Шатается и болит зуб — попробуем сохранить его в Санкт-Петербурге

Все единицы зубного ряда удерживаются в костных ячейках при помощи периодонта — эластичной связки, соединяющей корень со стенкой лунки. Связка эта не жёсткая: она гасит жевательные удары, распределяя нагрузку на кость.

Поэтому минимальная подвижность есть у каждого здорового зуба — она измеряется долями миллиметра, не ощущается и не видна. Это физиологическая норма.

Патологическое шатание заметно на глаз и ощущается языком или пальцем. При этом десна может быть воспалена, кровоточить, отступать от шейки, а сам зуб — болеть при накусывании. Такое смещение означает, что связочный аппарат разрушен, костная ткань вокруг корня убыла либо и то, и другое одновременно.

Ключевой момент, который стоит понимать сразу: проблема не в самом зубе. Коронка может быть совершенно здоровой, без единой кариозной полости, — страдает то, что её удерживает.

Причины делятся на общие и стоматологические.

Общие. Нарушение кровообращения и питания дёсен, снижение иммунитета на фоне системных заболеваний — сахарного диабета, болезней щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта. Атрофия костной ткани челюсти при остеопорозе и возрастных изменениях. Продолжительный приём отдельных лекарственных препаратов, влияющих на состояние дёсен и костной ткани. Дефицит витаминов и минералов, прежде всего кальция, фосфора и витамина D. Гормональные изменения в период беременности и менопаузы.

Стоматологические. Хронические воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания пародонта — пародонтит и пародонтоз. Нарушение прикуса, при котором отдельные зубы получают постоянную микротравму. Аномалии строения зубочелюстной системы. Бруксизм — непроизвольное скрежетание зубами во сне. Травмы зубного ряда и челюсти вследствие удара или падения. Осложнения кариеса — периодонтит с воспалением и разрушением тканей у верхушки корня. Неправильная установка брекет-систем и протезов, создающая избыточную нагрузку. Длительное отсутствие зуба после удаления или значительные дефекты ряда, из-за которых оставшиеся единицы перегружаются. Длительное курение, нарушающее кровообращение в тканях дёсен.

В большинстве случаев действует сочетание факторов: например, пародонтит на фоне диабета или травматическая перегрузка у курильщика.

Наиболее подвержены расшатыванию несколько категорий.

Пожилые люди — с возрастом подвижность зубов немного увеличивается физиологически, а накопленные заболевания пародонта усугубляют картину.

Беременные — минералы расходуются на построение скелета ребёнка, а гормональные изменения делают десну рыхлой и склонной к воспалению.

Люди с бруксизмом — постоянная перегрузка разрушает связочный аппарат.

Курильщики — никотин вызывает спазм сосудов, ухудшая питание тканей и маскируя кровоточивость, то есть ранний признак проблемы.

Пациенты, не соблюдающие гигиену — размножение микрофлоры и накопление отложений приводят к воспалению.

Спортсмены, занимающиеся контактными видами — борьбой, боксом, хоккеем: высок риск травмы.

Пациенты с сахарным диабетом — заживление замедлено, а воспаление протекает тяжелее.

Лицам из группы риска рекомендуется посещать стоматолога не реже двух раз в год, а при наличии заболеваний пародонта — каждые три-четыре месяца.

Помимо того, что зуб шатается, он нередко болит при накусывании, а картина дополняется другими признаками.

Развиваются воспалительные заболевания дёсен и всего пародонтального комплекса: десна краснеет, отекает, кровоточит при чистке, появляется неприятный запах изо рта, формируются пародонтальные карманы с отделяемым.

При пародонтозе десна, наоборот, атрофируется и уменьшается в объёме, шейки зубов оголяются, появляется повышенная чувствительность, но кровоточивости и карманов нет.

При травме подвижность возникает внезапно, сопровождается болью, иногда смещением зуба из лунки и повреждением десны.

При периодонтите болит один конкретный зуб, ощущается как «выросший», а десна над ним периодически припухает.

Степени расшатывания. Различают четыре. При первой зуб смещается в одном направлении, не более чем на миллиметр. При второй — в разных направлениях, вперёд-назад и вбок. При третьей добавляется смещение по вертикали. При четвёртой зуб подвижен во всех направлениях и поворачивается вокруг своей оси.

Степень напрямую определяет прогноз: первая и вторая поддаются лечению с сохранением зуба, четвёртая почти всегда означает удаление.

У взрослого человека зуб шататься не должен, поэтому визит откладывать нельзя. Но до приёма состояние можно облегчить.

Полоскание рта растительными настоями с антисептическим и противовоспалительным действием — ромашкой, шалфеем, корой дуба, а также готовыми аптечными растворами.

Смазывание дёсен облепиховым маслом два-три раза в день для ускорения заживления слизистой.

