Стадии кариеса — определим вашу и подберём лечение в Санкт-Петербурге

Кариес — инфекционное заболевание, вызванное колониями микроорганизмов зубного налёта. Бактерии перерабатывают углеводы в органические кислоты, кислоты вымывают минералы из твёрдых тканей, и постепенно формируется дефект.

Помимо местного разрушения, длительно существующий очаг способен стать причиной интоксикации и сенсибилизации организма: продукты жизнедеятельности микрофлоры поступают в кровоток, создавая постоянную нагрузку на иммунную систему.

Кариозная инфекция широко распространена среди населения: по данным эпидемиологических исследований те или иные её проявления обнаруживаются у подавляющего большинства взрослых и у значительной части детей. Именно поэтому понимание того, какие бывают стадии кариеса и чем они различаются, имеет практическое значение для каждого.

Кариес — многофакторное заболевание, и начало его может быть связано с причинами общего и местного характера.

Общие причины. Неправильное питание с преобладанием мягкой рафинированной пищи и избытком легкоусвояемых углеводов. Длительно протекающие заболевания и иммунодефицитные состояния. Дефицит фтора в питьевой воде в местности проживания. Внешние факторы, снижающие сопротивляемость, — переохлаждение, стресс, хроническое переутомление. Врождённые особенности строения твёрдых тканей и наследственная предрасположенность.

Местные причины. Несоблюдение правил ухода за зубами, способствующее накоплению налёта. Изменение объёма и состава слюны, повышенная её вязкость, сухость во рту. Низкая резистентность эмали — её способность сопротивляться кислотной атаке. Особенности строения и расположения зубов: глубокие узкие фиссуры, скученность, плотные контакты. Нарушение состава эмали и дентина. Нарушения прикуса с неравномерной жевательной нагрузкой.

Механизм. На поверхности коронки формируется мягкий зубной налёт, в котором размножаются микроорганизмы. Выделяемые ими ферменты и кислоты способствуют утрате эмалью минеральных компонентов — кальция и фосфора. Эмаль становится пористой и проницаемой.

На следующей стадии кариеса эмаль разрушается до границы с дентином, и процесс переходит в подлежащую ткань. Дентин минерализован слабее и пронизан канальцами, поэтому разрушение здесь идёт быстрее и вширь.

Одновременно с утратой минералов — деминерализацией — организм пытается вернуть их в ткань, и на ранних этапах этот процесс обратим. Именно на балансе деминерализации и реминерализации построена вся профилактика.

У взрослых патология развивается в основном постепенно, и симптомы нарастают по мере углубления процесса.

В начальном периоде жалоб обычно нет. Изредка появляется лёгкая чувствительность к сладкому или холодному, быстро проходящая и потому не воспринимаемая как проблема.

Если пациент регулярно, не реже двух раз в год, посещает стоматолога, поражение обнаруживается именно на этом этапе — до появления каких-либо ощущений.

При повышении активности процесса реакция на раздражители становится отчётливее: холодное, горячее, сладкое и кислое вызывают кратковременную боль, исчезающую сразу после устранения раздражителя.

Дальнейшее разрушение сопровождается появлением видимой полости, застреванием пищи, шероховатостью, ощутимой языком, изменением цвета и неприятным запахом из определённого участка.

Важным симптомом является появление сильной пульсирующей боли, возникающей самопроизвольно и усиливающейся ночью: это признак того, что процесс достиг пульпы и простым пломбированием дело уже не ограничится.

При первых неприятных ощущениях стоит записаться на приём, не дожидаясь развития событий.

Классификаций несколько, но наиболее употребительна клиническая — по глубине распространения.

По глубине поражения выделяют кариес в стадии белого пятна, поверхностный, средний и глубокий. Именно эта система и описывает стадии кариеса в привычном смысле.

Анатомическая классификация учитывает, какая ткань поражена: эмаль, дентин или цемент корня.

По расположению различают фиссурный — в углублениях жевательной поверхности; апроксимальный — на контактных поверхностях между зубами; пришеечный, или цервикальный, — в области шейки; циркулярный, окружающий шейку кольцом.

По характеру течения выделяют острый, развивающийся за недели и месяцы; хронический, медленно прогрессирующий и наиболее распространённый; и цветущий, он же генерализованный или множественный, при котором очаги появляются одновременно на многих зубах и почти всегда указывают на общую причину.

