Средний кариес — лечим за один визит, пока не дошло до нерва, в Санкт-Петербурге

Кариес — заболевание, вызванное кариесогенной микрофлорой зубного налёта. Бактерии перерабатывают углеводы в органические кислоты, кислоты вымывают минералы из твёрдых тканей, и постепенно формируется дефект.

Первым проявлением кариозной инфекции становится пятно — участок деминерализации без нарушения целостности эмали. Затем разрушается поверхностный слой, и процесс переходит в поверхностную стадию. Следующий этап — средний кариес зубов, при котором разрушение проходит эмалево-дентинную границу и распространяется в дентин, но не доходит до околопульпарного слоя.

Именно на стадии среднего кариеса зубов пациенты чаще всего и обращаются к врачу: полость уже заметна, появляется реакция на раздражители, застревает пища. До этого момента жалоб обычно нет, а после — процесс переходит в глубокую стадию с риском воспаления пульпы.

Ключевая особенность средней стадии в том, что зуб ещё остаётся живым и лечение ограничивается одним посещением. Это последняя точка, где всё решается просто.

В полости рта всегда присутствует микрофлора, способная вызвать разрушение твёрдых тканей. При нормальном балансе слюна нейтрализует кислоты, вымывает налёт и возвращает минералы в эмаль.

Но при определённых условиях равновесие нарушается. Снижение иммунитета, плохая гигиена, обилие простых углеводов в рационе, сухость во рту, гормональные изменения, дефицит кальция, фосфора и фтора — всё это смещает баланс в сторону разрушения.

Средний кариес характеризуется поражением эмалево-дентинного соединения и распространением процесса в дентин. Дентин минерализован слабее эмали и пронизан канальцами, поэтому разрушение здесь идёт заметно быстрее, чем на предыдущих стадиях.

Средняя стадия чаще всего развивается на жевательных поверхностях моляров и премоляров, в глубоких фиссурах, а также на контактных поверхностях между зубами — там, где хуже всего работает самоочищение.

Риск повышается при скученности зубов, ношении ортодонтических конструкций, наличии протяжённых протезов, частых перекусах, приёме препаратов, снижающих слюноотделение, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с рефлюксом.

Течение кариозной инфекции бывает острым и хроническим, и клиническая картина в этих случаях отличается.

Острый средний кариес. Быстротекущая форма, развивающаяся за месяцы. Боль появляется во время приёма пищи: от холодного, горячего, сладкого и кислого, а также при попадании частиц в полость. Ощущение кратковременное и исчезает сразу после устранения раздражителя — это принципиальное отличие от воспаления пульпы.

При осмотре видна полость с узким входным отверстием и широким основанием, дентин внутри светлый, влажный и мягкий, легко снимается инструментом. Пигментации нет: ткани не успевают потемнеть.

При определённых условиях острый процесс принимает хроническое течение — например, после нормализации гигиены и питания.

Хронический средний кариес. Медленнотекущая форма с менее выраженной симптоматикой. Реакция на раздражители слабая или отсутствует вовсе, полость открытая и широкая, края её плотные, дентин пигментированный — от коричневого до почти чёрного, плотный, снимается с трудом.

Именно хроническая форма чаще всего обнаруживается случайно на осмотре, поскольку пациента ничего не беспокоит годами.

Общий признак обеих форм — появление видимого дефекта и застревание пищи в одном и том же месте. Это и есть повод записаться к врачу.

Если заболевание не лечить — а при хроническом течении такое случается часто, — последствия развиваются по нескольким направлениям.

Прогрессирующее разрушение с переходом в глубокую стадию, а затем полное разрушение коронковой части зуба.

Риск развития циркулярной формы с охватом шейки по всей окружности и последующим отломом коронки.

Формирование очага инфекции, распространяющейся по кровеносным и лимфатическим путям с образованием отдалённых воспалительных процессов.

Очаг сенсибилизации организма — постоянного раздражения иммунной системы, с которым связывают обострения аллергических и аутоиммунных состояний.

