Удаление нерва зуба — лечение каналов под микроскопом в Санкт-Петербурге

Любая единица зубного ряда состоит из коронки, шейки и корня. Внутри проходит полость, продолжающаяся в корневые каналы, и заполнена она пульпой — рыхлой соединительной тканью с сосудами, нервными окончаниями и клетками.

То, что в быту называют «нервом зуба», и есть пульпа. Она очень чувствительна к любым воздействиям — температурным, химическим, механическим, — и выполняет несколько функций.

Образование дентина. Одонтобласты, расположенные по периферии пульпы, вырабатывают дентин на протяжении всей жизни зуба, в том числе заместительный — в ответ на раздражение.

Питание твёрдых тканей. По сосудам пульпы в дентин коронки и корня поступают питательные вещества и минералы. Именно поэтому живой зуб прочнее депульпированного.

Защита околозубных тканей. Пульпа служит барьером, препятствующим проникновению микрофлоры за пределы зуба, в периодонт.

Сигнальная функция. Повышенная болевая чувствительность предупреждает о разрушении: без неё человек не замечал бы кариеса вовсе.

В стоматологии процедура называется депульпированием, или экстирпацией пульпы. Врач извлекает сосудисто-нервный пучок из коронковой полости и корневых каналов, обрабатывает каналы инструментами и антисептическими растворами, придавая им нужную форму.

После этого каналы пломбируются гуттаперчей с силером, выполняется контрольный снимок, а коронковая часть восстанавливается пломбой, вкладкой или коронкой.

Ключевое следствие удаления нерва зуба в том, что единица теряет питание изнутри и чувствительность. Она перестаёт реагировать на холодное и горячее — это нормально и ожидаемо. Одновременно ткани становятся более хрупкими, поэтому вопрос о защите коронковой части решается сразу.

Показаниями к удалению нервов в зубе и пломбированию каналов служат несколько ситуаций.

Глубокий и осложнённый кариес. Инфекция проникает в полость зуба, развивается пульпит, и воспаление становится необратимым.

Проникновение инфекции по кровеносным сосудам из других очагов в организме — ретроградный путь, встречающийся реже.

Раскрытие и повреждение пульпы вследствие травмы — скол коронки с обнажением полости, перелом, вывих зуба.

Необходимость перелечивания, если после предыдущего вмешательства сохранились боль, воспаление у верхушки корня или каналы запломбированы некачественно.

Необходимость протезирования, когда по клиническим показаниям пульпу приходится удалять перед изготовлением коронки.

В части случаев депульпирования удаётся избежать: при раннем обращении и ограниченном воспалении применяют биологический метод с лечебной прокладкой или витальную ампутацию с сохранением корневой пульпы.

Удаление нерва зуба не проводится при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта; при острых общих заболеваниях и обострении хронических; при злокачественных опухолях; при заболеваниях крови с нарушением свёртываемости; при острых психических расстройствах; в первом и третьем триместрах беременности — во втором вмешательство выполняется по показаниям с разрешёнными препаратами.

Большинство противопоказаний относительны и снимаются после лечения основного состояния. При остром гнойном процессе с угрозой распространения раскрытие полости зуба проводят независимо от ограничений: это способ создать отток и снять давление.

Депульпирование проводится двумя принципиально разными путями.

Витальный метод. Удаление живой пульпы под анестезией, за одно-два посещения. Наиболее распространённый и предпочтительный вариант.

*Витальная ампутация* — удаление только коронковой части пульпы с сохранением корневой, которую накрывают лечебной прокладкой. Применяется преимущественно у молодых пациентов с несформированными корнями и на многокорневых зубах.

*Витальная экстирпация* — удаление всей пульпы, и коронковой, и корневой. Основной метод при необратимом воспалении.

Девитальный метод. Применяется при невозможности провести полноценное обезболивание: при непереносимости анестетиков, выраженном воспалении, когда анестезия действует плохо, у отдельных категорий пациентов.

Чтобы вызвать гибель пульпы, применяют девитализирующие пасты. Составы на основе мышьяковистой кислоты используют для одноканальных зубов и оставляют на сутки-двое. Пасты на основе параформальдегида действуют мягче и дольше — от трёх до семи дней, применяются для многоканальных зубов и считаются более безопасными.

После того как паста заложена, пациент приходит повторно в назначенный срок: пульпа к этому моменту утрачивает чувствительность, и её удаляют безболезненно. Превышать срок ношения пасты нельзя — это грозит повреждением окружающих тканей.

Все способы депульпации проводятся последовательно.

Стоматологический осмотр. На первичной консультации врач осматривает полость рта, оценивает состояние причинного зуба, проводит зондирование, термопробу и электроодонтодиагностику. Обязательно назначается прицельная рентгенография: снимок показывает количество, форму и проходимость каналов, глубину полости и состояние тканей у верхушки корня.

