Гингивит — лечим воспаление дёсен, пока оно обратимо, в Санкт-Петербурге

Гингивит — воспалительное заболевание десны, при котором зубодесневое прикрепление остаётся сохранным. Это принципиальный момент: именно он отделяет обратимое состояние от пародонтита, при котором разрушаются связочный аппарат и костная ткань.

Десна состоит из эпителия и подлежащей соединительной ткани и входит в состав пародонта — комплекса околозубных структур, куда помимо неё входят периодонтальная связка, цемент корня и альвеолярная кость. Функции десны защитные: она отделяет глубокие ткани от полости рта, препятствует проникновению микрофлоры и удерживает единицу зубного ряда в правильном положении вместе с остальными элементами пародонта.

Течение гингивита бывает острым и хроническим. У пожилых людей и при сниженном иммунитете заболевание чаще принимает затяжной характер и хуже поддаётся лечению.

В Международной классификации болезней выделяют острый гингивит под кодом K05.0 и хронический под кодом K05.1 с уточняющими вариантами: простой маргинальный катаральный, гиперпластический с разрастанием тканей, язвенный с образованием эрозий, десквамативный с отслоением поверхностного слоя эпителия.

Основная причина — инфекция. В полости рта постоянно присутствует микрофлора, и при сохранном иммунитете организм подавляет её патогенную часть, удерживая равновесие. Нарушение этого баланса запускает воспаление.

Способствуют развитию заболевания несколько групп факторов.

Местные: зубные отложения, кариес, нависающие края реставраций, некорректные ортопедические конструкции, аномалии прикуса, ротовое дыхание, ортодонтические аппараты. Сюда же относят травмы — случайное ранение десны твёрдой пищей, щёткой, зубочисткой, а также химические и термические повреждения.

Общие: длительно протекающие хронические заболевания, прежде всего сахарный диабет и патология желудочно-кишечного тракта; нарушения гормонального фона у женщин и приём гормональных препаратов; врождённые и приобретённые иммунодефициты; болезни крови — анемия, лейкоз; хронические инфекции, включая туберкулёз; нарушения обмена и дефицит витаминов; приём лекарств, снижающих иммунитет, в том числе химиотерапии.

Патогенез связан с нарушением целостности защитного барьера. Микроорганизмы зубной биоплёнки выделяют продукты жизнедеятельности, которые повреждают эпителий десны. В ответ развивается воспалительная реакция: расширяются сосуды, повышается их проницаемость, ткани отекают, появляется кровоточивость. Если раздражитель устранён, процесс полностью разрешается; если нет — воспаление становится хроническим и постепенно распространяется вглубь.

Формы и виды гингивита выделяют по пяти основаниям, и в диагнозе обычно указывают сразу несколько признаков.

По этиологии. Инфекционный — основной вариант, связанный с микрофлорой зубных отложений. Травматический — после механического, химического или термического повреждения. Аллергический — при реакции на материал или препарат. Гормональный — на фоне эндокринных изменений. Ятрогенный — развившийся в результате медицинских манипуляций.

По характеру течения. Острый развивается обычно после травмы или на фоне общей инфекции, протекает ярко. Хронический начинается незаметно либо становится исходом острого.

По распространённости. Очаговый, он же локализованный, затрагивает область одной-двух единиц. Генерализованный охватывает всю десну.

По тяжести. Лёгкая форма протекает незаметно, с небольшим покраснением сосочков. Средняя даёт выраженное покраснение и отёк с вовлечением краевой десны. Тяжёлая сопровождается яркими проявлениями с вовлечением прикреплённой части.

По морфологическим признакам. Катаральный — негнойное воспаление с покраснением и отёком. Гипертрофический — с разрастанием тканей. Атрофический — с уменьшением объёма десны и обнажением шеек. Некротический — с омертвением участков. Язвенный — с эрозивно-язвенными поражениями. Десквамативный — с отторжением поверхностного слоя эпителия.

Условно течение гингивита делят на три стадии.

Начальная протекает в виде простого катарального воспаления: сосочки слегка отёчны, появляется кровоточивость при чистке, боли нет. Именно на этом этапе гингивит вылечивается полностью и без последствий.

Стадия прогрессирования — воспаление распространяется на краевую и прикреплённую десну, симптомы становятся отчётливыми, присоединяются неприятный запах и болезненность. Морфологическая картина может измениться: катаральная форма переходит в гипертрофическую или язвенную.

Финальная — постепенное распространение процесса на глубокие структуры пародонта. Формально это уже не гингивит, а начальный пародонтит: разрушается зубодесневое прикрепление, появляются карманы, начинается убыль кости.

Острый гингивит начинается внезапно, чаще при несоблюдении гигиены в сочетании с общей инфекцией, травмой или резким снижением иммунитета.

