Агрессивный пародонтит — как остановить потерю зубов, лечение в Санкт-Петербурге

Врач ожидает увидеть определённую убыль костной ткани, соответствующую возрасту пациента и объёму зубного налёта. При агрессивной форме эти цифры не сходятся: у относительно молодого человека с умеренным количеством налёта убыль кости оказывается такой, какую обычно видят на поздних стадиях классического пародонтита у людей значительно старше. Именно это расхождение, а не сам факт воспаления, наводит на подозрение об агрессивной форме.

Разница в скорости огромна. При хроническом генерализованном пародонтите потеря прикрепления идёт медленно, годами, и врач успевает вмешаться на промежуточной стадии. Агрессивный пародонтит разрушает опорные структуры в разы быстрее: за два-три года пациент проходит путь, на который в обычном сценарии уходит десятилетие.

Ещё одна особенность — избирательность. Заболевание поражает не все зубы подряд, а определённые группы, и на первых этапах соседние участки могут выглядеть вполне благополучно. Это тоже сбивает с толку и откладывает обращение.

В Международной классификации болезней состояние отнесено к воспалительным заболеваниям пародонта. На практике диагноз ставится не по одному признаку, а по совокупности: возраст, скорость потери кости, характер микрофлоры и семейный анамнез.

Локализованная форма обычно начинается в подростковом возрасте и избирательно поражает первые постоянные моляры и резцы, оставляя остальные зубы относительно нетронутыми на начальном этапе. Генерализованная форма затрагивает большинство зубов почти одновременно и чаще проявляется у молодых взрослых до тридцати пяти лет с заметно более обширным разрушением тканей.

Локализованный вариант коварен тем, что жалобы долго отсутствуют: моляры не видны при улыбке, а резцы смещаются постепенно. Нередко его выявляют случайно, при снимке по другому поводу — например, перед ортодонтическим лечением.

Генерализованный вариант заявляет о себе раньше и заметнее. Подвижность появляется сразу в нескольких участках, зубы начинают расходиться веером, между ними образуются промежутки, которых раньше не было.

Отдельно выделяют классификацию по степени тяжести — лёгкую, среднюю и тяжёлую — в зависимости от глубины пародонтальных карманов и объёма утраченной костной ткани. От степени напрямую зависит, удастся ли обойтись консервативными методами или потребуется хирургический этап.

Специфическая, особенно агрессивная микрофлора пародонтальных карманов обладает повышенной способностью разрушать ткани и подавлять местный иммунный ответ. Наследственная предрасположенность играет значимую роль — заболевание нередко встречается у нескольких членов одной семьи. Курение существенно ухудшает прогноз даже при этой форме. Определённые системные состояния, влияющие на иммунитет, также повышают восприимчивость.

Разберём факторы подробнее. Наследственность — ключевой из них: дефекты в генах, отвечающих за работу иммунных клеток, снижают способность организма сдерживать бактериальную атаку. Именно генетический фактор объясняет, почему агрессивный пародонтит нередко обнаруживают сразу у нескольких родственников.

Агрессивность бактериального налёта. Речь не о количестве, а о составе: отдельные виды микроорганизмов выделяют токсины, разрушающие соединительную ткань и кость напрямую, а также подавляющие защитную реакцию.

Курение. Никотин спазмирует сосуды десны, из-за чего кровоточивость — главный ранний сигнал — маскируется. Пациент считает, что дёсны в порядке, тогда как разрушение идёт полным ходом.

Стресс. Сильное или затяжное нервное напряжение снижает защитные функции организма и меняет гормональный фон, ухудшая течение воспаления.

Гормональная перестройка в период полового созревания совпадает по времени с началом локализованной формы — это одна из причин, по которой её выявляют у подростков.

Подвижность зубов в молодом возрасте при внешне неплохой гигиене. Быстрое появление промежутков между зубами из-за их смещения. Глубокие карманы, превышающие ожидаемые для данного уровня гигиены. Периодическая, порой умеренная кровоточивость, создающая обманчивое ощущение относительного благополучия. Минимальное количество налёта и камня при уже значительной убыли кости — пожалуй, самый характерный признак именно этой формы.

