Сложное удаление зуба — аккуратно, под надёжной анестезией, в Санкт-Петербурге

Операция считается сложной, если извлечь единицу одними щипцами невозможно и требуется дополнительный инструментарий: разрез слизистой, отслаивание лоскута, работа бормашиной, разделение зуба на фрагменты, наложение швов.

Определение это не формальное: от категории зависят длительность приёма, объём анестезии, характер восстановления и сроки заживления. Поэтому врач сообщает предполагаемую сложность заранее, по данным снимка.

Простое удаление проводится, когда у зуба прямая коронка, доступная для захвата щипцами, один или несколько не расходящихся корней, отсутствует сращение с костью и нет воспаления вокруг. Врач накладывает щипцы, выполняет вывихивающие движения и извлекает единицу целиком. Занимает это несколько минут, швы обычно не требуются.

Сложное удаление зуба называется так потому, что по тем или иным причинам захватить и извлечь единицу целиком нельзя. Причины бывают анатомическими — искривлённые расходящиеся корни, ретенция, дистопия; структурными — разрушенная коронка, хрупкие ткани; и воспалительными — сращение корня с костью после длительного хронического процесса.

Разница в ощущениях после операции тоже существенна: простая экстракция обычно беспокоит два-три дня, а сложная — до двух недель.

Показания. Операция повышенной сложности показана при ретинированном зубе — не прорезавшемся или прорезавшемся частично; при дистопированном, то есть растущем в неправильном направлении; при наличии нескольких изогнутых корней; при переломе коронки или корня; при плотном сращении корневой системы с костной тканью челюсти; при инфекционно-воспалительных процессах в области верхушки корня; при повышенной хрупкости твёрдых тканей, когда коронка разрушается при первой же попытке захвата.

Противопоказания. Сложное удаление зуба откладывают в период после перенесённого инфаркта миокарда и инсульта; при тяжёлых заболеваниях печени и почек с нарушением функции; при острых инфекционных заболеваниях; при стоматите, гингивите и глоссите — их сначала лечат; при склонности к повышенной кровоточивости и нарушениях свёртывания; при обострении психических заболеваний с нарушением ориентации; в первом и третьем триместрах беременности; во время менструации, когда свёртываемость крови физиологически снижена.

Большинство противопоказаний относительны: после компенсации состояния или завершения лечения операцию проводят в плановом порядке. Неотложные показания — острый гнойный процесс с угрозой распространения — перевешивают почти все ограничения.

Экстракция проходит поэтапно, строго по протоколу.

Сначала подготовительный период: обследование, выбор методики, подбор анестезии. Затем обезболивание и обработка полости рта антисептиком — пациент полощет рот раствором. Далее открывают доступ к проблемной единице путём отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, при необходимости убирая часть кости над коронкой бором. Затем зуб разрезают бормашиной на несколько фрагментов — это ключевой приём, позволяющий извлечь каждый корень отдельно, не травмируя окружающую кость. Образовавшиеся части захватывают щипцами или выворачивают элеватором. После извлечения рану промывают антисептиком, лунку ревизуют, при необходимости заполняют костнопластическим материалом и накладывают швы.

Подготовка. Этап начинается с консультации. Врач осматривает полость рта, оценивает состояние причинного зуба и соседних, назначает прицельный снимок, ортопантомограмму, а при близости корней к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе — компьютерную томографию. Обязателен общий анализ крови и исследование показателей свёртывания. Уточняются сопутствующие заболевания, принимаемые препараты и аллергические реакции. После того как врач принимает решение о виде операции, он объясняет пациенту последовательность действий и правила поведения после вмешательства.

Инструменты. Для экстракции требуются щипцы — их выпускают разными для каждой группы зубов; элеватор для выворачивания корней и фрагментов из лунки; бормашина, которой зуб разделяют на части; стоматологическое зеркало для обзора операционного поля; скальпель для рассечения десны и выкраивания лоскута; шприц для введения анестетика; иглы и шовный материал для ушивания раны. Дополнительно применяют кюретажную ложку для ревизии лунки и физиодиспенсер с охлаждением при работе с костью.