При остром катаральном варианте десна ярко-красная, отёчная, кровоточит при чистке и приёме твёрдой пищи. Беспокоят зуд, чувство распирания, болезненность. Возможны субфебрильная температура и общее недомогание, особенно у детей.

Острая язвенная и язвенно-некротическая формы протекают тяжелее. Отдельно выделяют острый некротический язвенный гингивит, известный также как гингивит Венсана: он развивается на фоне резкого падения иммунитета и характеризуется болезненными изъязвлениями по краю десны, серым налётом, гнилостным запахом, выраженной интоксикацией с температурой и увеличением лимфоузлов. Такое состояние требует немедленного обращения.

Острый десквамативный вариант чаще возникает на фоне аутоиммунных и дерматологических заболеваний: поверхностный слой эпителия отслаивается, обнажая ярко-красную болезненную поверхность.

При появлении подобных симптомов лечение взрослым и детям начинают безотлагательно: острые формы хорошо поддаются терапии именно в первые дни.

Хронический гингивит начинается незаметно при плохой гигиене и долго не даёт выраженных жалоб.

Катаральный. Хроническое течение может не беспокоить годами. Пациент отмечает лишь кровоточивость при чистке, розоватый оттенок слюны, иногда запах изо рта. При осмотре видны отёчные синюшные сосочки и обильные отложения.

Гипертрофический. В части случаев развивается на фоне гормональных изменений — у подростков, беременных, при приёме отдельных препаратов. Выделяют две клинические формы. Отёчная: десна покрасневшая, сосочки увеличены за счёт отёка, кровоточивость выражена. Фиброзная: преобладают процессы разрастания плотной соединительной ткани, десна бледная и плотная, кровоточит меньше, но объём её заметно увеличен и перекрывает коронки.

Десквамативный. Часто развивается на фоне системных заболеваний, протекает с отслоением эпителия и болезненностью при приёме острой и кислой пищи.

Атрофический. Может быть исходом любой формы: объём десны уменьшается, шейки обнажаются, появляется чувствительность к температурным раздражителям. Воспалительные признаки при этом выражены слабо.

Лечить гингивит нужно как можно раньше, поскольку последствия развиваются предсказуемо.

Пародонтит — распространение процесса на глубокие околозубные ткани с разрушением прикрепления, формированием карманов и убылью кости. Это основное и самое частое осложнение.

Распространение инфекции на ЛОР-органы — нёбные миндалины, глотку, при неблагоприятном течении и на другие структуры головы и шеи.

Пришеечный кариес, развивающийся за счёт отложений у десневого края и нарушенной самоочищаемости этой зоны.

Пародонтоз — длительное течение атрофической формы приводит к дистрофическим изменениям с обнажением корней.

Постоянный очаг инфекции в организме, влияющий на течение сердечно-сосудистых, эндокринных и почечных заболеваний.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта: болезненность мешает тщательно пережёвывать пищу, а микрофлора попадает в пищеварительный тракт.

При длительном течении с частыми обострениями страдает и качество жизни — постоянный дискомфорт, запах изо рта, ограничения в питании.

На первичном приёме врач расспрашивает пациента о жалобах, сроках их появления, перенесённых заболеваниях, принимаемых препаратах и особенностях гигиены, затем осматривает полость рта.

Диагностика гингивита включает ряд специальных проб. Гигиенический индекс Грина — Вермиллиона позволяет объективно оценить количество налёта и камня. Проба Шиллера — Писарева основана на окрашивании десны раствором с йодом: воспалённые участки за счёт накопления гликогена приобретают тёмный оттенок. Индекс кровоточивости показывает, кровоточит ли десна при зондировании и насколько выраженно. Люминесцентная стоматоскопия выявляет участки изменённой слизистой в ультрафиолетовом свете. Полярография определяет степень насыщения тканей кислородом, что важно при дистрофических формах.

Из лабораторных исследований назначают общеклинический анализ крови, при необходимости определение уровня глюкозы, посев на микрофлору с определением чувствительности.

Инструментальные методы — прежде всего рентгенография. При гингивите костная ткань на снимке не изменена, и именно это позволяет достоверно отличить его от пародонтита.

Консультации специалистов другого профиля — эндокринолога, гастроэнтеролога, гематолога, дерматолога — подключают, когда есть основания подозревать общую причину или когда местное лечение не даёт стойкого результата.

После обследования пародонтолог составляет план, который включает несколько направлений.

Первое — устранение местных причин: лечение кариеса, замена некачественных реставраций с нависающими краями, снятие зубных отложений ультразвуком и пескоструйной обработкой, полировка поверхностей.