Распространение инфекции на органы желудочно-кишечного тракта: недостаточно измельчённая пища и микрофлора из полости рта увеличивают нагрузку на пищеварительную систему.

Средняя форма подлежит обязательному лечению независимо от наличия жалоб: самостоятельно процесс не останавливается.

Обследование начинается с расспроса и осмотра. Врач уточняет характер и давность ощущений, связь с раздражителями, особенности питания и гигиены.

Во время осмотра проводится ряд диагностических манипуляций.

Зондирование. Исследование полости стоматологическим инструментом: определяют глубину, плотность дна и стенок, болезненность. При средней стадии дно плотное, зондирование по эмалево-дентинной границе слегка болезненно, а до полости зуба инструмент не доходит.

Термопроба. Реакция на холод кратковременная и исчезает сразу после устранения раздражителя — это подтверждает, что пульпа не воспалена.

Трансиллюминация. Просвечивание коронки лучами света от специального источника выявляет скрытые полости и трещины: поражённый участок выглядит тёмной тенью.

Лазерная флуоресценция. Оценивает состояние тканей по отражённому сигналу и особенно полезна для фиссур.

Электроодонтодиагностика. Воздействие током малой силы показывает состояние пульпы: при средней стадии показатели остаются в пределах нормы.

Рентгенография. Прицельный или интерпроксимальный снимок выявляет скрытые поражения на контактных поверхностях, под старыми реставрациями и показывает отношение полости к полости зуба.

Окрашивание кариес-детектором применяется уже во время лечения для точного определения границ поражённых тканей.

По совокупности данных врач ставит диагноз и выбирает тактику.

Лечебные мероприятия проводятся, как правило, за одно посещение и занимают от тридцати до шестидесяти минут.

Этапы лечения.

Профессиональная чистка зубного ряда для удаления налёта и отложений — без неё невозможно оценить истинный цвет эмали и обеспечить сцепление материала.

Подбор цвета пломбировочного материала по шкале под уже осветлённые после чистки зубы.

Местная анестезия — инфильтрационная или проводниковая в зависимости от расположения зуба.

Расширение кариозной полости с удалением всех размягчённых и пигментированных тканей под контролем кариес-детектора. Формирование полости с учётом требований к сцеплению материала.

Дезинфицирование и высушивание полости антисептическими растворами.

Укладка на дно изолирующей прокладки. Она защищает глубокие слои дентина от химического воздействия материала и снижает риск послеоперационной чувствительности.

Установка пломбы — послойное внесение материала с воспроизведением анатомии жевательной поверхности и восстановлением контактного пункта.

Шлифовка и полировка после полного отверждения материала, а также проверка смыкания копировальной бумагой: завышенная реставрация создаёт перегрузку.

Материалы. Чаще всего применяют фотополимеры — композиты, которые вносятся отдельными слоями с немедленным отверждением лампой; они дают лучшую эстетику и хорошо полируются. Стеклоиономерный цемент — надёжный и более доступный вариант, выделяющий фтор и менее чувствительный к влаге, что ценно при поддесневой локализации. Компомерные материалы сочетают достоинства обоих: прочность композита и выделение фтора цементом.

Чтобы избежать дискомфорта и осложнений, несколько дней стоит соблюдать простые правила.

Пить воду комнатной температуры можно сразу, а принимать пищу — через два-три часа, когда материал окончательно наберёт прочность, а анестезия отойдёт.

Относительно твёрдую пищу первые дни жевать на здоровой стороне.

Избегать очень твёрдых продуктов — орехов, карамели, сухарей — и резких температурных перепадов.

Со вторых суток можно возвращаться к обычной чистке зубов утром и вечером, аккуратно обрабатывая зону реставрации.

Учитывать, что композит окрашивается: свёкла, крепкий чай, кофе, красное вино и куркума в первые сутки способны изменить оттенок поверхности. Первые двадцать четыре часа их лучше исключить.

Во время лечения среднего кариеса происходит травматизация тканей: препарирование, высушивание, воздействие материалов. Поэтому умеренная чувствительность в первые дни закономерна и должна убывать.

