Что такое ретенция
Ретенция — патологическое состояние, при котором полностью сформированный зуб не прорезывается в срок и остаётся в костной ткани или под слизистой. Такой зуб называют ретинированным.
Явление распространённое: чаще всего ретенированными оказываются зубы мудрости, на втором месте — верхние клыки, реже встречаются ретенированные премоляры, резцы и сверхкомплектные единицы.
Ретенированные резцы, клыки, премоляры и моляры создают разные проблемы. Восьмёрка, застрявшая в кости, давит на соседнюю семёрку и вызывает воспаление окружающих тканей. Ретенированный клык нарушает эстетику и смыкание зубных рядов, поскольку занимает ключевое положение в дуге. Сверхкомплектный зуб мешает прорезыванию нормальных единиц и смещает соседние.
Принципиально важно понимать: непрорезавшийся зуб не является безобидной находкой на снимке. Он продолжает оказывать давление на окружающие структуры, а вокруг его коронки может формироваться киста.
Причины появления ретинированного зуба
Причин развития ретенции несколько, и обычно действует сочетание факторов.
Наследственные и врождённые особенности строения зубочелюстной системы — размер челюсти, толщина костной ткани, положение зачатков передаются по наследству.
Ранняя утрата молочных зубов, из-за которой соседние единицы смещаются и занимают место будущего постоянного зуба.
Повышенная плотность десны и кости, не позволяющая коронке пробиться на поверхность.
Неправильный прикус со скученностью зубов, при котором в дуге просто не остаётся свободного пространства.
Неправильное положение соседних зубов, механически препятствующих прорезыванию.
Дефицит места в зубном ряду за счёт сокращения длины челюсти — эволюционная особенность современного человека.
Доброкачественные новообразования в области челюсти — чаще всего одонтома или киста, физически перекрывающие путь.
Нарушение сроков и последовательности смены зубов, эндокринные расстройства, перенесённые в детстве заболевания.
В результате перечисленных причин зуб не прорезывается вовсе либо выходит на поверхность частично.
Как проявляется ретенция
Полностью непрорезавшийся зуб может никак себя не проявлять годами и обнаруживается случайно на панорамном снимке.
При частичной ретенции коронка появляется на поверхности лишь отчасти. Над ней сохраняется слизистый капюшон, под которым скапливаются налёт и остатки пищи, — развивается перикоронарит с болью, отёком, гнилостным запахом и затруднённым открыванием рта.
Поскольку непрорезавшаяся коронка часто плотно прилегает к соседнему зубу, возникает и другая проблема: контактная поверхность становится недоступной для чистки, и там развивается кариес — причём сразу на обеих единицах.
Другие проявления: ноющая боль в области челюсти без видимой причины, чувство распирания, смещение соседних зубов, выбухание кости при крупной кисте, а при давлении на нерв — онемение губы или подбородка.
Классификация ретинированных зубов
По степени. Полная ретенция — коронка и корень целиком находятся в костной ткани и на поверхность не выходят. Частичная — часть коронки прорезалась, остальная скрыта под тканями.
По глубине расположения. Тканевое погружение — зуб прикрыт только мягкими тканями, слизистой. Костное погружение — находится под слоем костной ткани; такой вариант сложнее в работе.
По положению. Ретенция нередко сочетается с дистопией — неправильным направлением роста. Выделяют вертикальное положение, горизонтальное, когда зуб лежит поперёк и упирается в соседний, медиальное и дистальное наклонное, щёчно-язычное и перевёрнутое. От положения напрямую зависит объём операции.
Обязательно ли удаление ретинированного зуба
Подход индивидуален. Если непрорезавшийся зуб не создаёт проблем, стоит правильно и не оказывает давления на соседей, его оставляют под наблюдением с контрольными снимками.
Показания к удалению. Неправильный прикус и скученность, сверхкомплектные единицы, мешающие ортодонтическому лечению. Неправильное положение застрявшего зуба с травмированием слизистой щеки или языка. Кариес с риском распространения на соседнюю коронку. Воспалительные процессы в окружающих мягких тканях — рецидивирующий перикоронарит. Киста в области коронки или верхушки корня непрорезавшейся единицы. Резорбция корня соседнего зуба под давлением ретенированного. Боли и неприятные ощущения в месте прорезывания, в том числе иррадиирующие в ухо и висок. Подготовка к протезированию или имплантации.
Противопоказания. К абсолютным относятся тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе состояние после инфаркта и инсульта, и заболевания крови с нарушением свёртываемости.
