Хронический пульпит — вылечим каналы, пока не начались осложнения, в Санкт-Петербурге

Хронический пульпит — длительно текущее воспаление пульпы, то есть сосудисто-нервного пучка, заполняющего полость зуба и корневые каналы. В Международной классификации болезней состояние имеет собственный код.

Заболевание бывает следствием перенесённого острого процесса, но нередко развивается первично, минуя острую фазу. Второй вариант особенно коварен: пациент не переживает приступов и потому не обращается к врачу вовсе.

Ключевая особенность хронического пульпита в том, что воспаление протекает вяло. Если при острой форме отёк нарастает в замкнутой камере и вызывает интенсивную боль, то здесь давление частично сброшено — через кариозную полость или через погибшую часть ткани — и выраженных приступов нет. Разрушение при этом продолжается, просто медленнее.

Вторая особенность — обманчивое затишье. Пациент, у которого зуб «отболел», считает проблему решённой. На деле процесс перешёл в форму, которая рано или поздно закончится либо обострением, либо выходом инфекции за верхушку корня.

Основная причина — проникновение бактерий и их токсинов в полость зуба.

Непролеченный вовремя кариес. Разрушение доходит до пульпы, и микрофлора получает прямой доступ. Это подавляющее большинство случаев.

Неправильное лечение кариеса, особенно глубокого: неполное удаление поражённых тканей, перегрев при препарировании без охлаждения, раздражающее действие материалов при тонком слое дентина над камерой.

Травмы зуба с повреждением коронки — скол, трещина, вывих, после которых полость сообщается с внешней средой.

Воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания пародонта, при которых инфекция проникает к пульпе ретроградно, через верхушечное отверстие или боковые ответвления канала.

Преждевременная стираемость зубов со вскрытием пульповой камеры — характерна при бруксизме и патологической стираемости.

Перенос возбудителей из отдалённых очагов с током крови — редкий, но возможный путь.

Механизм развития. Микрофлора и её токсины вызывают воспалительную реакцию. При остром течении отёк в замкнутой камере приводит к сдавливанию сосудов и быстрой гибели ткани. При хроническом же формируется сообщение с полостью рта — через кариозный дефект, — давление сбрасывается, и устанавливается вялое равновесие. Пульпа частично замещается фиброзной тканью, разрастается грануляциями либо постепенно распадается.

Причинами обострения хронического пульпита чаще всего становятся переохлаждение, перенесённая инфекция, стресс, снижение иммунитета, а также закрытие сообщения полости с внешней средой — например, при попадании пищи в дефект.

К хроническим формам относят три варианта.

Фиброзный, или хронический простой пульпит — встречается чаще всех остальных. Воспалённая ткань постепенно замещается плотными волокнами. Течение спокойное, жалобы минимальны.

Гипертрофический, он же полипозный — грануляционная ткань разрастается и заполняет кариозную полость, образуя полип пульпы. Встречается преимущественно у детей и молодых пациентов при широком сообщении полости зуба с полостью рта.

Гангренозный, или язвенно-некротический — коронковая часть пульпы распадается, а корневая частично сохраняется. Сопровождается характерным гнилостным запахом.

Отдельно выделяют хронический пульпит в стадии обострения: клиническая картина при этом становится неотличимой от острой формы.

Значение классификации практическое: именно форма определяет, можно ли сохранить пульпу хотя бы частично или требуется полное её удаление.

Болезнь начинается остро либо изначально протекает незаметно — и второй вариант встречается чаще, чем принято думать.

Болевые ощущения при длительном воспалении пульпы выражены слабо: тянущая, ноющая боль, возникающая от раздражителей и проходящая не сразу, а через несколько минут после их устранения. Это «последействие» и есть ключевой отличительный признак от кариеса.

Признаки зависят от формы.

При фиброзной форме наблюдается реакция на холодное и горячее, сохраняющаяся после устранения раздражителя, чувство тяжести в зубе, дискомфорт при попадании пищи в полость. Самопроизвольных приступов нет.

Гипертрофическая форма сначала протекает незаметно, но затем появляется кровоточивость из кариозной полости при жевании и ощущение разросшейся ткани, заполняющей дефект. Боль умеренная, чаще связана с механическим давлением пищи.

Гангренозная форма вызывает боль разной интенсивности, чувство распирания, выраженную реакцию на горячее при слабой реакции на холод. Характерен гнилостный запах изо рта, исходящий от конкретного зуба, а коронка приобретает сероватый оттенок.

