Несъёмное протезирование — коронки и мосты вместо съёмного протеза в Санкт-Петербурге

Несъёмное протезирование предполагает установку конструкции, которую пациент не снимает самостоятельно: она фиксируется на собственные зубы, корни или импланты и остаётся во рту постоянно.

Принципиальное отличие от съёмных конструкций — в распределении нагрузки. Съёмный протез опирается на слизистую, и жевательное давление передаётся на неё, ускоряя убыль кости. Несъёмный опирается на зубы или искусственные корни, то есть работает физиологично.

Второе отличие — в ощущениях. Конструкция не смещается при разговоре и еде, к ней не нужно привыкать месяцами, и через короткое время пациент перестаёт её замечать.

К преимуществам относятся несколько характеристик.

Эстетика: современные материалы трудно отличить от естественных зубов, особенно при индивидуальном подборе оттенка.

Удобство: специального ухода не требуется, конструкцию не снимают на ночь и не хранят в контейнере.

Надёжная фиксация и прочность: изделия полноценно выдерживают жевательную нагрузку, включая откусывание.

Долговечность: срок службы измеряется годами, а при опоре на импланты — десятилетиями.

Сохранение кости при имплантации: нагрузка передаётся на кость через искусственный корень, и атрофия не развивается.

К минусам относят высокую цену. Но с учётом срока службы стоимость в пересчёте на год эксплуатации нередко оказывается ниже, чем у съёмных вариантов, которые приходится менять каждые три-пять лет.

Второй минус — необходимость препарирования опорных единиц при мостовидном протезировании: здоровые зубы обтачивают под коронки, а иногда и депульпируют.

Основные показания следующие.

Отсутствие одного или нескольких зубов — как расположенных рядом, так и в разных участках зубного ряда.

Врождённые или приобретённые дефекты эмали, включая стойкое изменение цвета, не поддающееся отбеливанию.

Крупные сколы и трещины коронковой части.

Промежутки между зубами — диастемы и тремы.

Необходимость создать опору для мостовидной конструкции.

Разрушение коронковой части более чем наполовину при сохранённом корне.

Отдельно стоит напомнить о последствиях промедления. Из-за увеличенной нагрузки оставшиеся единицы изнашиваются быстрее, соседние с дефектом зубы наклоняются в его сторону, а антагонист на противоположной челюсти выдвигается из лунки. Одновременно кость в зоне отсутствующей единицы убывает, и через несколько лет для импланта потребуется наращивание.

Не всем пациентам можно сразу установить несъёмные конструкции.

Патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Подвижность зубов, которые планировались как опоры.

Хронический пародонтоз и пародонтит в стадии обострения.

Беременность — плановое протезирование откладывают.

Выраженный бруксизм без коррекции.

Онкологические заболевания в стадии лечения, болезни крови, психические расстройства, при которых невозможно соблюдать режим.

Абсолютных ограничений немного. В большинстве случаев после лечения десен, коррекции бруксизма защитной капой или компенсации общего заболевания несъёмное протезирование становится возможным.

Виниры. Тонкие пластинки на переднюю поверхность, решающие эстетические задачи: форму, цвет, небольшие промежутки. Нежелательно проводить процедуру при активном воспалении — кариесе, пульпите, заболеваниях пародонта; при мешающих реставрациях, требующих замены; при бруксизме; при выраженном нарушении прикуса. Керамические накладки фиксируют специальным составом после минимального препарирования. Люминиры и другие ультратонкие варианты устанавливают практически без обточки, но возможности коррекции у них ограничены.

Культевые вкладки. Применяют при разрушении наддесневой части с сохранённым корнем. Конструкция состоит из корневой части, входящей в канал, и культи, на которую затем фиксируют коронку. Изготавливается индивидуально по слепку канала, поэтому нагрузка распределяется по стенкам корня равномерно.

Мостовидные протезы. Система из нескольких искусственных зубов, опирающаяся на собственные единицы или импланты по краям дефекта. Разновидностей несколько. Адгезивный мост — щадящий вариант с фиксацией без обточки под коронки, применим при небольших дефектах в переднем отделе. Составной применяют при непараллельном положении опорных единиц. Консольный опирается только с одной стороны и подходит для замещения одной единицы, но создаёт неравномерную нагрузку. Комбинированный сочетает разные материалы и элементы фиксации, включая кламмеры.

Коронки. Применяют при значительном разрушении коронковой части. Металлопластиковые — условно-временный вариант на период изготовления постоянной работы. Металлокерамические изготавливают на литом каркасе с керамической облицовкой: высокая механическая прочность, приемлемая эстетика, они не окрашиваются от пищевых красителей и служат около десяти лет. Металлические раньше применялись повсеместно, сегодня — только в боковых отделах при ограниченном бюджете. Безметалловые керамические дают наилучшую эстетику: керамика на основе диоксида циркония сочетает прочность с естественным видом, а составы на основе оксида алюминия полупрозрачны и гипоаллергенны. Коронки из диоксида циркония отличаются высокой механической прочностью, отличными эстетическими данными и полной биосовместимостью. Акриловые и пластмассовые используют как временные.