Относительные противопоказания устранимы: высокое артериальное давление, любые острые заболевания, обострение хронических, период менструации у женщин, беременность в первом и третьем триместрах — во втором вмешательство возможно при наличии показаний.
Когда срочно нужно к врачу. Экстренная помощь потребуется, если десна над прорезывающимся зубом отекла, покраснела и из неё выделяется гной; если беспокоят сильные боли, онемение губы и щеки; если к болевым ощущениям присоединились лихорадка, озноб и общее недомогание. Повышение температуры при прорезывании — повод обратиться в тот же день: это признак начавшегося гнойного процесса.
Можно ли сохранить зуб. Иногда клык или премоляр нормально сформирован, но не может прорезаться из-за механического препятствия или недостатка места. В таких случаях применяют зубосохраняющий подход: хирург обнажает коронку, фиксирует на ней ортодонтический замочек с цепочкой, а ортодонт постепенно вытягивает зуб в правильное положение брекет-системой. Процесс занимает от нескольких месяцев до полутора лет.
Особенно актуален этот путь для верхних клыков: они несут ключевую функцию в зубной дуге, и заместить их протезом сложнее, чем вытянуть собственный.
Осложнения ретенции зуба
Если прорезывание сопровождается болями и другими неприятными явлениями, последствия развиваются предсказуемо.
Страдают соседние зубы. Растущий ретинированный зуб давит на корень соседней единицы, вызывая его резорбцию — рассасывание. Процесс идёт без боли и обнаруживается только на снимке, а результат необратим.
Страдает весь зубной ряд. Если места застрявшему зубу не хватает, соседние единицы смещаются, нарушается смыкание, развивается скученность.
Кариес соседних зубов. При частичном прорезывании контактная поверхность недоступна для чистки, и разрушение развивается на обеих единицах сразу.
Фолликулярная киста. Вокруг коронки непрорезавшегося зуба формируется полость, которая годами растёт, разрушая кость челюсти.
Рецидивирующий перикоронарит с эпизодами боли, отёка и затруднённого открывания рта, а при распространении процесса — абсцесс и флегмона.
Невралгические проявления при давлении на ветви тройничного нерва.
При любом подозрении на позднее прорезывание лучше сразу сделать снимок: наблюдение стоит несопоставимо дешевле лечения последствий.
Порядок удаления ретинированного зуба
Это серьёзная операция, проводится она поэтапно, а длительность зависит от положения зуба и глубины его залегания — от получаса до полутора часов.
Диагностика. При первичной консультации врач осматривает пациента, оценивает состояние слизистой и соседних зубов, собирает анамнез. Назначаются общеклинический анализ крови для выявления воспалительных изменений и показателей свёртывания, а также рентгенологическое обследование: обзорный снимок челюсти и прицельные снимки. При костном погружении, близости к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе обязательна компьютерная томография — она показывает точное положение зуба в трёх плоскостях.
На повторной консультации врач объясняет план операции, сроки восстановления и правила подготовки.
Этапы удаления. Любое удаление ретинированного зуба — простое или сложное — проводится по единому протоколу.
Санация полости рта и профессиональная чистка: пролечивают кариес, снимают воспаление дёсен, удаляют отложения. Оперировать в нечистой полости рта нельзя.
Накануне вечером рекомендуется принять успокаивающее средство по согласованию с врачом и выспаться, а перед визитом — поесть.
Анестезия обычно местная: проводниковая на нижней челюсти, инфильтрационная на верхней. При значительном объёме работы или выраженной тревожности добавляют седацию.
Хирург рассекает десну и отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, открывая доступ к зубу. При костном погружении бором снимается часть кости над коронкой.
Удаление. При благоприятном положении зуб извлекают целиком элеватором и щипцами. При сложном — коронку и корни распиливают на фрагменты и извлекают по отдельности, что позволяет не разрушать окружающую кость.
Рану промывают антисептическим раствором, при крупном дефекте заполняют костнопластическим материалом, лоскут возвращают на место и накладывают швы.
Возможные осложнения. При соблюдении протокола осложнения редки.
Кровотечение из раны — встречается нечасто; нормой считается небольшое подтекание в течение двух-трёх часов.
Боль — в норме умеренная, убывающая по интенсивности начиная с третьих суток.
Сухая лунка — осложнение, связанное с потерей кровяного сгустка из-за полоскания, курения или разрежения при питье через соломинку.