Помогают полоскание содовым раствором комнатной температуры — чайная ложка на стакан воды — и противовоспалительный препарат по инструкции. Из анальгетиков применяют средства на основе ибупрофена, нимесулида, парацетамола, а также Анальгин и комбинированные препараты вроде Пенталгина.

Когда нужно срочно обращаться в клинику. Если выпала пломба. Если зубы не смыкаются из-за завышенной реставрации. Если боль не уменьшается, а нарастает и становится невыносимой, особенно ночью. Если появился отёк щеки или флюс. Если повысилась температура и появилось общее недомогание.

До осмотра врачом нельзя проводить любые согревающие процедуры: тепло усиливает приток крови и ускоряет распространение воспаления.

Средний кариес зубов можно предупредить, и делается это сочетанием профессиональных и домашних мер.

Профессиональная гигиена дважды в год с удалением налёта и камня, покрытие фторлаком, герметизация фиссур при глубоких бороздках, осмотр с прицельными снимками раз в год.

Домашний уход не менее важен. Чистить зубы утром и вечером не менее двух минут, в идеале — щёткой средней жёсткости и пастой с фтором, дополняя нитью или ирригатором. После перекусов полоскать рот водой, после полноценного приёма пищи — ополаскивателем. Ограничить сладости, а главное — сократить частоту их употребления. Обращаться к стоматологу сразу, как только на коронке появилось пятно, шероховатость или полость, не дожидаясь боли.

Дифференциальная оценка нужна потому, что от степени поражения зависят и тактика, и стоимость.

От поверхностной стадии. При поверхностном поражении дефект ограничен эмалью, зондирование безболезненно, реакция на раздражители слабая или отсутствует. При средней стадии инструмент определяет полость в дентине, а по эмалево-дентинной границе возникает лёгкая болезненность.

От глубокой стадии. При глубоком поражении дно полости расположено близко к полости зуба, зондирование болезненно по всему дну, а реакция на холод более продолжительная. Достоверно разграничить эти степени помогает снимок: он показывает толщину оставшегося слоя дентина над камерой.

От пульпита. Ключевое отличие — характер боли. При среднем кариесе она всегда связана с раздражителем и исчезает сразу после его устранения; при воспалении пульпы возникает самопроизвольно, длится минутами и усиливается ночью. Электроодонтодиагностика при кариесе даёт нормальные показатели.

От клиновидного дефекта. Некариозное поражение пришеечной зоны с гладкими плотными блестящими стенками и чёткими гранями. Краситель его не окрашивает, а причина связана не с микрофлорой, а с перегрузкой и агрессивной чисткой.

От гиперестезии. При повышенной чувствительности боль возникает сразу от холодного и кислого, затрагивает группу зубов и не связана с конкретной полостью.

От вторичного процесса под старой реставрацией. Внешне зуб выглядит пролеченным, а разрушение идёт скрытно. Настораживают тёмная линия по краю пломбы, её скол и застревание пищи. Подтверждает диагноз снимок.

У детей средний кариес зубов развивается быстрее: слой твёрдых тканей тоньше, дентин мягче, а канальцы шире, поэтому путь от пятна до полости ребёнок проходит за месяцы.

Молочные единицы лечить обязательно. Распространённое мнение, что они всё равно сменятся, приводит к воспалению пульпы, повреждению зачатка постоянного зуба и ранней потере места в ряду с последующим нарушением прикуса.

В детской практике предпочитают щадящие методики: стеклоиономерные материалы, выделяющие фтор, воздушно-абразивную обработку без бормашины, герметизацию фиссур сразу после прорезывания постоянных моляров. Осматривать ребёнка при склонности к быстрому разрушению имеет смысл каждые три-четыре месяца.

У беременных заболевание возникает чаще обычного: меняется состав слюны и её кислотность, возрастает расход кальция, а гигиена нередко страдает из-за тошноты. Лечить средний кариес зубов можно и нужно: невылеченный очаг переходит в пульпит за несколько месяцев, а сохранение инфекции опаснее самого вмешательства. Применяют безопасные анестетики, снимок делают с защитным фартуком по показаниям, плановые этапы планируют на второй триместр.