Несъёмный протез на имплантах. Конструкция фиксируется на вживлённых титановых корнях и позволяет полностью восстановить жевание, не затрагивая соседние единицы.

Преимущества этого подхода перечислять можно долго, но ключевых несколько.

Эстетичность: конструкцию невозможно отличить от собственных зубов.

Физиологичность: при жевании нет дискомфорта, ничего не смещается.

Сохранение целостности соседних единиц — их не обтачивают.

Полноценная жевательная нагрузка позволяет сохранить объём кости.

Отсутствие изменений контура лица, характерных при длительном отсутствии зубов.

Простота ухода: специальных средств не требуется, достаточно щётки, ирригатора и ёршиков.

Показаниями служат одиночный дефект, особенно в зоне улыбки; отсутствие значительного количества единиц в ряду; отсутствие последней единицы, к которой можно было бы закрепить мостовидную конструкцию; полная адентия, при которой несъёмное протезирование на имплантах остаётся единственной возможностью вернуть полноценное жевание.

Сроки нагрузки. Если раньше протезировали только на полностью прижившихся имплантах, то сегодня применяют три протокола. Немедленная установка — временную конструкцию фиксируют сразу после внедрения импланта или в первые дни. Ранняя нагрузка — через две-шесть недель. Позднее протезирование — через три-шесть месяцев, после полной остеоинтеграции.

При частичном дефекте проводят одноэтапную или двухэтапную имплантацию в зависимости от состояния кости и наличия воспаления. Показанием к ранней нагрузке обычно служит достаточная первичная стабильность конструкции.

Базальная методика применяется при адентии, когда костной ткани недостаточно: опоры устанавливают в глубокие плотные слои с немедленной нагрузкой.

Протоколы All-on-4 и All-on-6 предполагают фиксацию полной несъёмной конструкции на четырёх или шести опорах, часть которых установлена под наклоном. Это позволяет в большинстве случаев обойтись без наращивания кости.

При полном отсутствии передних зубов оптимально протезирование с индивидуальным формированием десневого контура временной конструкцией.

Микропротезирование винирами рекомендуется при сохранных тканях и чисто эстетических задачах: изменении цвета, небольших сколах, промежутках.

Вкладки применяют при значительном разрушении жевательной поверхности, когда пломба уже не удержит нагрузку, а коронка избыточна.

Коронки выбирают при разрушении более половины коронковой части и после эндодонтического лечения в жевательном отделе.

Мостовидные конструкции оправданы при отсутствии одной-трёх единиц подряд, когда соседние зубы уже требуют покрытия коронками — тогда их обточка не будет напрасной.

Импланты предпочтительны, если соседние единицы здоровы: обтачивать их ради моста нерационально.

При полной адентии выбирают между несъёмной конструкцией на четырёх-шести опорах и условно-съёмной на балке — второй вариант дешевле и проще в уходе.

Материал подбирают по зоне: в переднем отделе — стеклокерамику, керамику или цирконий с облицовкой; в жевательном — цирконий или металлокерамику.

В первые дни после установки возможны непривычные ощущения, и это нормально.

Лёгкое чувство инородного тела проходит за три-пять дней. Незначительная чувствительность опорных единиц при накусывании держится несколько дней и ежедневно убывает. Дикция при протезировании передних единиц слегка меняется и восстанавливается за пару дней.

Есть рекомендуют начинать через два часа после фиксации, первые дни жевать на противоположной стороне и избегать твёрдого.

Когда обратиться к врачу. Если боль нарастает или не проходит дольше недели. Если конструкция ощущается как завышенная и мешает смыканию — это устраняется пришлифовкой за минуты. Если появились отёк, кровоточивость десны или неприятный запах. Если возникло ощущение подвижности. Если появилась выраженная реакция на температуру.

Специального ухода конструкции не требуют, но система нужна.

Чистка дважды в день мягкой или средней щёткой пастой без выраженных абразивов.

Обязательная обработка границы конструкции с десной — нитью, ёршиками, суперфлоссом или ирригатором. Под промывной частью мостовидного протеза пища скапливается неизбежно, и без ирригатора там не обойтись.

Отказ от откусывания твёрдого: орехов, сухарей, льда. Открывать упаковки зубами нельзя.

Защитная капа при бруксизме: ночная перегрузка — главная причина сколов облицовки.

Профессиональная гигиена дважды в год и контрольный снимок раз в год: вторичный кариес под конструкцией развивается скрытно.

Итоговая сумма складывается из нескольких блоков, и уточнять их стоит заранее.

Диагностика: консультация, снимки, слепки или сканирование, планирование.

Подготовка: санация, профессиональная гигиена, при необходимости депульпирование опорных единиц, культевые вкладки, лечение десен, а при имплантации — костная пластика.

Сама конструкция. Виниры считают по количеству единиц, коронки тоже; мостовидный протез — по числу элементов, включая опорные. Металлокерамика доступнее безметалловых вариантов, цирконий и керамика дороже.

При имплантации отдельными позициями идут сам имплант, работа хирурга, формирователь десны, абатмент и коронка.

Временные конструкции на период изготовления постоянной работы оплачиваются отдельно.