Введение анестезии. Удаление нерва зуба проводится под местной анестезией — инфильтрационной на верхней челюсти и проводниковой на нижней. Применяются препараты на основе артикаина, обеспечивающие полное обезболивание на всё время работы.

Установка коффердама. После наступления анестезии стоматолог устанавливает коффердам — латексную или безлатексную пластину, изолирующую рабочий зуб от остальной полости рта.

Коффердам крепится специальными зажимами, ограничивая попадание слюны в обрабатываемые каналы и защищая пациента от проглатывания инструментов и растворов. Устройство значительно облегчает работу врача и напрямую влияет на качество результата: обработка каналов в условиях попадания слюны обесценивает всю процедуру.

Непосредственно удаление нерва. Врач бором удаляет поражённые кариесом ткани, раскрывает полость зуба и получает доступ к устьям каналов. Пульпу извлекают специальным инструментом — пульпэкстрактором — либо удаляют вместе с обработкой каналов никель-титановыми файлами.

Затем каналы проходят на всю рабочую длину, контролируя её апекслокатором, механически расширяют, придавая конусную форму, и многократно промывают антисептическими растворами — гипохлоритом натрия и хлоргексидином. Ирригация уничтожает микрофлору в боковых ответвлениях, куда инструмент не доходит.

Если состояние зуба позволяет сохранить часть пульпы, на дно полости укладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция.

При развитии пульпита в зубе мудрости в большинстве случаев принимается решение об удалении единицы: каналы восьмёрок труднодоступны и часто искривлены, а функциональная нагрузка на них минимальна.

Установка временной пломбы. Этап необходим для создания герметичности между посещениями. В подготовленные каналы закладывают лекарственный препарат, а полость закрывают временным материалом.

Повторная рентгенография. После пломбирования каналов обязательно выполняется контрольный снимок: он подтверждает, что каналы заполнены на всю длину, плотно и без выведения материала за верхушку.

Установка постоянной пломбы. Постоянное восстановление проводится на следующем посещении, если у пациента нет нарастающей боли, отёка и других тревожных признаков. При значительном разрушении коронковой части вместо пломбы изготавливают вкладку или коронку.

Лечение с удалением нерва сегодня проводится безболезненно. Представление о мучительной процедуре осталось от времён, когда мышьяковистая паста применялась повсеместно, а анестетики были слабее.

Современные препараты полностью блокируют чувствительность на всё время работы. Ощущаются давление и вибрация инструмента, но не боль. Если чувствительность возвращается, анестезию добавляют — об этом нужно сразу сказать врачу.

Отдельно стоит сказать о ситуациях, когда анестезия действует хуже обычного: при остром гнойном воспалении ткани становятся кислыми, и препарат работает слабее. В таких случаях применяют дополнительные техники — внутрипульпарную и внутрисвязочную анестезию.

Умеренная болезненность появляется уже после вмешательства, когда препарат отходит, и снимается обычными противовоспалительными средствами.

Решение о том, депульпировать ли зуб перед изготовлением коронки, принимает ортопед, и подход здесь изменился: раньше удаляли пульпу почти всегда, сегодня стараются сохранить.

Пульпу оставляют, если кариозный процесс или травма не затронули её, коронковая часть сохранна более чем наполовину, зуб стоит правильно и препарирование планируется щадящее.

Пульпу удаляют при разрушении коронки более чем наполовину её высоты; при недостаточной высоте коронки, требующей значительного препарирования; при воспалении пульпы и корневых каналов; при неправильном положении зуба в ряду, когда обточка будет глубокой; если коронка потемнела и изменила цвет; при воспалительных и дистрофических заболеваниях околозубных тканей, требующих шинирования.

После удаления нерва зуб протезируют по общим правилам, но с одним важным условием: депульпированная единица хрупка, поэтому её покрывают коронкой, а при значительной утрате тканей предварительно изготавливают культевую вкладку.

После проведённого лечения нужно соблюдать несколько правил.

Не есть в течение двух часов, затем принимать мягкую пищу комнатной температуры, жуя на противоположной стороне.

Отказаться от спиртных напитков и курения хотя бы на несколько дней: и то и другое замедляет заживление.

При припухании и болезненности десны прикладывать холод снаружи по пятнадцать минут с перерывами.

Ни в коем случае не прикладывать тепло: первую неделю согревающие компрессы категорически исключены — они усиливают отёк и способствуют распространению воспаления.

Первые два дня делать ротовые ванночки с антисептическими растворами, не полоща активно.

Посещать стоматолога каждые полгода и делать контрольный снимок депульпированного зуба раз в год: скрытый очаг у верхушки корня развивается без боли.