Со стороны пациента картина выглядит иначе и складывается из бытовых наблюдений. Кровоточивость дёсен при чистке или откусывании твёрдой пищи — обычно первое, что замечают. Изменение положения зубов: появляются щели, передние зубы наклоняются вперёд, прикус меняется. Неприятный запах изо рта, который не исчезает после ополаскивателя, потому что его источник — содержимое глубоких карманов, а не поверхность языка.

Периодический отёк десны с выделением экссудата из-под её края. Ощущение зуда или распирания в области корней. Оголение шеек зубов и повышенная чувствительность к холодному.

Коварство в том, что разрушение костной ткани протекает скрыто и болью не сопровождается. Отсутствие боли ничего не говорит о стадии: к моменту появления подвижности значительная часть опоры уже утрачена.

Измерение глубины карманов вокруг каждого зуба, оценка подвижности, рентгеновский снимок или компьютерная томография для оценки характера убыли кости. Особое внимание — соотношению между тяжестью разрушения, возрастом пациента и количеством отложений. Уточнение семейного анамнеза заболеваний пародонта. Микробиологическое исследование содержимого карманов для подбора целенаправленной терапии.

Обследование строится последовательно.

Сбор анамнеза. Врач выясняет возраст начала жалоб, наличие заболеваний пародонта у родителей и родственников, факт курения, перенесённые общие болезни и принимаемые препараты.

Осмотр и зондирование. Пародонтологический зонд измеряет глубину карманов у каждого зуба с нескольких сторон. Результаты заносят в пародонтограмму — карту, которая показывает картину целиком и позволяет отслеживать динамику.

Рентгенография. Панорамный снимок или компьютерная томография показывают характер убыли кости: при агрессивной форме она нередко имеет вертикальный, а не горизонтальный тип, с образованием костных карманов у отдельных корней.

Микробиологический тест. Проба из кармана определяет конкретные виды микроорганизмов и их чувствительность к препаратам. Без этого антибактериальная терапия назначается вслепую.

Генетический анализ на маркеры предрасположенности применяется реже, но помогает в спорных случаях и при планировании наблюдения за родственниками.

Дифференциальная диагностика отличает агрессивный пародонтит от хронического генерализованного, а также от поражений пародонта на фоне общих заболеваний — например, диабета или патологии крови.

Тщательная профессиональная гигиена с полным удалением отложений, включая закрытый или, при значительной глубине карманов, открытый кюретаж. Системная антибактериальная терапия, подобранная по результатам микробиологического исследования, — практически обязательный элемент из-за специфики микрофлоры. При выраженной убыли кости — методы направленной регенерации. Подвижные зубы временно шинируют. Полный отказ от курения. После активной фазы — значительно более частое, чем при классическом пародонтите, поддерживающее наблюдение.

### Коррекция гигиены

Этап, который часто недооценивают. Пациента обучают технике чистки, подбирают щётку, ёршики нужного диаметра и ирригатор. Старую щётку меняют обязательно: она несёт на себе ту самую микрофлору, с которой предстоит бороться. Без перестроенной домашней гигиены любой профессиональный этап даёт лишь временный результат.

### Профессиональная чистка и кюретаж

Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых отложений — база, с которой начинается активная фаза. Затем следует кюретаж: закрытый при умеренной глубине карманов, открытый — при значительной. Открытый вариант, он же лоскутная операция, даёт врачу прямой доступ к поверхности корня и позволяет обработать её полностью, а не вслепую.

### Антибактериальная терапия

При агрессивной форме это не вспомогательная мера, а часть протокола. Применяют местные гели и системные препараты, подобранные по результатам микробиологического исследования. Курс назначают синхронно с механической обработкой: антибиотик действует на бактерии, лишённые защитной биоплёнки.

### Хирургический этап и регенерация

При выраженной убыли кости проводят направленную тканевую регенерацию: в костный дефект укладывают остеопластический материал и закрывают барьерной мембраной, не позволяющей мягким тканям прорасти внутрь. Метод работает при вертикальном типе резорбции — как раз том, который характерен для агрессивной формы.