Практический совет: сравнивая предложения, уточняйте, что именно входит в названную сумму. Формулировка «протезирование под ключ» в разных клиниках означает разный набор позиций, и отсутствие подготовительного этапа в этом перечне встречается часто.

Несъёмное протезирование различается не только видом изделия, но и тем, как оно удерживается во рту.

На цемент. Классический способ: коронку или мост сажают на стоматологический цемент, который заполняет микрозазор между конструкцией и культёй. Надёжно и недорого, но снять изделие без разрушения при необходимости почти невозможно, а излишки цемента под десной провоцируют воспаление.

Винтовая фиксация. Применяется при протезировании на имплантах: коронку прикручивают винтом через отверстие, которое затем закрывают композитом. Цемента нет вовсе, а конструкцию можно снять в любой момент для контроля или замены.

Адгезивная фиксация. Используется для виниров, вкладок и накладок: изделие приклеивают к тканям композитным составом после специальной обработки поверхности. Прочность соединения здесь зависит от качества изоляции от влаги, поэтому работают с коффердамом.

На замковых креплениях. Часть механизма встроена в опорную конструкцию, часть — в протез. Такой способ применяют в комбинированных работах.

Механическая фиксация кламмерами. Крючки охватывают опорные единицы; в несъёмных конструкциях встречается редко, преимущественно в комбинированных вариантах.

Выбор способа определяется типом конструкции и клинической ситуацией. В современной практике при работе на имплантах предпочитают винтовую фиксацию, а при протезировании на собственных зубах — цементную или адгезивную в зависимости от вида изделия.

Тема, которую стоит обсудить до начала лечения, поскольку она определяет долгосрочный прогноз.

Опорная единица под коронкой испытывает повышенную нагрузку, особенно если служит опорой мостовидной конструкции: она принимает на себя и собственную долю давления, и часть нагрузки, приходящейся на промежуточную часть.

Препарирование уменьшает объём тканей, а при депульпировании единица теряет питание изнутри и становится хрупкой. Именно поэтому депульпированные опоры при значительном разрушении дополнительно укрепляют культевыми вкладками.

Краевое прилегание со временем нарушается, и под конструкцией развивается вторичный кариес. На депульпированной единице он не даёт болевых сигналов вовсе, и выявляется только на снимке — отсюда требование делать контрольную рентгенографию раз в год.

Ткани пародонта вокруг опорной единицы также требуют внимания: нависающий край конструкции травмирует десну, а скопление налёта в этой зоне приводит к воспалению и убыли кости.

Практические выводы три. Первый: чем меньше опорных единиц приходится на протяжённую конструкцию, тем выше нагрузка на каждую — и тем короче срок службы. Второй: при здоровых соседних зубах несъёмное протезирование разумнее планировать на имплантах, не вовлекая их в работу. Третий: регулярный контроль состояния опор важнее, чем контроль самой конструкции, — она переживает их с запасом.

Сколько служат несъёмные конструкции? Металлокерамические коронки и мосты — восемь-десять лет, керамические и циркониевые — от десяти до двадцати, виниры — десять-двадцать лет. Импланты при отсутствии воспаления служат десятилетиями, меняют только ортопедическую часть.

Больно ли протезировать? Препарирование живых единиц проводят под анестезией. Депульпированные обтачивают без обезболивания. Имплантация проходит под местной анестезией, при желании — с седацией.

Обязательно ли депульпировать опорные зубы? Не всегда. Решение принимают по объёму разрушения и толщине тканей над пульпой. Живая единица под конструкцией служит дольше, поэтому нерв стараются сохранить.

Что лучше — мост или имплант? При здоровых соседних единицах — имплант: он не требует их обточки и сохраняет кость. Мост оправдан, когда соседние зубы и так нуждаются в коронках либо когда имплантация противопоказана.

Как долго идёт привыкание? Три-пять дней при одиночной коронке и до двух недель при протяжённой работе с изменением высоты прикуса. Если дискомфорт сохраняется дольше, нужна коррекция: терпеть неудобную конструкцию бессмысленно, она сама не притрётся.

Можно ли поставить несъёмную конструкцию при полном отсутствии зубов? Да, на имплантах — по протоколам с четырьмя-шестью опорами. Без имплантов несъёмное протезирование при полной адентии невозможно: конструкции не на чем держаться.

Чем несъёмное протезирование лучше съёмного? Не вынимается и сразу позволяет полноценно жевать.

Обязательно ли обтачивать соседние зубы под мост? Да, этого можно избежать имплантом.

Что выбрать — мост или имплант? Если соседние зубы целые — имплант, если уже разрушены — мост.

Какой материал лучше для несъёмных протезов? Диоксид циркония для жевательного отдела, стеклокерамика для переднего.

• Абакаров С. И. Микропротезирование в ортопедической стоматологии. — М., 1992.
• Жулев Е. Н., Арутюнов С. Д., Лебеденко И. Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
• Копейкин В. Н., Демнер Л. М. Зубопротезная техника. — М.: Медицина, 1985.
• Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология. Факультетский курс. — СПб.: Фолиант, 2005.