При депульпировании происходит травмирование тканей у верхушки корня, поэтому умеренная болезненность в первые дни закономерна. Она имеет незначительную интенсивность, усиливается при накусывании и убывает ежедневно, полностью проходя за три-пять дней.

Не стоит затягивать обращение к врачу при появлении других признаков.

Нарастающая зубная боль, усиливающаяся день ото дня.

Боль при накусывании пищи и ощущение, что челюсти не смыкаются полностью, — признак завышенной реставрации.

Увеличивающийся отёк десны и щеки.

Появление отёчности, боли и повышения температуры не сразу, а через несколько дней после вмешательства.

Любой из этих симптомов требует внепланового визита: разобраться в причине можно только на приёме и по снимку.

Зуб после удаления нерва со временем может изменить оттенок — потемнеть, приобрести сероватый или желтоватый тон. Причин несколько.

Прекращение питания изнутри: без сосудов ткань теряет прозрачность и «живой» блеск.

Остатки пульпы или крови в дентинных канальцах, окрашивающие ткань изнутри, — чаще при неполном удалении пульпы из полости.

Пломбировочные материалы с красящими свойствами, в частности резорцин-формалиновые пасты, применявшиеся ранее.

Решается вопрос несколькими способами: внутриканальным отбеливанием, установкой винира или коронки. Выбор зависит от того, насколько сохранны ткани.

Депульпация — сложная манипуляция, выполняемая практически вслепую, с опорой на тактильные ощущения и снимок. Осложнения встречаются, и знать о них полезно.

Неполное очищение корневого канала и недостаточное его расширение: остаётся инфицированная ткань, и воспаление продолжается.

Переизбыток пломбировочной массы с выведением её за верхушку корня — вызывает раздражение окружающих тканей и длительную болезненность.

Недопломбирование канала с оставлением пустого пространства, в котором размножается микрофлора.

Перфорация стенки канала инструментом во время обработки — требует немедленного закрытия специальным материалом.

Отлом кончика инструмента и его застревание в канале: фрагмент либо извлекают под увеличением, либо оставляют и запечатывают, если он находится в апикальной трети и симптомов нет.

Продольная трещина корня при чрезмерном расширении канала или установке штифта.

Осложнения не всегда связаны с врачебными ошибками: сложная анатомия с изогнутыми и дополнительными каналами, кальцификация, непроходимость после предыдущего лечения объективно затрудняют работу. Именно поэтому применяются увеличительная оптика, апекслокатор и контрольные снимки.

Распространённое опасение звучит так: депульпированный зуб обречён, и рано или поздно его придётся удалять. На практике всё определяется двумя факторами — качеством обработки каналов и тем, защищена ли коронковая часть.

Почему зуб становится хрупким. Лишившись питания изнутри, дентин постепенно теряет влагу и эластичность. Кроме того, при создании доступа к каналам удаляется часть свода полости, и стенки остаются без опоры. В результате депульпированная единица хуже переносит боковую нагрузку и скалывается там, где живой зуб просто спружинил бы.

Что даёт коронка. Покрытие коронкой или керамической накладкой перераспределяет нагрузку и стягивает стенки. Разница в сроке службы между закрытым и незакрытым депульпированным зубом измеряется годами, особенно для жевательных единиц. Передний зуб при сохранных стенках нередко достаточно восстановить композитом.

Что сокращает срок. Отказ от коронки при значительном разрушении. Установка штифта в тонкий корень — он работает как клин и провоцирует продольную трещину. Бруксизм без защитной капы. Привычка грызть твёрдое. Отсутствие контрольных снимков, из-за чего скрытый очаг у верхушки обнаруживается поздно.

Что продлевает. Качественное пломбирование каналов на всю длину, герметичное восстановление коронковой части, контрольный снимок раз в год, профессиональная гигиена дважды в год.

При соблюдении этих условий зуб после удаления нерва служит десятилетиями и функционально не уступает живому — он просто не сигнализирует о проблемах болью, и в этом главная причина регулярных проверок.

Цена жёстко привязана к анатомии конкретного зуба, и это первое, что стоит понимать.

Диагностика: осмотр, электроодонтодиагностика, прицельный снимок. При сложной анатомии или перелечивании — компьютерная томография.

Анестезия: препарат и работа врача.

Обработка и пломбирование каналов — основная позиция. Считается за канал: у резца он один, у премоляра один-два, у нижнего моляра обычно три, у верхнего три-четыре. Поэтому лечение моляра обходится в несколько раз дороже, чем резца.

Изоляция коффердамом, ирригация, применение апекслокатора и увеличительной оптики могут входить в стоимость или считаться отдельно.

Временная пломба между визитами и контрольные снимки.

Восстановление коронковой части: реставрация при сохранных стенках, культевая вкладка и коронка при значительном разрушении. Этот этап нередко превышает стоимость самого эндодонтического лечения, но пропускать его нельзя.

