Удаление кисты зуба — уберём очаг и сохраним зуб в Санкт-Петербурге

Корневая киста — полость в области корня, имеющая плотную оболочку и заполненная жидким содержимым. Формируется она в ответ на длительно существующее воспаление: эпителиальные островки в тканях у верхушки разрастаются, отграничивают очаг и образуют капсулу.

Ключевая особенность в том, что образование способно длительно бессимптомно разрастаться, постепенно замещая собой костную ткань челюсти. Пациент при этом ничего не чувствует, а обнаруживается полость случайно — на панорамном снимке, сделанном по другому поводу.

Вторая особенность: самостоятельно капсула не рассасывается. Организм не умеет убирать сформировавшуюся оболочку, поэтому ожидание только увеличивает объём будущего вмешательства.

Самой частой причиной является кариес и его осложнения — пульпит и периодонтит. Инфекция проходит по корневому каналу, выходит за верхушку и запускает хронический воспалительный процесс.

Причинами кистозного образования становятся также травмы зубов с попаданием инфекции в корневую систему; воспалительные заболевания ЛОР-органов, прежде всего гайморит; осложнения при прорезывании третьих моляров; последствия предыдущего неправильного лечения и пломбирования каналов; частые простудные заболевания на фоне сниженного иммунитета.

Факторы, повышающие вероятность. Недостаточная гигиена полости рта. Несвоевременное обращение к врачу с кариозной инфекцией. Неправильный прикус, при котором нагрузка на отдельные единицы распределяется неравномерно. Снижение иммунитета и частые острые воспалительные заболевания. Ошибки стоматолога при предыдущем лечении и пломбировании каналов — недопломбированный или пропущенный канал, оставленный отломок инструмента.

Небольшое образование может никак себя не проявлять годами. По мере роста появляются первые признаки: чувство тяжести и распирания в области причинного зуба, дискомфорт при накусывании, потемнение коронки до сероватого оттенка.

Киста способна воспаляться и нагнаиваться. В этом случае картина меняется резко: появляется пульсирующая боль, отёк десны и щеки, повышается температура, увеличиваются подчелюстные лимфоузлы. На десне может сформироваться свищевой ход с гнойным отделяемым — после его появления боль стихает, но выздоровлением это не является.

При крупных образованиях определяется выбухание кости по переходной складке, а при значительном размере — асимметрия лица.

Кистозные разрастания дают серьёзные последствия.

Нагноение с переходом воспаления на окружающие ткани в виде абсцесса, периостита и флегмоны.

Перелом атрофированной челюстной кости: по мере роста полости кость истончается и легко ломается даже при умеренной нагрузке.

Разрастание кистозного образования в области верхней челюсти с прорастанием в гайморову пазуху и развитием одонтогенного синусита.

Вовлечение корней соседних зубов с их смещением и подвижностью.

Распространение инфекции по кровеносным и лимфатическим путям.

Потеря зуба, а при значительной убыли кости — необходимость наращивания перед имплантацией.

Классификация строится по причине развития и по локализации.

По причине развития. Радикулярные — самый частый вид, развиваются на фоне хронического воспаления у верхушки корня. Резидуальные — образуются на месте не полностью удалённой ранее оболочки. Ретенционные — формируются при медленном прорезывании зуба. Примордиальные, или кератокисты, — возникают при врождённых нарушениях развития зубного зачатка и отличаются склонностью к рецидивам. Фолликулярные — формируются из эпителия зубного зачатка вокруг коронки непрорезавшегося зуба. Периодонтальные боковые — невоспалительные образования, располагающиеся сбоку от корня.

По локализации. На верхушке корня — самая частая локализация. Под коронкой — образуются после некачественного эндодонтического лечения перед протезированием. В зоне зуба мудрости — формируются при затруднённом прорезывании. В десне — за счёт закупорки протоков мелких слюнных желёз. В гайморовой пазухе — результат прорастания корневой кисты верхних моляров и премоляров. В области передних зубов — особенность этой локализации в тонкой костной стенке, из-за чего выбухание становится заметным рано.

Основной проблемой таких образований является длительное бессимптомное течение: к моменту обнаружения полость нередко достигает значительного размера.

Показаниями к хирургическому вмешательству служат: размер образования более пяти-восьми миллиметров в диаметре; ограниченная доступность корневых каналов для эндодонтического лечения; разрушение или перфорация корня; вовлечение сразу нескольких корней; наличие в канале штифта или культевой вкладки, удаление которых грозит переломом корня; частое нагноение, не позволяющее провести консервативную терапию; отсутствие результата от лечения через канал в течение года.

Если стоматолог рекомендует удаление кисты зуба, отказываться и выжидать не стоит: с каждым месяцем объём разрушенной кости растёт, а шансы сохранить зуб снижаются.