При обострении любой формы картина меняется: появляются самопроизвольные приступы, ночные боли, иррадиация по ветвям тройничного нерва.

При длительном течении со временем появляются признаки вовлечения тканей у верхушки корня: болезненность при накусывании, чувство «выросшего» зуба.

На первичном приёме врач действует последовательно.

Расспрос о жалобах — характер боли, её длительность, связь с раздражителями, наличие ночных приступов, перенесённое лечение, давность появления симптомов. При хроническом течении важна именно история: эпизод острой боли в прошлом, после которого «всё прошло».

Осмотр и перкуссия. Оценивают состояние коронковой части, наличие кариозной полости, старых реставраций, изменение цвета. Постукивание при неосложнённом пульпите безболезненно.

Инструментальное обследование. Зондирование определяет глубину полости, характер дна и болезненность: при фиброзной форме отмечается болезненность в одной точке, при гангренозной — глубокое зондирование в канале, при гипертрофической — кровоточивость разросшейся ткани.

Термодиагностика. Реакция на холодное и горячее с оценкой длительности: затяжной ответ говорит в пользу воспаления пульпы. При гангренозной форме характерна реакция именно на горячее.

Электроодонтодиагностика. Показывает состояние пульпы по реакции на ток малой силы: при хронических формах показатели снижены, причём степень снижения помогает разграничить формы между собой.

Рентгенодиагностика — основной метод выявления скрытых поражений: показывает глубину полости, её отношение к камере, состояние тканей у верхушки корня, качество ранее проведённого лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с несколькими состояниями. С глубоким кариесом, при котором реакция на раздражители кратковременная и исчезает сразу. С острым пульпитом, дающим сильные пульсирующие приступы и ночные боли. С периодонтитом, при котором пульпа погибла, реакция на ток отсутствует, а перкуссия резко болезненна.

Правильная диагностика позволяет выбрать метод лечения, а не действовать наугад.

Тактику определяет врач после обследования, с учётом формы заболевания и состояния тканей.

Противопоказания к плановому вмешательству: аллергия на анестетики и стоматологические материалы, требующая подбора альтернативы; нарушение свёртываемости крови; декомпенсированный сахарный диабет; обострение тяжёлых хронических заболеваний; острые инфекции; беременность в первом и третьем триместрах; острые психические расстройства; состояние алкогольного или наркотического опьянения.

Выбор процедур зависит от того, обратим процесс или нет. При обратимом пульпа жива и её можно восстановить. При необратимом восстановить ткань невозможно, и она подлежит удалению.

Биологический метод с полным сохранением жизнедеятельности пульпы. Показания: хронический простой пульпит на ранней стадии, последствие недавней травмы, молодой возраст пациента. На первом посещении под местным обезболиванием проводят препарирование, удаляют поражённые ткани, накладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция и закрывают зуб временной пломбой. На втором посещении через пять-семь дней, при отсутствии болей, полость восстанавливают постоянной реставрацией.

Витальная ампутация — частичное сохранение пульпы в корневых каналах с удалением коронковой части. Показания: простая форма, многокорневые зубы, несформированные корни у молодых пациентов. Первое посещение: анестезия, препарирование, вскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы, наложение лечебной прокладки на устья каналов, временная пломба. Второе, через пять-семь дней: при отсутствии болезненности — постоянное пломбирование.

Витальная экстирпация — полное удаление пульпы под анестезией. Показания: все виды хронического пульпита. Наиболее распространённый метод. Первое посещение: обезболивание, препарирование, удаление пульпы из коронковой части и каналов, механическая и антисептическая обработка каналов с контролем длины апекслокатором, временное закрытие. Второе: при отсутствии болезненности каналы пломбируют гуттаперчей, делают контрольный снимок и восстанавливают коронковую часть. При проходимых каналах всё нередко выполняется за один визит.

Девитальная ампутация — мумификация корневой пульпы. Показания: непереносимость анестетиков, непроходимые каналы. Первое посещение: поверхностное препарирование, вскрытие полости, наложение девитализирующей пасты. Второе, в срок, зависящий от препарата: удаление коронковой пульпы, наложение мумифицирующего состава. Третье, через неделю: постоянное восстановление.

Девитальная экстирпация — полное удаление пульпы после предварительной девитализации. Показания: любые формы при невозможности полноценного обезболивания. Первое посещение: частичное препарирование, вскрытие камеры, наложение пасты. Второе: удаление пульпы, обработка и пломбирование каналов.

