в том числе защищающих слизистую желудка, и селективные, действующие избирательно на воспалительную форму фермента.

Из препаратов применяют несколько. Кеторолак, известный под торговыми названиями Кеторол и Кетанов, — неселективное средство с самым выраженным обезболивающим действием; выпускается в таблетках и растворе для инъекций, принимают его не дольше двух-трёх дней. Диклофенак, он же Дикловит и Ортофен, — один из самых известных препаратов группы с сильным противовоспалительным эффектом; формы выпуска включают таблетки, раствор для инъекций и свечи. Кетопрофен, продающийся как Артрум и Кетонал, хорошо работает при выраженном отёке. Мелоксикам обладает умеренной селективностью и длительным действием, выпускается в таблетках и ампулах. Целекоксиб, известный как Дилакса и Целебрекс, — высокоселективное средство без выраженного влияния на слизистую желудка, в капсулах по 100, 200 и 400 мг.

Часть препаратов этой группы отпускается по рецепту, поэтому перед приёмом стоит ознакомиться с инструкцией и учесть противопоказания: язвенную болезнь, эрозивные поражения, нарушения свёртываемости, беременность и лактацию.

Чего принимать нельзя: антибактериальные средства без назначения — они не снимают боль, но меняют клиническую картину; несколько препаратов одной группы одновременно; дозировки выше рекомендованных.

Если зуб внезапно заболел при жевании, а до приёма ещё далеко, домашние методы дают частичное облегчение.

Самым надёжным остаётся полоскание. Настой цветков календулы готовят из двух столовых ложек сырья на стакан кипятка, настаивают и остужают. Настой листьев шалфея и отвар коры дуба готовят в тех же пропорциях. Содово-солевой раствор — по чайной ложке соды и соли на стакан кипячёной воды — вымывает остатки пищи и уменьшает отёк слизистой.

Из прочих способов допустимо приложить к десне мякоть листа алоэ, обладающую противовоспалительным действием, или прохладный компресс снаружи щеки. Распространённые советы вроде прикладывания сала или прогревания над дымом лавровых листьев эффекта не дают, а часть из них прямо вредна.

Чего делать нельзя до выяснения причины: применять любые согревающие процедуры — компрессы, грелку, горячее полоскание; класть таблетки непосредственно на десну; пытаться расшатать подвижную единицу или подпилить пломбу; жевать на больной стороне, проверяя, «прошло или нет».

Гранулема и киста. Полые образования у верхушки корня, заполненные жидкостью или грануляционной тканью, — результат длительного воспалительного процесса. Долго они растут бессимптомно, а первым проявлением становится именно болезненность при накусывании и постукивании. Лечение бывает консервативным — перелечивание каналов с закладыванием лечебной пасты на несколько месяцев под контролем снимков — и оперативным. Хирургическое вмешательство, чаще всего резекцию верхушки корня, проводят при крупных образованиях и частых обострениях.

Воспаление десны. Гингивит и пародонтит делают ткани вокруг единицы отёчными и болезненными, и давление при жевании отзывается неприятными ощущениями. При пародонтите добавляется подвижность: опора ослаблена, и нагрузка передаётся на воспалённые ткани. Лечение пародонтита длительное, преимущественно консервативное, с профессиональной гигиеной, кюретажем карманов и при необходимости шинированием.

Кариес. При среднем и глубоком кариозном процессе, когда полость достигает дентина, попадание пищи в неё вызывает давление на размягчённые ткани и боль. Отличительный признак — ощущения возникают именно при попадании пищи в конкретную точку, а не при нагрузке на зуб целиком.

Пульпит. Осложнение кариеса, при котором воспаляется сосудисто-нервный пучок. Боль здесь преимущественно самопроизвольная и приступообразная, но при переходе воспаления на ткани у верхушки присоединяется и болезненность при накусывании — это уже переход в периодонтит.

Когда из полости зуба и корневых каналов полностью удалена пульпа, реагировать на температуру нечему, а связочный аппарат вокруг корня чувствительность сохраняет.

Умеренная болезненность при накусывании в первые три-пять дней закономерна: инструменты работали у самой верхушки. Настораживают другие варианты: ощущения появляются не сразу, а через несколько дней после лечения; они очень сильные и возникают именно при накусывании; резкая болезненность отмечается даже при лёгком касании языком.