Раньше при выявлении кистозного образования удаляли зуб вместе с ним. Сегодня подход изменился: в большинстве случаев единицу удаётся сохранить.

Зубосохраняющие операции.

*Цистэктомия* — удаление кистозного образования вместе с оболочкой целиком. Наиболее радикальный и предпочтительный метод: полость выскабливают, заполняют костнопластическим материалом и ушивают.

*Цистотомия* — удаление не всей капсулы, а одной из её стенок с созданием сообщения с полостью рта. Применяется при очень крупных образованиях, когда полное удаление угрожает целостности челюсти или соседним структурам, а также в детском возрасте.

*Резекция верхушки корня* — проводится одновременно с цистэктомией: поражённую верхушку отсекают, а канал герметизируют со стороны среза специальным материалом.

*Гемисекция* — удаление одного из корней многокорневого зуба вместе с прилежащей частью коронки. Метод устаревший и применяется ограниченно, но в отдельных ситуациях позволяет сохранить часть единицы.

Удаление зуба вместе с кистой проводят, когда сохранить его невозможно: при полном разрушении коронки; при недостаточной длине корня для восстановления функции; при разрушении костной ячейки на два миллиметра и ниже края десны; при невозможности провести эндодонтическое лечение из-за непроходимости каналов; при продольной трещине корня.

Чаще всего вместе с кистой удаляют зуб мудрости: функциональной нагрузки он почти не несёт, а сохранять его при таком осложнении нецелесообразно.

Операции проводятся поэтапно, строго по протоколу.

Консультация. Врач расспрашивает и осматривает пациента, оценивает состояние причинного зуба и окружающих тканей, назначает прицельный снимок и ортопантомограмму, а при крупных образованиях и близости к анатомическим структурам — компьютерную томографию. По результатам определяется размер полости, её отношение к корням соседних зубов, гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу.

Операция с удалением зуба. Проводится обезболивание — обычно местная анестезия, при значительном объёме работы с седацией. Обеспечивается доступ к кисте через переднюю стенку альвеолярного отростка. Выполняется простое или сложное, с разделением на сегменты, удаление зуба. Оболочку кисты выскабливают через лунку. Рану обрабатывают антисептиками, при необходимости заполняют костнопластическим материалом и накладывают швы. Назначается курс антибактериальных препаратов для исключения риска инфицирования.

Операция с сохранением зуба. Проводится местная анестезия, при необходимости с седацией. Врач-эндодонтист лечит корневой канал: извлекает старый пломбировочный материал, обрабатывает канал инструментами и антисептиками. Затем хирург открывает доступ к кисте через разрез по переходной складке, отслаивает лоскут, снимает часть кортикальной пластинки и удаляет образование. В зависимости от ситуации выполняется резекция верхушки корня с герметизацией канала со стороны среза. Полость заполняют костнопластическим материалом под мембраной, рану ушивают. Через три месяца проводится рентгенологический контроль восстановления костной ткани.

Если кистозное образование воспалилось и нагноилось, тактика меняется: сначала снимают острый процесс.

Врач обеспечивает отток содержимого — через корневой канал либо разрезом по переходной складке. Назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия. Уже на этом этапе состояние облегчается: давление в полости падает, отёк убывает.

Плановую операцию проводят после стихания острых явлений, обычно через несколько дней или одну-две недели. Оперировать на фоне активного гнойного воспаления нежелательно: заживление идёт хуже, а риск осложнений и рецидива выше.

Современный щадящий метод, позволяющий избежать значительной травмы тканей.

Лазерное удаление начинается с очищения и расширения корневого канала, через который к полости подводят световод. Излучение разрушает оболочку кисты и одновременно обеззараживает полость, а содержимое выводится через канал.

Плюсы метода: операция проводится быстрее и менее травматично, кровотечение минимально за счёт коагуляции сосудов, обеззараживание полости достигается без дополнительных препаратов, заживление идёт быстрее, а риск инфицирования ниже.

Ограничения тоже есть: метод применим при небольших образованиях и проходимых каналах, а при крупных кистах и непроходимых каналах требуется классическая операция.

Как и после любого хирургического вмешательства, здесь требуется определённый режим.

В первые три дня следует исключить любые тепловые процедуры — баню, сауну, горячую ванну, согревающие компрессы. Нельзя жевать пищу на стороне операции. Для устранения воспаления и боли принимают назначенные противовоспалительные препараты по схеме. При выраженной болезненности к щеке прикладывают холод по пятнадцать минут с перерывами. Нельзя употреблять алкоголь: сосуды расширяются, и отёк нарастает. Облегчить состояние помогают ротовые ванночки с антисептиком.