Ограничение жевательной нагрузки на повреждённый участок: пища мягкая, жевать на противоположной стороне.

Соблюдение гигиены с аккуратным удалением налёта из межзубных промежутков мягкой щёткой и нитью — отказываться от чистки нельзя, это усугубит воспаление.

Категорически нельзя расшатывать зуб языком и пальцами, пытаясь проверить степень подвижности: каждое такое движение дополнительно травмирует связку. Нельзя прикладывать тепло и делать согревающие компрессы. Нельзя самостоятельно вправлять смещённый после травмы зуб.

При травме к щеке прикладывают холод и обращаются за помощью в тот же день: чем раньше зуб будет зафиксирован, тем выше шанс его сохранить.

Обследование начинается с расспроса: врач уточняет, когда появилась подвижность, была ли травма, есть ли кровоточивость, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, привычка скрежетать зубами.

Затем проводится осмотр с оценкой состояния десны, определением степени подвижности ручным способом и измерением глубины пародонтальных карманов градуированным зондом в шести точках вокруг каждого зуба. Результаты заносят в пародонтологическую карту, которая служит точкой отсчёта.

Далее назначается рентгенологическое исследование. Прицельный снимок показывает состояние тканей у верхушки корня, панорамный — уровень костной ткани по всему зубному ряду. Компьютерная томография применяется при планировании хирургического этапа и при подозрении на перелом корня.

Дополнительно оценивают смыкание зубных рядов копировальной бумагой, выявляя преждевременные контакты и перегруженные участки.

При подозрении на системную причину назначают анализ крови с определением уровня глюкозы, а при необходимости направляют к эндокринологу или терапевту.

Тактика зависит от причины и степени подвижности, и в большинстве случаев лечение комплексное.

Терапевтические методы. При выявлении пародонтита проводят профессиональную гигиену с удалением над- и поддесневых отложений, закрытый кюретаж карманов, местную противовоспалительную терапию гелями и аппликациями, при необходимости — антибактериальную терапию по результатам посева.

При пародонтозе применяют местные средства, улучшающие кровообращение в тканях, физиотерапию и массаж дёсен, а также коррекцию общего состояния совместно с профильным специалистом.

Если расшатывание связано с осложнением кариеса — периодонтитом, — проводят эндодонтическое лечение: обработку и пломбирование каналов с последующим наблюдением по снимкам. После стихания воспаления подвижность нередко уходит сама.

Хирургические методы. Если консервативное лечение не помогает, применяют открытый кюретаж и лоскутные операции: десну отслаивают, очищают поверхность корня под визуальным контролем и ушивают.

При разрастании тканей десны проводят гингивэктомию — иссечение избыточной слизистой.

При значительной убыли кости выполняют направленную тканевую регенерацию с костнопластическими материалами и барьерными мембранами.

Если сохранить зуб невозможно, его удаляют. При благоприятном состоянии тканей возможна одномоментная имплантация; если же состояние пародонта не позволяет, имплантацию проводят отсроченно, после заживления и подготовки.

Ортопедические методы.

*Капы* — защитные приспособления из прозрачного пластика, изготавливаемые по индивидуальному слепку. Применяются при бруксизме: надеваются на ночь и снимают избыточную нагрузку с зубов и сустава.

*Шинирование* — объединение расшатанных и устойчивых зубов в единый блок для перераспределения нагрузки. Применяют шины нескольких типов: из стекловолокна — прочная прозрачная лента с гипоаллергенным составом, незаметная снаружи; из арамидных волокон — высокопрочного материала, эластичного и долговечного; из стальной проволоки на основе медицинской стали, применяемой преимущественно временно после травм.

*Протезирование.* Бюгельные протезы выполняют сразу две функции — замещают отсутствующие зубы и шинируют оставшиеся за счёт металлической дуги. Мостовидные протезы позволяют включить расшатанный зуб в конструкцию, передав часть нагрузки на устойчивые опоры. Коронки применяют, когда зуб расшатался после травмы и нуждается в защите.

Ортодонтические методы. Применяются при расшатывании, связанном с нарушением прикуса и неравномерной нагрузкой. Брекет-система или элайнеры перемещают зубы в положение, при котором усилие распределяется равномерно, после чего подвижность уменьшается. Дополнительно проводят избирательное пришлифовывание для устранения преждевременных контактов.

В большинстве случаев при индивидуальном подборе методов подвижность удаётся уменьшить или устранить полностью, а зуб сохранить на годы.

Прогноз благоприятен при первой и второй степени, при травматической природе подвижности без перелома корня, при своевременном лечении пародонтита и при устранении перегрузки.

Прогноз сомнителен при третьей степени, значительной убыли кости, сохраняющемся курении и неудовлетворительной гигиене.