### Шинирование

Подвижные зубы объединяют в единую конструкцию стекловолоконной лентой или несъёмным ретейнером. Это перераспределяет жевательную нагрузку и даёт тканям возможность восстановиться. При тяжёлом разрушении безнадёжные зубы удаляют, а дефект замещают после стабилизации процесса.

Отсутствие адекватного лечения приводит к последствиям, которые исправить куда сложнее, чем предупредить.

Резорбция костной ткани — высота челюстного гребня снижается быстро, и это ограничивает возможности будущей имплантации.

Расшатывание и потеря зубов — связочный аппарат разрушается, зубы теряют опору и выпадают.

Формирование абсцессов — в глубоких карманах скапливается гной, давая острую боль и отёк.

Распространение инфекции на соседние мягкие ткани с риском более тяжёлых гнойных осложнений.

Нарушение жевательной функции — потеря зубов и болезненность мешают нормально принимать пищу.

Отдельного упоминания заслуживает влияние на общее здоровье: хронический очаг воспаления в пародонте связан с повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему и ухудшением контроля сахарного диабета.

Вопрос, который возникает почти всегда: можно ли поставить импланты, если часть зубов уже потеряна.

Можно, но только после того, как воспаление полностью ликвидировано и достигнута стабилизация. Имплантация на фоне активного процесса почти гарантированно заканчивается периимплантитом — тем же воспалением, только вокруг импланта, где нет связочного аппарата и защитных механизмов живого зуба.

Второе условие — объём костной ткани. При выраженной резорбции требуется предварительное наращивание, и планировать его нужно заранее, пока убыль не стала критической.

Третье — пожизненный режим наблюдения. Пациент с этим диагнозом в анамнезе посещает пародонтолога чаще, чем обычный пациент с имплантами, и профессиональную гигиену проходит каждые три-четыре месяца.

Полностью излечить агрессивный пародонтит нельзя — генетическую предрасположенность отменить невозможно. Но перевести его в стабильное состояние, при котором разрушение остановлено, вполне реально, и именно это является целью лечения.

На результат влияют четыре вещи. Срок обращения: чем раньше начато лечение, тем больше опорных тканей удаётся сохранить. Отказ от курения — без него эффективность любой терапии падает в разы. Качество домашней гигиены между визитами. И регулярность поддерживающего наблюдения: в первый год после активной фазы приёмы назначают ежеквартально, далее — по состоянию, но реже двух раз в год не бывает.

Утраченная кость сама по себе не восстанавливается, за исключением случаев, где применялась направленная регенерация. Поэтому смысл лечения не в том, чтобы «вернуть как было», а в том, чтобы остановить процесс на текущей точке.

Специфической профилактики не существует, но раннее выявление меняет прогноз радикально.

Если диагноз подтверждён, имеет смысл направить на пародонтологический осмотр детей и братьев-сестёр пациента — наследственный характер заболевания делает их группой риска. Подростку достаточно одного осмотра с зондированием и панорамным снимком, чтобы исключить локализованную форму на раннем этапе.

Общие меры остаются в силе: профессиональная гигиена дважды в год, ежедневное использование зубной нити или ирригатора, отказ от курения, своевременное лечение кариеса. Ортодонтическое лечение при таком диагнозе возможно, но только после полной ликвидации воспаления и с усиленным контролем на всём его протяжении.

На консультации проводят полное пародонтологическое обследование с измерением глубины карманов, компьютерной томографией и уточнением семейного анамнеза, чтобы отличить агрессивную форму от классической по характерному несоответствию тяжести процесса и объективных факторов риска.

Лечение дополняют микробиологическим исследованием для целенаправленной антибактериальной терапии, а после завершения активной фазы пациента переводят на усиленный график поддерживающего наблюдения.

Результаты обследования показывают пациенту в виде пародонтограммы — так видно, какие зубы находятся в зоне риска и что именно меняется от визита к визиту. Это важно: при заболевании, которое не болит, объективная карта заменяет ощущения.

Курс антибактериальной терапии назначают по результатам теста, а не по общей схеме, и синхронизируют с механической обработкой карманов.