По интенсивности различают компенсированную форму, развивающуюся годами; субкомпенсированную, идущую быстрее; и декомпенсированную, прогрессирующую агрессивно и требующую сокращения интервалов между осмотрами.

По последовательности возникновения выделяют первичный процесс и рецидивирующий, то есть вторичный, развивающийся в уже пролеченном зубе рядом со старой реставрацией.

Для заболевания характерно поэтапное прогрессирование, и каждая ступень имеет собственную клиническую картину и собственный подход к лечению.

Первая, начальная — кариес в стадии белого пятна. Характеризуется очаговой деминерализацией эмали без нарушения её целостности. На поверхности появляется матовое меловидное пятно, зонд по нему скользит, жалоб нет. Это единственная из стадий кариеса, которая полностью обратима: минералы можно вернуть в ткань, и зуб восстановится без всякого вмешательства бором.

Вторая, поверхностная. Эмаль разрушается, формируется неглубокий дефект в её пределах. Появляется шероховатость и кратковременная реакция на химические раздражители — сладкое и кислое. Дентин ещё не затронут.

Третья, средняя. Происходит распад части дентина: разрушение проходит эмалево-дентинную границу и распространяется вглубь. Полость становится заметной, реакция на температурные раздражители отчётливой, появляется застревание пищи. Это стадия, на которой пациенты обращаются чаще всего.

Четвёртая, глубокая. Последняя стадия неосложнённого процесса. Полость доходит до околопульпарного дентина, над камерой остаётся тонкая перемычка. Реакция на раздражители выраженная и более продолжительная, возможен дискомфорт при накусывании. Лечение здесь требует особой осторожности: любое нарушение перемычки означает переход к работе с каналами.

Скорость перехода между этапами различается: при остром течении на весь путь уходит несколько месяцев, при хроническом — годы.

Если заболевание не лечить, инфекция проникает сначала в полость зуба, а затем за его пределы.

Пульпит — воспаление пульпы, в состав которой входят сосуды и нервные окончания. Проявляется самопроизвольной приступообразной болью, усиливающейся ночью и отдающей по ветвям тройничного нерва. Требует удаления пульпы и пломбирования каналов.

Периодонтит — воспаление тканей, окружающих корень. Боль становится постоянной и чётко локализованной, резко усиливается при накусывании, появляется ощущение «выросшего» зуба. У верхушки корня формируется очаг, разрушающий кость.

Дальше следуют периостит, абсцесс, флегмона, остеомиелит и распространение инфекции по организму. Каждое из этих состояний требует несопоставимо большего объёма помощи, чем лечение на любой из четырёх стадий.

Постановка диагноза начинается с осмотра и расспроса, после чего применяются уточняющие методы.

Высушивание коронок. Участок деминерализации на высушенной поверхности начинает выделяться отчётливее — становится матово-белым на фоне блестящей эмали.

Окрашивание красителями. Меловые пятна и размягчённые ткани удерживают краситель, здоровая эмаль — нет. Метод позволяет и выявить очаг, и определить его границы.

Трансиллюминация. Просвечивание коронки ярким холодным светом: поражённый участок выглядит тёмной тенью.

Лазерная флуоресценция. Оценивает состояние тканей по отражённому сигналу, особенно информативна для фиссур.

Электроодонтодиагностика. Определяет состояние пульпы и позволяет отличить неосложнённый процесс от воспаления.

Рентгенография. Назначается обязательно для выявления скрытых поражений на контактных поверхностях, под старыми реставрациями и для оценки состояния тканей у верхушки корня.

Способы лечения зависят от стадии, но в любом случае начинаются с профессиональной гигиены.

Неинвазивные методы применяются на ранних этапах и не требуют препарирования.

Медикаментозная реминерализация — нанесение составов с кальцием, фосфатами и фтором курсом аппликаций.

Шлифование поражённого участка с последующим курсом реминерализации.

Метод инфильтрации ICON — современная технология, при которой текучая полимерная смола проникает в поры поражённой ткани, заполняет их и останавливает процесс изнутри. Особенно хорош на контактных поверхностях и при белых пятнах после снятия брекетов.