Уход за полостью рта. В течение первых трёх дней зубы чистят предельно аккуратно, обходя зону вмешательства мягкой щёткой. В течение следующей недели нельзя пользоваться зубной нитью и ирригатором в области операции. Полоскания заменяют ванночками. Швы снимают на седьмые-десятые сутки.

Отёк достигает пика на вторые-третьи сутки и затем убывает. Мягкие ткани заживают за одну-две недели, а восстановление костной ткани в полости занимает от полугода до полутора лет и контролируется снимками через три, шесть и двенадцать месяцев.

В условиях современной оснащённой клиники операция проходит предсказуемо, но знать о возможных проблемах полезно.

Кровотечения развиваются редко, в основном у лиц с нарушениями свёртываемости и при приёме антикоагулянтов.

Инфицирование возможно при несоблюдении протоколов или рекомендаций пациентом.

Перелом или трещина корня зуба — возможны при эндодонтическом этапе, особенно если в канале стоял штифт.

Трещина или перелом кости челюсти — редкое осложнение при длительно существовавшем крупном образовании, значительно истончившем кость.

Повреждение нижнечелюстного нерва с временным онемением губы и подбородка при близком расположении полости к каналу.

Рецидив кисты при неполном удалении оболочки или сохранении причины.

Чтобы осложнений не было, важно выбирать клинику с современным оснащением и точно соблюдать рекомендации после вмешательства.

С помощью народных средств можно временно снять отёк и уменьшить боль, но устранить саму полость невозможно: оболочка не рассасывается ни от полосканий, ни от компрессов.

Полоскания солевым раствором, отварами ромашки и шалфея допустимы как дополнение и как способ дотерпеть до приёма. Прогревание, спиртовые компрессы, прикладывание чеснока и сала к десне не только бесполезны, но и опасны: тепло ускоряет распространение гнойного процесса, а спирт обжигает слизистую.

Опасность самолечения в другом: временное облегчение создаёт иллюзию выздоровления, а образование тем временем продолжает разрушать кость.

Лучшей профилактикой является регулярное посещение стоматолога — не реже двух раз в год, с прицельными или панорамными снимками раз в год.

Дополнительно имеют значение чистка зубов дважды в день; полоскание полости рта после каждого приёма пищи; очищение межзубных промежутков флоссом и ирригатором; ограничение сладостей и сладких газированных напитков.

Отдельный пункт — контроль после эндодонтического лечения: снимок через год после пломбирования каналов позволяет заметить формирующийся очаг задолго до того, как он станет кистой.

В общую цену включаются несколько составляющих, и разброс между сценариями значителен.

Предварительное обследование. Осмотр, прицельный снимок, ортопантомограмма, а при крупном образовании и близости к анатомическим структурам — компьютерная томография. Без неё точные размеры полости и её отношение к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе не оценить.

Обезболивание. Местная анестезия обычно входит в стоимость операции, седация считается отдельно, наркоз применяется редко и по показаниям.

Эндодонтический этап. Если зуб сохраняется, требуется распломбировка и лечение каналов. Цена зависит от их числа: у резца канал один, у моляра три-четыре. При наличии в канале штифта или культевой вкладки добавляется этап их извлечения.

Хирургический этап. Цистэктомия с резекцией верхушки корня — основная позиция. Цистотомия при крупных образованиях считается отдельно. Удаление зуба вместе с кистой относят к сложному удалению.

Костнопластические материалы и мембрана при значительном дефекте — заметная статья, но именно она определяет, хватит ли объёма кости для будущей имплантации.

Сопровождение. Контрольный осмотр, снятие швов, рентгенологический контроль через три, шесть и двенадцать месяцев.

Практический ориентир: лечение через корневой канал без операции обходится дешевле хирургического вмешательства, хирургия с сохранением зуба — дешевле удаления с последующей имплантацией, а имплантация после крупной кисты нередко требует ещё и наращивания кости. Каждый год промедления сдвигает пациента на ступень выше по этой шкале.

Если зуб удалось сохранить, дальнейший план прост: наблюдение по снимкам и восстановление коронковой части — реставрацией при сохранных стенках либо вкладкой и коронкой при значительном разрушении. Зуб после резекции верхушки корня становится короче, поэтому жевательную нагрузку на него распределяют аккуратнее.

Если зуб был удалён вместе с кистой, встаёт вопрос замещения дефекта.

Имплантация. Устанавливать имплант сразу в лунку после удаления кисты обычно нельзя: ткани инфицированы, а стенки лунки истончены. Стандартный срок ожидания — от четырёх до шести месяцев, с обязательным контрольным снимком, подтверждающим восстановление костной ткани. При крупных полостях срок увеличивается.