Причины таких ситуаций известны: каналы запломбированы не до верхушки, материал выведен за неё, осталась необработанная часть системы каналов, отломился кончик инструмента, произошла перфорация стенки. Разобраться помогает прицельный снимок.

Небольшая, постепенно стихающая болезненность после установки пломбы относится к норме и связана с травмированием тканей при препарировании.

Но есть варианты, требующие возврата к врачу. Пломба выше уровня соседних единиц — прикус нарушен, и вся нагрузка при смыкании приходится на одну точку; корректируется это пришлифовкой за несколько минут. Воспаление из-за аллергии на пломбировочный материал — боль нарастает и сопровождается отёком десны. Недостаточная обработка полости, при которой под реставрацией остались поражённые ткани, и процесс продолжается скрытно.

Иногда болезненность появляется и после установки временной пломбы: материал даёт усадку или, наоборот, завышает прикус.

Болезненность в этой ситуации появляется по двум противоположным причинам.

Первая — канал заполнен не полностью: в незапломбированном участке остаётся пространство, где размножается микрофлора, и воспаление уходит за верхушку.

Вторая — обратная: материал выведен за верхушку корня. Избыток раздражает окружающие ткани, и ноющая боль при накусывании держится неделями.

Обе ситуации видны на контрольном снимке, который делают сразу после пломбирования. Именно поэтому от контрольного снимка не отказываются, даже если ничего не беспокоит.

Ситуация частая, и причин здесь несколько.

Вторичный кариес опорной единицы под коронкой — конструкция прилегает неплотно, микрофлора проникает под край, и разрушение идёт скрытно.

Воспаление у верхушки корня ранее депульпированной единицы, ставшей опорой. Коронка при этом цела, а процесс развивается под ней.

Завышение конструкции по прикусу, из-за которого опора перегружается при каждом смыкании.

Перелом или трещина корня под коронкой — самый неблагоприятный вариант, при котором единицу обычно приходится удалять.

Расцементировка: конструкция держится, но между ней и культёй образовалось пространство, где скапливается микрофлора.

В каждом случае тактика своя, и определяется она по снимку. Снимать коронку приходится не всегда — при завышении достаточно пришлифовки.

Зубная боль при надавливании появляется либо вследствие невылеченного заболевания, либо как следствие проведённого лечения. Разграничить эти варианты помогает простое наблюдение.

Если боль впервые появилась в нелеченой единице — чем раньше начнётся лечение, тем меньше его объём.

Если она возникла сразу после лечения и носит острый нарастающий характер — нужно вернуться к врачу, не дожидаясь планового визита.

Если после лечения болезненность прошла, а через некоторое время появилась снова — речь о новом процессе: вторичном кариесе, обострении очага у верхушки или перегрузке.

Профилактика сводится к нескольким привычкам: гигиена с обработкой межзубных промежутков, осмотр дважды в год со снимком при необходимости, своевременное лечение кариеса и воспаления десен, проверка смыкания после каждой новой реставрации, защитная капа при бруксизме и отказ от откусывания твёрдого пролеченными единицами.

Общее описание форм помогает выбрать подходящую, когда болевой синдром выражен.

Таблетки остаются основной формой. Действие начинается через двадцать-сорок минут, длительность зависит от препарата: у кеторолака четыре-шесть часов, у мелоксикама и целекоксиба — до суток за счёт пролонгированного эффекта. Принимают их после еды и запивают полным стаканом воды: так снижается раздражающее действие на ЖКТ. Упаковка обычно рассчитана на несколько дней приёма, и превышать этот срок без назначения врача не следует.

Раствор для инъекций применяют при острой боли, когда нужен максимально быстрый эффект. Вводят его только медицинские работники, и используется эта форма преимущественно на приёме, а не дома.

Ректальные свечи подходят при тошноте, затруднённом глотании и у пациентов с чувствительным желудком: препарат не проходит через слизистую пищеварительного тракта в высокой концентрации.

Местные средства — стоматологические гели с антисептическим и обезболивающим действием — наносят на десну рядом с беспокоящей единицей. На процессы у верхушки корня они не влияют, но уменьшают раздражение слизистой.

Отдельно о повторном приёме. Если препарат не подействовал через сорок минут, повторять дозу той же группы нельзя: эффект не суммируется, а риск побочных реакций возрастает. Постоянный приём обезболивающих больше трёх суток подряд означает, что причина требует вмешательства, а не симптоматической терапии.