Инфицирование раны с развитием альвеолита: нарастающая боль после третьих суток, серый налёт, гнилостный запах.
Парестезия — нарушение чувствительности губы и подбородка при близости зуба к нижнечелюстному каналу; чаще временная.
Тризм — ограничение открывания рта из-за отёка и спазма жевательных мышц, проходит за несколько дней.
Рекомендации после удаления ретинированного зуба
После удаления ретинированного зуба нужно чётко соблюдать назначения — от этого зависит бо́льшая часть исхода.
Марлевый тампон удаляют через двадцать-тридцать минут. В первые сутки прикладывают холод снаружи по пятнадцать минут с перерывами и спят с приподнятым изголовьем.
Не есть два часа, затем принимать мягкую пищу комнатной температуры, жуя на противоположной стороне. Горячее, острое и твёрдое исключают на неделю.
Не полоскать рот первые двое суток: вымывается кровяной сгусток. Со вторых суток делают ванночки с антисептиком, удерживая раствор во рту без активных движений.
Принимать назначенные препараты по схеме, включая антибактериальные, если они назначены.
Исключить курение, алкоголь, баню, спортзал, авиаперелёты и тяжёлые физические нагрузки на весь период заживления.
Чистить зубы аккуратно, обходя зону вмешательства, со вторых суток.
Явиться на контрольный осмотр и снятие швов на седьмые-десятые сутки.
Обратиться раньше нужно при нарастающей боли, увеличивающемся отёке, выделении гноя, температуре и сохраняющемся онемении.
Мягкие ткани заживают за одну-две недели, отёк достигает пика на вторые-третьи сутки, а костная ткань восстанавливается три-четыре месяца.
Ретинированные зубы разных групп: в чём разница
Тактика при ретенции определяется не только положением зуба, но и тем, какая именно единица застряла.
Зубы мудрости. Самая частая локализация ретенции и самая частая причина обращения. Функциональной нагрузки восьмёрки почти не несут, поэтому при неблагоприятном положении их удаляют без колебаний. Сохранять ретинированный третий моляр имеет смысл лишь тогда, когда он стоит вертикально, имеет антагониста и не давит на семёрку.
Верхние клыки. Вторая по частоте группа. Здесь подход принципиально иной: клык несёт ключевую функцию в зубной дуге — он направляет боковые движения челюсти и формирует опору для верхней губы. Заместить его протезом сложно, поэтому при любой возможности применяют вытяжение: хирург обнажает коронку, а ортодонт постепенно выводит зуб в ряд брекет-системой. Решение принимают по томограмме: оценивают наклон, глубину залегания и расстояние до корней соседних резцов.
Премоляры. Ретенция встречается реже, обычно связана с ранней потерей молочного зуба и смещением соседних. При достаточном месте и благоприятном наклоне их также вытягивают.
Сверхкомплектные зубы. Дополнительные единицы, чаще всего в области верхних резцов. Они не участвуют в жевании, мешают прорезыванию нормальных зубов и подлежат удалению практически всегда.
Вторые моляры у подростков. Отдельная ситуация: семёрка не прорезывается из-за наклона или давления зачатка восьмёрки. Здесь нередко удаляют именно зуб мудрости, освобождая путь семёрке.
Общий принцип: чем более функционально значим зуб, тем активнее пытаются его сохранить, и наоборот.
Сколько стоит удаление ретинированного зуба
Цена определяется глубиной залегания и сложностью доступа — это одна из самых трудоёмких позиций в хирургической стоматологии.
Диагностика: осмотр, ортопантомограмма, компьютерная томография при костном погружении и близости к анатомическим структурам, анализ крови.
Анестезия: местная входит в стоимость или считается отдельно, седация оплачивается дополнительно и заметно увеличивает сумму.
Сама операция. Удаление при тканевом погружении, когда зуб прикрыт только слизистой, обходится дешевле. Костное погружение с необходимостью снимать кость бором и распиливать зуб на фрагменты стоит существенно дороже. Горизонтально лежащий нижний зуб мудрости — самая дорогая позиция.
Дополнительные манипуляции: наложение швов, заполнение дефекта костнопластическим материалом, ушивание перфорации гайморовой пазухи.
Сопровождение: контрольный осмотр, снятие швов, обработка лунки при развитии альвеолита.
Отдельно считается зубосохраняющий путь: обнажение коронки с фиксацией ортодонтического элемента плюс последующее ортодонтическое лечение. В сумме он дороже удаления, но сохраняет собственный зуб — для клыка это почти всегда оправданно.