Сохранение объёма кости. Чтобы не столкнуться с дефицитом объёма через полгода, полость заполняют костнопластическим материалом под мембраной сразу во время операции. Это добавляет к вмешательству немного времени, но избавляет от отдельной операции наращивания перед имплантацией.

Мостовидный протез — альтернатива при наличии подходящих опорных зубов, но требует их обточки.

Съёмная конструкция — временное или постоянное решение при протяжённых дефектах и противопоказаниях к хирургии.

Обсуждать план восстановления имеет смысл до операции: часть решений — прежде всего пластика лунки — принимается непосредственно во время вмешательства и позже уже недоступна.

«Киста рассосётся сама, если пропить антибиотики». Не рассосётся. Антибактериальные препараты подавляют воспаление и снимают обострение, но оболочку не устраняют. После курса образование остаётся и продолжает расти.

«Если киста не болит, её можно не трогать». Именно бессимптомное течение и делает её опасной: к моменту появления жалоб полость нередко достигает размера, при котором зуб уже не спасти.

«Кисту всегда удаляют вместе с зубом». Сегодня это не так. В большинстве случаев применяются зубосохраняющие методики — цистэктомия с резекцией верхушки корня или лечение через канал.

«После операции зуб всё равно скоро выпадет». При полном удалении оболочки и восстановлении кости зуб служит десятилетиями. Рецидивы связаны с неполным удалением капсулы или сохранением причины — например, недопломбированного канала.

«Кисту можно вылечить полосканиями». Полоскания работают на уровне слизистой и к полости внутри кости отношения не имеют.

«Лазер заменяет операцию в любом случае». Лазерная методика хороша при небольших образованиях и проходимых каналах. При крупной полости и непроходимых каналах требуется классическое хирургическое вмешательство.

Больно ли проводить удаление кисты зуба, если она воспалилась? Операцию проводят после устранения острого воспаления: сначала обеспечивают отток содержимого и назначают противовоспалительную терапию, а вмешательство выполняют через несколько дней. Само оно проходит под местной анестезией и болезненным не является.

Как отличить кисту от другого новообразования? Для этого делают рентген, а при необходимости уточнения — компьютерную томографию. Кистозное образование выглядит как округлый очаг с чёткими ровными контурами. Окончательный ответ даёт гистологическое исследование удалённой оболочки, которое проводится в обязательном порядке.

Когда можно устанавливать имплант на месте удалённого зуба? Приблизительно через полгода и после рентгенологического подтверждения восстановления костной ткани. При небольших полостях и сохранных стенках лунки срок сокращается до четырёх месяцев, при крупных — увеличивается.

Появился отёк после удаления кисты зуба, что делать? Небольшая отёчность в первые двое-трое суток закономерна и затем убывает. Если отёк нарастает после третьего дня, повышается температура или усиливается боль — нужен внеплановый визит: это признаки воспалительного осложнения.

Почему киста появилась снова? Чаще всего потому, что сохранились предрасполагающие факторы: недопломбированный или пропущенный канал, трещина корня, неполностью удалённая оболочка. Рецидивы также характерны для кератокист — они склонны к повторному росту независимо от качества операции.

От чего зависит стоимость лечения? От объёма предварительного обследования, выбранной методики, числа корневых каналов, необходимости костнопластических материалов и от того, сохраняется зуб или удаляется вместе с образованием.

Правда ли, что кисту нельзя вылечить без операции? Неправда. При небольшом размере и проходимых каналах применяют консервативный путь: распломбировку, обработку и длительное вложение пасты на основе гидроксида кальция со сменой каждые несколько недель. Процесс занимает месяцы, но зуб сохраняется без хирургии.

Насколько велик риск потерять зуб? В большинстве случаев зуб удаётся сохранить. Удаление рассматривают при продольной трещине корня, разрушении коронки до уровня кости, непроходимых каналах и значительной убыли костной ячейки.

Сколько ждать результата лечения? Контрольные снимки делают через три, шесть и двенадцать месяцев. Полное восстановление костной ткани в полости занимает от полугода до полутора лет в зависимости от исходного размера.

Опасна ли киста для здоровья в целом? Да. Хронический очаг инфекции создаёт постоянную нагрузку на иммунную систему, а при нагноении процесс способен распространиться на мягкие ткани лица и шеи. Кроме того, растущая полость ослабляет кость челюсти.

• Безруков В. М., Григорьянц Л. А., Рабухина Н. А. и др. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы. — М.: МИА, 2004.
• Dover D. G., Jordan R. C. Bilateral dentigerous cysts — report of an unusual case and review of the literature // J Can Dent Assoc. — 1999. — Vol. 65 (1). — P. 49–51.
• Mourshed F. A roentgenographic study of dentigerous cysts // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. — 1964. — Vol. 18. — P. 54–61.