В запущенных случаях зуб всё же приходится удалять: при четвёртой степени подвижности, разрушении костной ячейки более чем наполовину, продольной трещине корня, хроническом гнойном процессе, не поддающемся лечению. Решение принимается по данным снимка, а не по субъективным ощущениям.

Важно понимать и обратную сторону: безнадёжный зуб, оставленный «до последнего», поддерживает воспаление и ускоряет убыль кости у соседних единиц, ухудшая условия для будущей имплантации.

Чтобы предупредить расшатывание, достаточно нескольких правил.

Правильно и регулярно питаться, включая в рацион продукты, богатые кальцием, фосфором и витамином D, а также твёрдую пищу, дающую естественную нагрузку на зубы.

Дважды в год посещать стоматолога для выявления заболеваний пародонта на ранней стадии, а при наличии факторов риска — чаще.

Соблюдать гигиену полости рта рекомендованными врачом средствами: щёткой, нитью, ирригатором, ёршиками для межзубных промежутков.

Не разгрызать орехи и твёрдые предметы: это приводит к трещине или перелому корня.

Не курить: никотин нарушает кровообращение в дёснах и способствует развитию пародонтоза, а кровоточивость при этом маскируется.

Перед занятиями травмоопасными видами спорта надевать защитную капу.

Своевременно выявлять и лечить хронические заболевания, прежде всего сахарный диабет, влияющий на состояние пародонта напрямую.

Не оставлять дефекты зубного ряда без замещения: перегрузка оставшихся зубов — одна из типичных причин их расшатывания.

У детей подвижность чаще всего физиологична: молочные зубы начинают шататься перед сменой, когда корень рассасывается под давлением зачатка постоянного. Процесс этот нормален и обычно завершается самостоятельно.

Помочь ребёнку можно простыми мерами: давать твёрдые овощи и фрукты, дающие естественную нагрузку, не запрещать аккуратно расшатывать зуб языком, следить за гигиеной. Вырывать зуб нитью и другими домашними способами не стоит: при неполном рассасывании корня это приводит к травме десны и кровотечению.

Обратиться к врачу нужно в нескольких ситуациях. Если молочный зуб шатается, а постоянный уже прорезался рядом — это требует удаления, иначе нарушится положение нового зуба. Если подвижность появилась задолго до срока смены. Если она возникла после удара или падения. Если зуб болит, десна вокруг воспалена или появился отёк. Если шатается постоянный зуб — у ребёнка этого быть не должно вовсе.

Отдельная ситуация — травма недавно прорезавшегося переднего зуба. Верхние резцы страдают чаще других, и при быстром обращении их удаётся зафиксировать шиной и сохранить.

Если сохранить единицу не удалось, встаёт вопрос замещения, и решать его лучше сразу.

Без восстановления соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, антагонист выдвигается, нагрузка перераспределяется на оставшиеся единицы — а значит, растёт риск их расшатывания. Кость на месте удалённого корня убывает: значительная часть объёма теряется за первый год.

Имплантация. Оптимальный способ: искусственный корень передаёт нагрузку прямо в кость. При заболеваниях пародонта требуется предварительная стабилизация процесса, иначе риск периимплантита высок. Сроки зависят от состояния тканей: при благоприятных условиях возможна одномоментная установка, чаще имплантацию проводят через три-четыре месяца.

Пластика лунки. Если имплантация планируется позже, лунку сразу заполняют костнопластическим материалом — это сохраняет объём для будущей конструкции.

Мостовидный протез. Требует обточки соседних зубов, поэтому при ослабленном пародонте применяется осторожно: опоры получают двойную нагрузку.

Бюгельный протез. Удачное решение при множественных дефектах и расшатанности: металлическая дуга одновременно замещает отсутствующие зубы и шинирует оставшиеся.

Обсуждать план стоит до удаления: часть решений — прежде всего пластика лунки — принимается непосредственно во время вмешательства.

Стоимость зависит от причины подвижности и объёма помощи.

Диагностика: осмотр с составлением пародонтологической карты, прицельный снимок или ортопантомограмма, при планировании хирургии — компьютерная томография, анализ крови при подозрении на системную причину.

Профессиональная гигиена с удалением над- и поддесневых отложений — базовый этап, без которого остальное не работает. Рассчитывается за посещение или за сегмент.

Закрытый кюретаж карманов считается за зуб или за сегмент, и при генерализованном процессе это несколько визитов.

Хирургический этап: лоскутные операции, направленная регенерация с костнопластическим материалом и мембраной.

Шинирование — отдельная позиция, рассчитывается по количеству включённых в шину зубов. Стекловолоконная шина дешевле арамидной.

Изготовление ночной капы при бруксизме — недорогая процедура, окупающаяся многократно.