Порядок обследования отработан и укладывается в один приём.

Начинают с опроса: когда появились ощущения, связаны ли с недавним лечением, что провоцирует — накусывание твёрдого или любое прикосновение, есть ли реакция на температуру, беспокоит ли по ночам.

Затем осмотр: состояние коронковой части, старых реставраций и ортопедических конструкций, десневого края, наличие свищевого хода.

Перкуссия — ключевой тест при этой жалобе. Вертикальное постукивание болезненно при воспалении у верхушки корня, горизонтальное — при поражении околозубных тканей. Сравнивают реакцию с соседними и симметричными единицами.

Проверка смыкания копировальной бумагой выявляет завышение — самую частую и самую просто устранимую причину.

Термопроба и электроодонтодиагностика показывают состояние пульпы: реагирует ли она, жива ли вообще. При депульпированной единице термопроба неинформативна.

Прицельный снимок показывает качество пломбирования каналов, изменения у верхушки, скрытый кариес под реставрацией, отломок инструмента. При подозрении на трещину корня и при боли под коронкой назначают компьютерную томографию: на плоском снимке трещина чаще всего не видна.

Тактика определяется находкой, и объём вмешательства различается кардинально.

Завышенную пломбу или коронку пришлифовывают — процедура занимает минуты и снимает болезненность сразу.

При периодонтите с гнойным процессом раскрывают канал, обеспечивая отток, и назначают антисептические полоскания. При крупном очаге закладывают лечебную пасту на несколько месяцев с контролем по снимкам.

При гранулеме и кисте, не поддающихся консервативному лечению, выполняют резекцию верхушки корня. Коронковую часть при этом чаще удаётся сохранить.

При некачественном пломбировании каналов проводят перелечивание под увеличением: старый материал удаляют, каналы проходят заново, устраняя пустоты.

При воспалении десен проводят профессиональную гигиену и кюретаж карманов, при подвижности — шинирование.

При трещине корня прогноз неблагоприятный, и обсуждают удаление с последующим протезированием или имплантацией.

При кариесе восстанавливают разрушенные ткани, обязательно воссоздавая правильный контактный пункт, иначе пища продолжит забиваться в промежуток.

Завершают лечение восстановлением коронковой части: депульпированная единица хрупка, и при значительном разрушении её закрывают вкладкой или коронкой.

Здоровый на вид зуб болит при надавливании — почему? Внешний вид ничего не говорит о состоянии тканей у корня. Такая картина типична для периодонтита после давней травмы, для трещины корня и для перегрузки при нарушенном прикусе. Нужны осмотр и снимок.

Почему болит депульпированная единица при нажатии? Нерва внутри нет, но связка и кость вокруг корня чувствительность сохраняют. Причины — недопломбированный или перепломбированный канал, необработанное ответвление, отломок инструмента, перфорация, завышенная реставрация.

Только после жевания болит зуб — что это может быть? В нелеченой единице чаще всего кариес с попаданием пищи в полость либо трещина. В пролеченной — завышение реставрации или воспаление у верхушки корня. Оба варианта выявляются за один приём.

Проходит ли такая боль сама? Реактивная болезненность после лечения — да, за три-пять дней. Боль, вызванная воспалением у корня, трещиной или завышением, сама не проходит: она либо сохраняется, либо возвращается после курса обезболивающих.

Можно ли терпеть боль при надавливании на зуб? Слабую, эпизодическую — можно обсудить на плановом приёме, затягивать надолго не стоит.

Почему новая пломба может мешать при накусывании? Скорее всего, она завышена по высоте — несложно скорректировать.

Может ли трещина быть не видна на осмотре? Да, часто выявляется только специальным тестом.

Опасно ли, если зуб при надавливании как будто «вырос»? Да, характерный признак острого периодонтита, требующий визита в ближайшее время.

• Сохов С. Т. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения стоматологических заболеваний. — М., 2010. — 79 с.
• Егорова О. А. Эффективность и безопасность кеторола при болевом синдроме в амбулаторной хирургической стоматологии // Стоматология. — 2009. — № 6. — С. 53–54.
• Плешкова Т. П., Ненашева А. А. и др. Боли после эндодонтического лечения зубов // Международный студенческий научный вестник. — 2018. — № 1.