Лазерный метод — позволяет убрать поражённые ткани без вращающихся инструментов и практически безболезненно.

Воздушно-абразивный метод — обработка потоком абразива под давлением, щадящая и особенно удобная в детской практике.

Озонотерапия — обеззараживание поражённого участка озоном без препарирования.

Инвазивные методы применяются на поздних и осложнённых этапах.

При средней стадии бором удаляют поражённые участки дентина, обрабатывают полость антисептиком, наносят адгезивную систему и восстанавливают форму композитом послойно с последующей шлифовкой и полировкой.

При глубокой стадии сначала препарируют полость, затем накладывают на дно лечебную прокладку с гидроксидом кальция и изолирующую прокладку, закрывают временной пломбой и наблюдают за реакцией пульпы, а через одну-две недели ставят постоянную реставрацию.

При осложнённых формах проводят эндодонтическое лечение: раскрытие полости зуба, удаление пульпы, обработку и пломбирование каналов.

Удаление зуба выполняется, когда восстановление невозможно.

Зубосохраняющие операции позволяют сохранить даже значительно поражённые единицы: резекция верхушки корня при хроническом периодонтите, гемисекция с удалением одного из корней многокорневого зуба, удаление нагноившихся гранулем и кист.

В подавляющем большинстве случаев вылечить заболевание удаётся без последствий, но знать о возможных проблемах полезно.

Вторичный кариес — следствие неполного удаления размягчённых тканей или нарушения краевого прилегания материала. Развивается скрытно под реставрацией.

Ожог пульпы — термический, при перегреве тканей бором без достаточного охлаждения, или химический, при воздействии агрессивных составов на тонкий слой дентина. Приводит к воспалению и необходимости лечения каналов.

Завышенная или травмирующая десну пломба — создаёт преждевременный контакт при смыкании и хроническое раздражение слизистой. Устраняется коррекцией за несколько минут.

Срочно обращаться к врачу нужно, если появилась сильная нарастающая боль; если болезненность держится дольше трёх дней; если нарастает отёк десны; если поднялась температура, появились озноб и недомогание.

Чтобы не проходить все стадии кариеса последовательно, достаточно системного подхода.

Правильно питаться с ограничением легкоусвояемых углеводов и, что важнее, с сокращением частоты перекусов.

Утром и вечером чистить зубы средствами, рекомендованными врачом, не менее двух минут.

Полоскать рот после каждого приёма пищи и после перекусов.

Очищать промежутки между зубами флоссом или ирригатором — именно контактные поверхности дают значительную часть скрытых поражений.

Проходить профилактические осмотры не реже двух раз в год, а прицельные снимки делать раз в год.

При дефиците фтора в питьевой воде принимать рекомендованные врачом препараты и использовать фторсодержащие пасты.

Рассмотреть герметизацию фиссур у детей и подростков сразу после прорезывания постоянных моляров.

Практический смысл деления на этапы виден лучше всего, если сопоставить их по конкретным параметрам.

Из таблицы виден главный вывод: разница между первой и четвёртой ступенью — это разница между курсом аппликаций без бормашины и полноценным лечением с риском последующего эндодонтического вмешательства.

Ещё одно наблюдение: переход между стадиями кариеса заметить самостоятельно почти невозможно, потому что жалобы появляются с запозданием. Пациент ощущает изменения тогда, когда процесс уже перешёл в дентин.

Сколько времени длится каждая ступень — вопрос, на который нет универсального ответа.

При остром течении путь от белого пятна до глубокого поражения занимает от нескольких месяцев до года. Такая скорость характерна для молодых пациентов, для периода беременности, при сухости во рту и при системных заболеваниях.

При хроническом течении процесс растягивается на годы, а иногда и на десятилетия. Ткани успевают пигментироваться, полость становится открытой и широкой, жалоб почти нет.

Цветущая, или генерализованная форма развивается стремительно и охватывает множество зубов одновременно. Здесь всегда ищут общую причину: эндокринное нарушение, дефицитное состояние, резкое изменение рациона, лучевую терапию.

На скорость влияют состав и количество слюны, качество гигиены, частота употребления углеводов, содержание фтора в воде, наличие скученности и ортодонтических конструкций, а также генетически заданная резистентность эмали.