Отдельно обсуждают курение. Если пациент продолжает курить, об этом говорят прямо: результат лечения будет заметно хуже, и это не вопрос мотивации, а вопрос сосудистой реакции тканей.

Почему агрессивный пародонтит поражает молодых людей с хорошей гигиеной? Основную роль играют специфическая микрофлора и наследственные особенности иммунного ответа, а не только качество ухода за зубами.

Можно ли полностью вылечить это заболевание? Полностью устранить предрасположенность нельзя, но процесс переводят в стабильное состояние и останавливают разрушение тканей.

Можно ли заразиться от другого человека? Напрямую — нет. Но бактерии, вызывающие воспаление, передаются бытовым путём, поэтому близким имеет смысл пройти осмотр.

Как часто нужно посещать врача после лечения? В первый год — ежеквартально, далее по состоянию, но не реже двух раз в год.

Можно ли остановить разрушение костной ткани? Да. Современные методы позволяют стабилизировать процесс, а при вертикальных дефектах — частично восстановить объём направленной регенерацией.

Нужно ли менять зубную щётку при лечении? Обязательно. Старая щётка несёт на себе ту микрофлору, с которой ведётся борьба.

Можно ли носить брекеты при таком диагнозе? Только после полной ликвидации воспаления и при усиленном пародонтологическом контроле в течение всего лечения.

Передаётся ли заболевание детям? Передаётся предрасположенность, а не сама болезнь. При семейном анамнезе детям рекомендован осмотр в подростковом возрасте.

Активная фаза при агрессивной форме растягивается на два-три месяца и делится на несколько приёмов.

Первый визит — обследование: осмотр, зондирование с составлением пародонтограммы, панорамный снимок или томография, забор пробы на микробиологический тест. Результаты теста готовятся несколько дней, поэтому план лечения окончательно формируют на втором приёме.

Дальше идёт профессиональная гигиена, обычно в два посещения — по половине челюстей за раз. Затем кюретаж, тоже посегментно: за один приём обрабатывают ограниченный участок, иначе вмешательство переносится тяжело. Параллельно проводится курс антибактериальной терапии.

Хирургический этап при необходимости назначают через две-три недели после завершения консервативного, когда воспаление стихло. Шинирование выполняют либо сразу после стабилизации, либо на этапе восстановления.

Смета складывается из соответствующих составляющих: обследование со снимком, микробиологический тест, профессиональная гигиена, кюретаж в расчёте на сегмент или зуб, антибактериальные препараты, при необходимости лоскутная операция с остеопластическим материалом и мембраной, шинирование. Отдельной строкой идут поддерживающие визиты — их в первый год четыре.

Существенный момент: чем раньше начато лечение, тем короче и дешевле оказывается активная фаза. Стоимость восстановления утраченных зубов и наращивания кости многократно превышает затраты на остановку процесса.

«Раз дёсны не болят, всё в порядке». Разрушение кости идёт без боли. К моменту появления подвижности значительная часть опоры уже потеряна.

«Достаточно хорошо чистить зубы». При этой форме домашняя гигиена необходима, но недостаточна: микрофлора живёт в глубоких карманах, куда щётка не достаёт.

«Если зубы шатаются, их всё равно придётся удалить». Подвижность на ранних стадиях обратима: после снятия воспаления и шинирования зубы нередко стабилизируются.

«Это болезнь пожилых». Наоборот: агрессивная форма — заболевание молодых, и в этом её главное отличие от хронического пародонтита.

«Антибиотики вылечат без визитов к врачу». Без механического удаления биоплёнки препараты не работают: бактерии в ней защищены от их действия.

• Копецкий И. С., Побожьева Л. В., Шевелюк Ю. В. Агрессивный пародонтит: клиническая картина, диагностика, лечение.
• Леонова Е. В. и др. Агрессивный пародонтит: характеристика, клиника, диагностика.
• Еловикова Т. М., Гайсина Е. Ф., Приходкин А. С. Применение антибактериальных препаратов в пародонтологии.
• Щербакова Т. А. Обзор современных методов лечения генерализованного агрессивного пародонтита.