Второе — коррекция нарушений прикуса и ортопедических конструкций: пришлифовка преждевременных контактов, переделка неточно прилегающих коронок, направление к ортодонту при аномалиях.

Третье — медикаментозное лечение. Системная антибактериальная терапия назначается при тяжёлых формах, прежде всего язвенно-некротической. Иммуномодуляторы применяют при подтверждённом снижении защитных сил. Витаминно-минеральные комплексы восстанавливают ткани при дефицитных состояниях. В кабинете проводят аппликации с противовоспалительными и антибактериальными препаратами, накладывают коллагеновые пластины с лекарственными веществами, которые рассасываются постепенно и обеспечивают длительное действие. Гели с антибактериальными и противовоспалительными компонентами назначают для домашнего применения.

Четвёртое — физиотерапия: электрофорез и фонофорез с лекарственными препаратами, ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, дарсонвализация.

Пятое — массаж десен: в клинике проводят аппаратный вакуумный и гидромассаж, дома — пальцевой по обучению врача. Он улучшает кровообращение и ускоряет восстановление тканей.

Шестое — хирургическое лечение при гипертрофической форме. Применяют введение в десну препаратов, подавляющих разрастание; удаление избыточной ткани тепловым воздействием — диатермокоагуляцией или криодеструкцией; иссечение разросшейся ткани скальпелем или лазером; пластику десневого контура.

Начинать лечение желательно как можно раньше: на ранней стадии достаточно профессиональной гигиены и коррекции ухода.

Домашние меры дополняют назначения врача, но самостоятельно вылечить заболевание не позволяют — снять минерализованные отложения без инструмента невозможно.

Из аптечных средств применяют раствор мирамистина в форме спрея или полоскания; раствор хлоргексидина в низкой концентрации курсом не дольше десяти дней; стоматологические гели с антибактериальным и противовоспалительным действием, наносимые на десневой край после полоскания; ополаскиватели с антисептическими компонентами для регулярного применения.

Из народных средств по согласованию с врачом используют настой цветков ромашки аптечной — три столовые ложки сырья на стакан кипятка, настоять и остудить; отвар дубовой коры, приготовленный из измельчённого сырья с кипячением несколько минут; настойку из листьев алоэ, обладающую противовоспалительным действием.

Полоскания проводят после еды, не заменяя ими чистку. Щётку выбирают мягкую, технику меняют на выметающие движения от десны к режущему краю, межзубные промежутки обрабатывают нитью или ирригатором.

При своевременно начатом лечении гингивита прогноз благоприятный: острый катаральный гингивит разрешается за одну-две недели без последствий, хронический требует курса в три-четыре недели и последующего поддерживающего наблюдения.

Хуже прогноз при гипертрофической фиброзной форме — разросшуюся плотную ткань консервативно уменьшить не удаётся, и требуется хирургическая коррекция. При язвенно-некротической форме после заживления нередко остаётся деформация десневого края.

В пожилом возрасте гингивит чаще переходит в пародонтит, особенно на фоне сниженного иммунитета и сопутствующих заболеваний.

Определяющим фактором остаётся гигиена. Без изменения ухода процесс возвращается в течение нескольких месяцев после самого качественного лечения — это подтверждается практикой чаще, чем любое другое наблюдение в пародонтологии.

Здоровый образ жизни и закаливание — для поддержания общей сопротивляемости организма.

Полноценное регулярное питание с достаточным количеством витаминов, прежде всего C и D, и ограничением частых перекусов сладким.

Гигиена полости рта: чистка дважды в день не менее двух минут, обязательная обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором, замена щётки каждые три месяца.

Посещение стоматолога раз в шесть месяцев с профессиональной гигиеной. При склонности к воспалению — каждые три-четыре месяца.

Своевременное выявление и лечение очагов инфекции в организме, контроль хронических заболеваний, прежде всего диабета.

Отказ от курения и частого употребления спиртного, подавляющих местную защиту.

При появлении кровоточивости — сразу обращаться к врачу, а не уменьшать интенсивность чистки. Щадящий режим оставляет налёт на месте и усиливает воспаление.

Три состояния, которые пациенты постоянно путают, а различие между ними определяет и лечение, и прогноз.

Гингивит — воспаление, ограниченное десной. Зубодесневое прикрепление сохранено, костная ткань на снимке не изменена, подвижности нет. Всё обратимо: после устранения причины ткани восстанавливаются полностью.

Пародонтит — следующая стадия, в которую гингивит переходит без лечения. Прикрепление разрушено, образуются карманы, глубина которых превышает физиологическую, костная ткань убывает, единицы зубного ряда становятся подвижными. Восстановить утраченную кость невозможно, лечение направлено на остановку процесса.