Именно из-за разброса скоростей интервал между осмотрами подбирают индивидуально: при компенсированной форме достаточно раза в полгода, при декомпенсированной осмотры назначают каждые три-четыре месяца.

У детей процесс развивается быстрее: слой эмали и дентина тоньше, дентинные канальцы шире, а пульпарная камера занимает относительно больший объём. Поэтому путь между стадиями кариеса ребёнок проходит за месяцы, а не за годы.

Отдельная особенность — стёртая картина жалоб. Ребёнок редко описывает характер ощущений и чаще просто отказывается жевать на одной стороне. Родителям стоит обращать внимание на застревание пищи, отказ от холодного и появление белых или тёмных пятен на зубах.

Лечить молочные зубы обязательно: разрушенная единица становится источником инфекции для зачатка постоянного зуба, а ранняя её потеря нарушает формирование прикуса. В детской практике предпочитают щадящие методы — серебрение и фторирование на ранней стадии, герметизацию фиссур, воздушно-абразивную обработку.

При беременности заболевание возникает чаще обычного: меняется состав слюны, возрастает расход кальция, а гигиена нередко страдает из-за тошноты. Лечить кариозный процесс надо обязательно, но не все методы подходят на любом сроке. Неотложную помощь оказывают всегда, плановое лечение по возможности планируют на второй триместр, применяют разрешённые анестетики, снимок делают с защитным фартуком по показаниям. Отбеливание и объёмные ортопедические вмешательства откладывают на период после родов.

Как выявить кариес в домашних условиях? На начальных стадиях кариеса он протекает незаметно. Самостоятельно можно заметить лишь косвенные признаки: белое матовое или тёмное пятно, шероховатость, ощутимую языком, застревание пищи в одном промежутке, разволокнение нити. Подтвердить диагноз способен только осмотр специалиста.

Можно ли самому определить у себя стадию? Нет. Разобраться сможет только врач: нужны осмотр, зондирование, термопроба, а нередко и снимок. Внешний вид полости не отражает её реальную глубину — небольшое отверстие часто скрывает обширное разрушение.

Можно ли лечить кариозный процесс при беременности? Лечить надо обязательно, но не все виды лечения подходят на любом сроке. Плановые вмешательства проводят во втором триместре, неотложные — на любом. Отбеливание и объёмное протезирование откладывают.

Можно ли остановить развитие кариеса на стадии пятна без лечения? На первой ступени процесс действительно может законсервироваться и даже обратиться вспять, если устранить причину: наладить гигиену, сократить сладкое, пройти курс реминерализации. Но происходит это только под контролем врача — самостоятельно оценить, остановился ли процесс, невозможно.

Можно ли вылечить кариес без сверления? Да, но только на первой ступени и частично на второй: применяют реминерализацию, глубокое фторирование, инфильтрацию ICON, озонотерапию и воздушно-абразивную обработку. Когда разрушение дошло до дентина, размягчённые ткани нужно удалить.

Сколько занимает переход между стадиями? От нескольких месяцев при остром течении до нескольких лет при хроническом. Предсказать точно невозможно, поэтому ориентируются на регулярные осмотры, а не на ожидание симптомов.

Всегда ли глубокий кариес переходит в пульпит? Не всегда, но риск значительно выше, чем на предыдущих ступенях: над пульпой остаётся тонкая перемычка. Именно поэтому глубокую форму нередко лечат в два визита с лечебной прокладкой и наблюдением.

Почему зуб не болит, а врач говорит о глубоком поражении? При хроническом течении ткани успевают отграничиться плотным слоем заместительного дентина, и болевой реакции нет. Отсутствие жалоб не отражает глубину процесса.

Что делать, если после пломбирования зуб чувствителен? Умеренная чувствительность в течение одной-двух недель закономерна. Если боль нарастает, становится самопроизвольной или ночной, держится дольше трёх дней или появился отёк — нужен внеплановый визит.

• Арутюнов С. Д., Кузьмичевская М. В. Профилактика кариеса: учебно-методическое пособие. — М., 2003. — 79 с.
• Боровский Е. В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология. — 2001. — № 1. — С. 10–12.
• Fejerskov O., Kidd E. A. M. Dental Caries. — Blackwell Munksgaard, 2004. — 560 p.
• World Health Organization. Oral Health Surveys: Basic Methods. — 4th ed.