Эндодонтическое лечение при периодонтите с последующим восстановлением коронковой части.

Поддерживающая терапия каждые три-четыре месяца — регулярная, но небольшая статья расходов, именно она определяет, сохранится ли результат.

Практический ориентир: своевременная профессиональная гигиена и лечение гингивита обходятся в разы дешевле лечения пародонтита с шинированием, а оно, в свою очередь, дешевле удаления с последующей имплантацией.

«Раз зуб шатается, его всё равно придётся удалить». Неправда для первой и второй степени подвижности: шинирование, лечение пародонтита и устранение перегрузки позволяют сохранить зуб на годы.

«Подвижность бывает только у пожилых». Возраст повышает риск, но пародонтит встречается и в тридцать лет, а травматическая подвижность — в любом возрасте. Агрессивные формы заболеваний пародонта поражают молодых пациентов.

«Если десна не кровоточит, с пародонтом всё в порядке». У курильщиков кровоточивость подавлена спазмом сосудов, и заболевание протекает скрытно. Отсутствие крови на щётке у курящего человека — не показатель здоровья.

«Шатающийся зуб нужно беречь и не жевать им вовсе». Полное исключение нагрузки не помогает: кость без стимула убывает быстрее. Правильное решение — перераспределить нагрузку шинированием и коррекцией прикуса, а не избегать её.

«Массаж дёсен и полоскания вылечат подвижность». Они полезны как дополнение, но поддесневые отложения и глубокие карманы не устраняют. Без профессиональной обработки процесс продолжается.

«Зуб мудрости шатается — это нормально». Ненормально. Восьмёрка удерживается тем же связочным аппаратом, и её подвижность означает то же самое, что и подвижность любого другого зуба, — разрушение опоры.

Можно ли вернуть зубу устойчивость? Часто да, при своевременном обращении. При первой и второй степени подвижности лечение пародонтита, шинирование и устранение перегрузки позволяют стабилизировать зуб. При третьей и четвёртой прогноз хуже, а решение принимается по снимку.

Обязательно ли удалять шатающийся зуб? Нет. Шинирование нередко позволяет сохранить его на годы: расшатанные единицы объединяют в блок с устойчивыми, и нагрузка распределяется равномерно. Удаляют при четвёртой степени, продольной трещине корня и значительной убыли кости.

Может ли зуб расшататься без боли? Да, и это типично для ранних стадий пародонтита. Боль появляется позже, при обострении или вовлечении тканей у верхушки корня. Поэтому ориентироваться на болевые ощущения как на сигнал нельзя.

Что делать после удара, если зуб зашатался? Обратиться к стоматологу в тот же день. До визита — холод снаружи, мягкая пища, никаких попыток вправить зуб самостоятельно. При быстром обращении зуб фиксируют шиной, и связка восстанавливается.

Почему шатаются несколько зубов сразу? Это указывает на генерализованный процесс: пародонтит, пародонтоз либо системную причину — диабет, остеопороз, гормональные нарушения. Требуется полное обследование, а нередко и консультация профильного специалиста.

Сколько носят шину? От нескольких месяцев при травматической подвижности до постоянного ношения при заболеваниях пародонта. Срок определяет врач по динамике, а состояние шины проверяют на плановых осмотрах.

Помогает ли надавливание на зуб определить степень подвижности? Проверять самостоятельно не стоит: каждое расшатывание дополнительно травмирует связку. Степень определяет врач специальным инструментом, и делается это однократно, а не ежедневно.

Можно ли ставить брекеты при подвижности зубов? Только после стабилизации процесса. Ортодонтическое лечение на воспалённом пародонте ускоряет убыль кости. После купирования воспаления брекеты, наоборот, помогают: они устраняют перегрузку, вызванную неправильным прикусом.

Влияет ли курение на подвижность? Влияет напрямую. Никотин вызывает спазм сосудов, ухудшая питание тканей, маскирует кровоточивость и снижает эффективность любого лечения. Отказ от курения по значимости сопоставим с самим лечением.

Можно ли поставить коронку на шатающийся зуб? Сначала устраняют причину подвижности. Коронка не добавляет зубу устойчивости — она защищает коронковую часть. При сохраняющейся подвижности конструкция расцементируется или потеряет опору.

• Журбенко В. А. Роль соматической патологии в развитии заболеваний тканей пародонта // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 1-1. — С. 92.
• Меленберг Т. В. Разработка шины и способа шинирования зубов при пародонтите // Уральский медицинский журнал. — 2011. — № 5 (83). — С. 40–43.
• Мурашкин Н. И., Мурашкин М. Н., Пономарёв А. В. Результаты шинирования зубов металлокерамическими протезами при пародонтите // Новые технологии в стоматологии. — Рязань: РГМУ, 2005. — С. 279–282.