Комбинированный метод сочетает удаление коронковой пульпы под анестезией с последующей обработкой корневой в несколько этапов — применяется при сложной анатомии, когда часть каналов проходима, а часть нет.

Полностью вылечить зуб с сохранением живой пульпы удаётся при простой форме и раннем обращении. В большинстве же случаев хронический пульпит требует эндодонтического лечения, после которого зуб становится хрупким и при значительном разрушении нуждается в коронке.

Любая форма подлежит обязательному лечению, поскольку осложнения развиваются предсказуемо.

Периодонтит — воспаление тканей у верхушки корня, проявляющееся изматывающими болями при накусывании и формированием очага в костной ткани.

Нагноения — абсцессы и флегмоны с риском распространения гнойного процесса на клетчаточные пространства лица и шеи.

Гнойный периостит, в быту называемый флюсом: воспаление надкостницы с отёком лица и повышением температуры.

Остеомиелит — гнойное воспаление челюстной кости, тяжёлое состояние, требующее длительного лечения.

Гранулема и киста при переходе процесса в хроническое воспаление у верхушки: годами растут, разрушая кость.

Потеря зуба при значительном разрушении коронковой части и невозможности восстановления.

Общее влияние на организм: хронический очаг инфекции создаёт постоянную нагрузку на иммунную систему.

Предупредить хронический пульпит проще, чем лечить его последствия.

Своевременно лечить кариес: цепочка от небольшой полости до воспаления пульпы прерывается на любом этапе, и чем раньше, тем проще.

Соблюдать гигиену: чистка дважды в день не менее двух минут, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором.

Посещать стоматолога дважды в год, а прицельные снимки делать раз в год: скрытое поражение под реставрацией или на контактной поверхности иначе не обнаружить.

Не игнорировать затяжную реакцию на температуру. Если ощущение держится минутами после устранения раздражителя — это уже не кариес.

Не считать выздоровлением самопроизвольное стихание острой боли: чаще всего это переход в хроническую форму или гибель пульпы.

Защищать зубы от травм: капа при контактном спорте и при бруксизме, отказ от привычки разгрызать твёрдое.

Своевременно заменять изношенные реставрации: под ними процесс развивается скрытно и нередко впервые заявляет о себе именно пульпитом.

Разграничение важно, поскольку от него напрямую зависит объём вмешательства.

Практический ориентир для пациента прост: если ощущение от холодного или горячего держится дольше нескольких секунд после того, как раздражитель убран, речь уже не о кариесе.

Отдельно стоит сказать о боли, отдающей в ухо, висок или соседние зубы. При хроническом пульпите иррадиация встречается редко и появляется только при обострении, тогда как для острой формы она типична.

Ещё одна ситуация, которую путают с пульпитом, — повышенная чувствительность эмали. Она возникает сразу от холодного и кислого, затрагивает группу зубов и не связана с конкретной полостью.

У детей заболевание развивается быстрее и протекает иначе. Слой твёрдых тканей тоньше, дентинные канальцы шире, а пульпарная камера занимает относительно больший объём, поэтому инфекция достигает пульпы за месяцы.

Наиболее характерна для детского возраста гипертрофическая форма: при широком сообщении полости зуба с полостью рта грануляционная ткань разрастается и заполняет дефект. Ребёнок жалуется на кровоточивость при жевании, а родители видят «мясо» в зубе.

Сложность в том, что дети редко описывают ощущения и чаще просто перестают жевать на одной стороне. Поэтому ориентироваться нужно на поведение: отказ от твёрдой и холодной пищи, жевание одной стороной, появление запаха.

Тактика зависит от состояния корня. В молочных зубах применяют ампутационные методы с пастами, рассасывающимися вместе с корнем. Сохранять единицу стараются до срока естественной смены: преждевременная потеря нарушает формирование прикуса, а очаг у корня расположен вплотную к зачатку постоянного зуба.

При беременности хронический пульпит обостряется чаще обычного: меняется состав слюны, снижается местная защита, а плановое лечение нередко откладывается. Лечить заболевание можно и нужно: очаг инфекции опаснее для матери и ребёнка, чем вмешательство, а сильная боль сама по себе является стрессовым фактором.

Применяют разрешённые анестетики на основе артикаина, снимок делают с защитным фартуком по показаниям, плановые этапы планируют на второй триместр. Девитализирующие пасты на основе мышьяка при беременности не применяются.