Пародонтоз — не воспаление, а дистрофия. Десна бледная и плотная, кровоточивости обычно нет, шейки и корни обнажаются равномерно, кость убывает медленно и без карманов. Причины связаны с нарушением питания тканей, а не с микрофлорой, поэтому антисептики здесь малоэффективны.

Практический ориентир для пациента: кровоточивость без подвижности — вероятен гингивит; кровоточивость плюс подвижность и запах — вероятен пародонтит; обнажение корней без кровоточивости — вероятен пародонтоз. Точку ставит снимок: только он показывает состояние кости.

У детей. Слизистая рыхлая, местный иммунитет ещё формируется, а качество чистки оставляет желать лучшего. Дополнительные факторы — прорезывание зубов, ротовое дыхание при аденоидах, вирусные инфекции. У малышей встречается герпетический гингивостоматит с высокой температурой, болезненными пузырьками и отказом от еды: это состояние требует обращения в тот же день.

У подростков. Гормональная перестройка усиливает реакцию тканей на налёт, и развивается юношеский гингивит с набухшими кровоточащими сосочками. Ситуацию усугубляют брекеты, вокруг которых налёт скапливается интенсивнее. Лечение обычное, но требует контроля гигиены и более частых профессиональных чисток.

При беременности. Гингивит беременных проявляется с первого триместра и связан с изменением реакции сосудов на налёт. При отсутствии лечения он нередко переходит в гипертрофическую форму, а разросшуюся ткань потом приходится удалять хирургически. Профессиональная гигиена безопасна на любом сроке, местные средства подбирают с учётом положения, плановые вмешательства планируют на второй триместр.

Структура расходов простая, и основная часть приходится на профессиональную гигиену.

Консультация пародонтолога с осмотром и функциональными пробами относится к недорогим позициям. Прицельный или панорамный снимок добавляется, когда нужно исключить пародонтит.

Профессиональная гигиена — базовая процедура, с которой начинают почти всегда. Считают её за всю полость рта, а объём зависит от количества отложений.

Курс аппликаций и физиотерапии рассчитывают по числу посещений: обычно требуется три-пять визитов. Коллагеновые пластины и лечебные повязки оплачиваются отдельно.

Дополнительные позиции появляются при устранении причины: пришлифовка нависающего края реставрации стоит немного, замена некорректной коронки — существенно дороже, лечение кариеса считают по глубине поражения.

Хирургическое лечение при гипертрофической форме — самая дорогая позиция, и рассчитывают её по количеству зон.

Практический вывод повторяется из статьи в статью, но здесь он особенно нагляден: курс лечения гингивита в разы дешевле лечения пародонтита, к которому он приводит без вмешательства.

Может ли гингивит пройти сам? Острый, вызванный разовой травмой, иногда разрешается сам после заживления. Гингивит, связанный с зубными отложениями, сам не проходит: пока налёт и камень на месте, раздражитель действует постоянно.

Как быстро наступает улучшение? После профессиональной чистки кровоточивость заметно уменьшается уже через три-пять дней, а полное восстановление десны занимает одну-две недели при острой форме и три-четыре при хронической.

Обязательно ли принимать антибиотики? Нет. Системная антибактериальная терапия нужна при тяжёлых формах, прежде всего язвенно-некротической, и при выраженном общем состоянии. В типичной ситуации достаточно снятия отложений и местных средств.

Почему гингивит возвращается после лечения? Практически всегда причина в гигиене: техника чистки не изменилась, межзубные промежутки не обрабатываются, профессиональная чистка не повторяется. Второй по частоте фактор — нескорректированная общая причина, например некомпенсированный диабет.

Можно ли чистить зубы, если десна кровоточит? Не только можно, но и нужно. Отказ от чистки — самая частая ошибка: налёт остаётся, воспаление усиливается. Щётку берут мягкую, движения делают выметающими, без сильного давления.

Опасен ли гингивит, если он не болит? Отсутствие боли не означает отсутствие проблемы.

Чем гингивит отличается от пародонтита? При гингивите воспаление ограничено десной и обратимо.

Может ли гингивит появиться при хорошей гигиене? Да, гормональные изменения способны провоцировать воспаление.

Сколько времени нужно, чтобы вылечить гингивит? При катаральной форме — обычно одна-две недели.

• Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, Н. А. Рабухина, О. А. Фролова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 320 с.
• Вольф Г. Ф. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак; пер. с нем. под ред. проф. Г. М. Барера. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 548 с.
• Современные подходы к вопросам комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта / В. М. Игидбашян, Л. А. Зюлькина, М. Н. Суворова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 5. — С. 299.
• Brook I. Microbiology and management of periodontal infection // Gen. Dent. — 2003. — Vol. 51(5). — P. 424–428.