Практический ориентир: плановое вмешательство до развития воспаления обходится дешевле экстренного и переносится легче, поскольку не требует предварительного снятия острого процесса.
Мифы об удалении ретинированного зуба
«Если зуб не прорезался, значит, он не нужен и не мешает». Непрорезавшийся зуб продолжает оказывать давление на соседние структуры. Резорбция корня соседней единицы идёт без боли и обнаруживается только на снимке, а результат необратим.
«Ретинированный зуб рано или поздно сам выйдет». После завершения формирования корня прорезывание уже не возобновится. Ждать в этой ситуации бессмысленно.
«Удаление такого зуба обязательно приводит к онемению». Парестезия — редкое осложнение, связанное с близостью корней к нижнечелюстному каналу. Именно для оценки этого риска перед вмешательством и делают компьютерную томографию.
«Проще удалить, чем вытягивать». Для восьмёрки — да. Для клыка — нет: вытяжение сохраняет функционально значимый зуб, а его замещение имплантом в этой позиции технически сложнее и дороже.
«Ретенция бывает только у зубов мудрости». Чаще всего да, но верхние клыки, премоляры, резцы и сверхкомплектные зубы тоже остаются непрорезавшимися.
«Раз ничего не болит, снимок можно не делать». Именно бессимптомное течение и опасно: киста вокруг коронки непрорезавшегося зуба годами растёт без единой жалобы, разрушая кость челюсти.
Частые вопросы об удалении ретинированного зуба
Всегда ли ретинированный зуб нужно удалять? Нет. При благоприятном положении, отсутствии давления на соседние единицы и жалоб зуб оставляют под наблюдением с контрольными снимками. Для клыков и премоляров при достаточном месте возможно ортодонтическое вытяжение.
Опасно ли откладывать решение? Да. С каждым годом растёт риск резорбции корня соседнего зуба, формирования фолликулярной кисты и рецидивирующего воспаления. Кроме того, у взрослых пациентов вытяжение удаётся хуже, чем у подростков.
Сколько восстанавливаться после операции? Мягкие ткани заживают за одну-две недели, отёк держится до недели и достигает пика на вторые-третьи сутки. Костная ткань восстанавливается три-четыре месяца.
Зачем нужна компьютерная томография? Она показывает точное положение зуба в трёх плоскостях: наклон, глубину залегания, расстояние до нижнечелюстного канала, гайморовой пазухи и корней соседних зубов. По этим данным планируется доступ и оценивается риск осложнений.
Больно ли удалять ретинированный зуб? Сама операция проходит под местной анестезией и болезненной не является. Ощущаются давление и вибрация инструмента. Умеренная болезненность появляется после того, как анестезия отходит, и убывает начиная с третьих суток.
Сколько длится операция? От получаса при тканевом погружении до полутора часов при горизонтально лежащем зубе с костным погружением.
Нужны ли швы? Практически всегда: доступ к ретинированному зубу требует разреза десны и отслаивания лоскута. Швы снимают на седьмые-десятые сутки, а при использовании рассасывающегося материала они отходят сами.
Можно ли удалить ретинированный зуб при беременности? Плановое вмешательство откладывают. При нагноении и распространяющемся отёке операцию проводят, предпочтительно во втором триместре, с разрешёнными анестетиками.
Что такое вытяжение зуба и сколько оно занимает? Хирург обнажает коронку и фиксирует на ней замочек с цепочкой, а ортодонт постепенно выводит зуб в ряд с помощью брекет-системы. Процесс занимает от нескольких месяцев до полутора лет в зависимости от глубины залегания.
Что делать, если после операции долго не открывается рот? Ограничение открывания — тризм — связано с отёком и спазмом жевательных мышц и обычно проходит за три-пять дней. Помогают холод в первые сутки, назначенные препараты и щадящая нагрузка. Если ограничение нарастает или держится дольше недели, нужен внеплановый визит.
Литература
- Арсенина О. И., Проскокова С. В., Сапежникова С. А. Современные методы обследования пациентов с ретинированными зубами // Ортодонтия. — 2010. — № 1 (49). — С. 20–21.
- Дорошенко С. И., Кульгинский Е. А. Методы лечения ретенции зубов // Сучасна ортодонтія. — 2010. — № 2 (20). — С. 11–16.
- Wellfelt B., Varpio M. Disturbed eruption of the permanent lower second molar: treatment and results // ASDC J. Dent. Child. — 1988. — Vol. 55 (3). — P. 183–189.