Стоимость зависит от объёма разрушения, локализации и выбранного материала.

Консультация с осмотром, зондированием и при необходимости прицельным снимком — базовый этап.

Профессиональная гигиена перед лечением проводится обязательно: на поверхности с налётом материал держится хуже, а подобрать цвет невозможно.

Анестезия входит в стоимость лечения или считается отдельно в зависимости от клиники.

Само пломбирование — основная позиция. Цена зависит от материала: стеклоиономерный цемент доступнее, фотополимерный композит дороже, а нанокомпозиты премиального класса стоят ещё больше.

Локализация тоже влияет. Реставрация жевательной поверхности проще и дешевле, чем восстановление контактной поверхности: во втором случае требуется матричная система для формирования правильного контактного пункта, иначе пища будет застревать снова.

Отдельно учитывается восстановление при разрушении нескольких стенок: здесь вместо пломбы может потребоваться вкладка, и это уже работа с лабораторией.

Практический ориентир: лечение средней стадии обходится в разы дешевле лечения глубокой с прокладкой и двумя визитами, и на порядок дешевле эндодонтического лечения с последующей коронкой. Каждый пропущенный осмотр сдвигает пациента на ступень выше по этой шкале.

Как определить, средний или глубокий кариес? Достоверно это сделать может только стоматолог. Ориентиры для врача — глубина полости при зондировании, болезненность дна, длительность реакции на холод и толщина оставшегося дентина на снимке. Самостоятельно отличить степени по ощущениям невозможно.

Больно ли лечить средний кариес? Нет, лечение проводится под местной анестезией и болезненным не является. Умеренная чувствительность в первые дни после установки пломбы закономерна и убывает ежедневно.

Сколько времени занимает лечение? Как правило, одно посещение продолжительностью от тридцати до шестидесяти минут. Два визита требуются при глубоком поражении с лечебной прокладкой и наблюдением за реакцией пульпы.

Может ли средний кариес перейти в пульпит? Да, и без лечения это лишь вопрос времени. При остром течении переход занимает месяцы, при хроническом — годы. Признак перехода — появление самопроизвольной, особенно ночной боли.

Как понять, что процесс перешёл в среднюю стадию? Косвенные признаки — видимая полость, кратковременная боль от холодного и сладкого, застревание пищи в одном месте, шероховатость, ощутимая языком. Точный диагноз ставит врач по результатам зондирования и снимка.

Нужна ли анестезия при лечении средней стадии? Обычно да: препарирование дентина чувствительно, поскольку он пронизан канальцами, связанными с пульпой. При неглубокой полости и низкой чувствительности лечение иногда проводят без неё.

Что делать, если пломба выпала? Записаться к врачу как можно скорее. Открытая полость быстро заполняется налётом, а разрушение ускоряется. До визита нужно аккуратно очищать зону и избегать жевания на этой стороне.

Почему зуб реагирует на холодное после лечения? Это закономерная послеоперационная чувствительность: ткани реагируют на препарирование и высушивание. Она должна убывать в течение одной-двух недель. Нарастающая боль требует повторного визита.

Можно ли вылечить средний кариес без сверления? Нет. Методы без препарирования — реминерализация и инфильтрация — работают только на стадии пятна и при поверхностном поражении. Когда разрушение дошло до дентина, размягчённые ткани нужно удалить.

Как часто нужно менять пломбу? Композитная реставрация служит в среднем пять-семь лет. Замену проводят при нарушении краевого прилегания, сколе, изменении цвета по границе материала и появлении вторичного процесса на снимке.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 191–272.
• Овруцкий Г. Д., Леонтьев В. К. Кариес зубов. — М., 1986. — 259 с.
• Carounanidy U., Sathyanarayanan R. Dental caries — a complete changeover (Part I) // Journal of Conservative Dentistry. — 2009. — Vol. 12, Issue 2. — P. 46–54.
• Carounanidy U., Sathyanarayanan R. Dental caries — a complete changeover (Part II) // Journal of Conservative Dentistry. — 2009. — Vol. 12, Issue 3. — P. 87–100.