Перелечивание ранее пломбированных каналов дороже первичного лечения: добавляются распломбировка, извлечение штифта или отломка инструмента, работа под микроскопом.

Практический вывод: своевременное лечение кариеса обходится в разы дешевле удаления нерва зуба, а удаление нерва — дешевле лечения периодонтита с последующим восстановлением.

«Зуб без нерва — мёртвый». Формально пульпа удалена, но зуб остаётся частью зубного ряда: он удерживается связочным аппаратом, участвует в жевании и передаёт нагрузку на кость. «Мёртвым» его называют условно.

«Раз нерв удалён, зуб больше не заболит». Заболеть может: при недопломбированном канале, выведении материала за верхушку, трещине корня или развитии периодонтита. Отличие в том, что боль будет не от холодного, а при накусывании.

«Мышьяк — это опасно и устарело». Девитализирующие пасты применяются и сегодня, но по узким показаниям и с чётким сроком: при невозможности полноценного обезболивания. Современные составы на основе параформальдегида действуют мягче мышьяковистых.

«Каналы можно вылечить за один визит только у плохого врача». Наоборот: лечение в одно посещение — стандартная практика при проходимых каналах и отсутствии воспаления у верхушки. Два визита нужны при выраженном воспалении и необходимости вложения лекарства.

«После депульпирования зуб обязательно потемнеет». Не обязательно. Потемнение связано с остатками пульпы в канальцах и красящими материалами. При аккуратной обработке и современных силерах цвет сохраняется.

«Коронка после лечения каналов — способ клиники заработать». Коронка решает конкретную задачу: стягивает ослабленные стенки. При разрушении более половины коронковой части реставрация скалывается, и зуб теряется вместе с корнем.

Почему после удаления зубного нерва поднялась температура? Это может быть признаком воспаления. Небольшое повышение в первые сутки допустимо как реакция на вмешательство. Если температура держится дольше двух дней, растёт или сопровождается отёком — нужен внеплановый визит.

Почему спустя время опухла щека? Появление небольшой отёчности в первые сутки бывает закономерным. Нарастающий отёк через несколько дней указывает на воспалительный процесс: недопломбированный канал, оставшуюся инфекцию или выведение материала за верхушку. Требуется осмотр и контрольный снимок.

Сколько «живёт» зуб после удаления нерва? При качественном пломбировании каналов, своевременном восстановлении коронковой части и регулярных осмотрах — десятилетия. Сокращают срок отказ от коронки при значительном разрушении, бруксизм и отсутствие контрольных снимков.

Всегда ли после удаления нерва ставят временную пломбу? Нет. Иногда врач принимает решение о пломбировании каналов и установке постоянной реставрации в одно посещение — при проходимых каналах, отсутствии воспаления у верхушки и хорошем самочувствии пациента.

Что кладут в зуб после удаления нерва? Перед установкой временной пломбы в каналы закладывают лекарственный препарат — чаще всего пасту на основе гидроксида кальция, подавляющую остаточную микрофлору. На дно полости при сохранении части пульпы укладывают лечебную прокладку.

Правда ли, что удалять нерв очень больно? Нет, это устаревшее представление. Современные анестетики полностью блокируют чувствительность. Ощущаются давление и вибрация, но не боль.

Прослужит ли зуб долго без нерва? Да, при соблюдении двух условий: каналы запломбированы плотно и на всю длину, а коронковая часть герметично восстановлена и при необходимости закрыта коронкой.

Обязательно ли укреплять зуб коронкой? Не всегда. При сохранных стенках и небольшом объёме утраченных тканей достаточно реставрации. При разрушении более половины коронковой части, особенно у жевательных зубов, коронка нужна.

Почему зуб перестал реагировать на холодное? Это нормальное следствие процедуры: чувствительность обеспечивали нервные окончания пульпы, которых больше нет. Отсутствие реакции не означает, что с зубом что-то не так.

Можно ли отбелить потемневший депульпированный зуб? Можно. Применяют внутриканальное отбеливание — отбеливающий состав помещают внутрь коронковой полости на несколько дней. При выраженном изменении цвета или значительной утрате тканей выбирают винир или коронку.

• Лагутина Н. Л., Воробьёв В. С., Кулагин А. П. Влияние депульпирования на состояние твёрдых тканей зуба // Стоматология. — 1990. — № 2.
• Лебеденко И. Ю., Перегудов А. Б., Вафин С. М. Показания к депульпированию зубов при планировании ортопедического лечения // Стоматология для всех. — 2001. — № 2. — С. 12–17.
• Буглак О. Н., Иванова Л. Н. Депульпация зубов перед протезированием металлокерамикой // Дентал Юг. — 2010.