Стоимость жёстко привязана к анатомии конкретного зуба и к выбранному методу.

Диагностика: осмотр, термопроба, электроодонтодиагностика, прицельный снимок. При сложной анатомии или планировании перелечивания — компьютерная томография.

Анестезия: препарат и работа врача.

Биологический метод и витальная ампутация — самые доступные варианты, поскольку каналы не обрабатываются. Но применимы они при ограниченных показаниях и требуют двух визитов.

Витальная экстирпация — основная позиция. Цена рассчитывается за канал: у резца он один, у нижнего моляра обычно три, у верхнего три-четыре. Лечение жевательного зуба поэтому обходится в несколько раз дороже переднего.

Девитальные методики добавляют этап наложения пасты и лишний визит.

Восстановление коронковой части считается отдельно: реставрация при сохранных стенках, культевая вкладка и коронка при значительном разрушении. Этот этап нередко превышает стоимость самого эндодонтического лечения, но пропускать его нельзя.

Перелечивание ранее пломбированных каналов дороже первичного вмешательства: добавляются распломбировка, поиск пропущенных каналов, работа под увеличением.

Практический ориентир: своевременное лечение кариеса обходится в разы дешевле лечения хронического пульпита, а хронический пульпит — в разы дешевле периодонтита с последующим восстановлением или имплантацией.

Если боль прошла сама, значит с зубом всё в порядке? Нет. Чаще всего это переход острого воспаления в хроническую форму либо гибель пульпы. Разрушение продолжается, просто медленнее, а инфекция постепенно движется к верхушке корня.

Можно ли обойтись без удаления нерва? При хроническом простом пульпите и раннем обращении иногда применяют биологический метод или витальную ампутацию с сохранением корневой пульпы. Но в большинстве случаев процесс уже необратим, и требуется полное удаление.

Откуда берётся запах от одного зуба? Это характерный признак гангренозной формы: коронковая часть пульпы распадается, а продукты распада дают гнилостный запах. Дополнительно на такую форму указывает сероватый оттенок коронки и реакция именно на горячее.

Опасен ли хронический пульпит для организма в целом? Косвенно да: постоянный очаг инфекции создаёт нагрузку на иммунную систему, а при выходе процесса за верхушку корня формируется очаг в костной ткани с риском гнойных осложнений.

Может ли хронический пульпит обостриться? Может, и происходит это при переохлаждении, перенесённой инфекции, снижении иммунитета или при закрытии сообщения полости с внешней средой. Картина становится неотличимой от острой формы — с самопроизвольными и ночными приступами.

Как отличить хронический пульпит от глубокого кариеса самостоятельно? Ориентир один: длительность реакции. При кариесе ощущение исчезает сразу после устранения раздражителя, при пульпите держится несколько минут. Точный ответ даёт электроодонтодиагностика.

Сколько визитов требует лечение? Один-два при витальной экстирпации с проходимыми каналами, два при биологическом методе и ампутации, два-три при девитальных методиках. Восстановление коронковой части может потребовать ещё одного приёма.

Что такое полип в зубе? Так пациенты называют разросшуюся грануляционную ткань при гипертрофической форме. Она заполняет кариозную полость, кровоточит при жевании и выглядит как мягкое образование внутри зуба. Лечится удалением пульпы с последующим пломбированием каналов.

Почему зуб потемнел? Изменение цвета коронки до сероватого оттенка указывает на гибель или распад пульпы. Восстановить оттенок после лечения помогает внутриканальное отбеливание, а при значительном изменении — винир или коронка.

Обязательно ли ставить коронку после лечения? Не всегда. При сохранных стенках достаточно реставрации. При разрушении более половины коронковой части, особенно у жевательных зубов, коронка нужна: депульпированный зуб лишён питания изнутри и скалывается под нагрузкой.

• Соловьёва А. М., Дрожжина В. А. Хронический пульпит: клиника, диагностика, лечение // Стоматология. — 2022. — Т. 101, № 3. — С. 45–50.
• Иванов В. С., Урбанович Л. И., Бережной В. П. Воспаление пульпы зуба. — М.: Медицинская книга, 2018. — 256 с.
• Тимофеев А. А. Руководство по клинической эндодонтии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2021. — 480 с.
• Ingle J. I., Bakland L. K., Baumgartner J. C. Ingle's Endodontics. — 7th ed. — PMPH-USA, 2019. — 1200 p.