Обезболивание. Сложное удаление зуба серьёзно травмирует ткани, поэтому анестезия должна быть полноценной. Применяют проводниковую и инфильтрационную анестезию современными препаратами на основе артикаина. При длительном вмешательстве, выраженной тревожности пациента или обширном объёме работы добавляют седацию, а в отдельных случаях операцию проводят под наркозом — обычно при удалении нескольких ретенированных зубов за один приём.

Методы удаления разных групп.

*Третий моляр.* Восьмёрка чаще прочих оказывается ретенированной или дистопированной. Нижние третьи моляры удаляют с разрезом, снятием части кости и разделением коронки и корней на фрагменты; верхние обычно проще, но требуют осторожности из-за близости гайморовой пазухи.

*Первые и вторые моляры.* Шестёрки и семёрки тоже бывают сложными: у них три-четыре корня, нередко расходящихся или изогнутых. Здесь применяют разделение на корни бором и извлечение каждого отдельно.

*Корень без коронки.* Экстракция такого корня всегда сложнее: захватить его щипцами не за что. Используют элеваторы, а при глубоком расположении — разрез с отслаиванием лоскута и удалением части кости.

Продолжительность восстановления зависит от объёма вмешательства, состояния тканей и того, насколько точно пациент соблюдает рекомендации.

Сначала боль может быть достаточно сильной, возможен отёк щеки и небольшое повышение температуры — это закономерная реакция тканей на травму. Пик приходится на вторые-третьи сутки, после чего проявления убывают.

После завершения экстракции в лунке под швами образуется кровяной сгусток. Он закрывает рану от инфекции и служит основой для восстановления кости, поэтому его сохранность — главная задача первых суток. Именно поэтому нельзя активно полоскать рот, сплёвывать, пользоваться соломинкой и трогать лунку языком.

Пить после операции можно уже через пару часов, но только негорячую воду. Есть разрешают через три-четыре часа, выбирая мягкую пищу комнатной температуры и жуя на противоположной стороне.

В первые сутки к щеке прикладывают холод по пятнадцать минут с перерывами. Со вторых суток начинают ванночки с антисептиком — раствор набирают в рот и держат, не полоща.

В следующую неделю болезненность постепенно сходит на нет. Швы снимают на седьмые-десятые сутки, а если использовался саморассасывающийся материал — он отходит сам. Слизистая закрывает лунку примерно за две недели, а полное восстановление костной ткани занимает три-четыре месяца.

На весь период исключают курение и алкоголь, баню, спортзал, авиаперелёты в первые дни и горячую пищу.

После сложной экстракции осложнения бывают, но при соблюдении рекомендаций встречаются нечасто.

Кровотечение. Чаще связано с повышенной кровоточивостью, приёмом разжижающих кровь препаратов или повышенным давлением. Небольшое подтекание в первые часы нормально; продолжающееся более суток требует обращения к врачу.

Альвеолит. Воспаление стенок лунки, развивающееся при инфицировании или потере кровяного сгустка. Проявляется нарастающей болью после третьих суток, серым налётом в лунке, гнилостным запахом и привкусом. Требует обработки у врача.

Травмирование нервов, иннервирующих зубную ячейку. При близости корней к нижнечелюстному каналу возможно нарушение чувствительности губы, подбородка или языка. Обычно оно временное и проходит за недели, реже за месяцы.

Травма челюсти. Переломы и трещины альвеолярного отростка — редкое осложнение, связанное с плотным сращением корня и хрупкостью кости.

Перфорация гайморовой пазухи при удалении верхних моляров с корнями, уходящими в пазуху. Устраняется сразу во время операции ушиванием.

При подозрении на осложнение тянуть с визитом нельзя: чем раньше врач осмотрит лунку, тем проще справиться.

Продолжительность болевого синдрома после сложного удаления определяется объёмом травмы: чем больше кости пришлось убрать и чем дольше длилось вмешательство, тем выраженнее реакция тканей. Нормой считается убывающая боль в течение трёх-пяти дней и остаточная чувствительность до двух недель.

Чем снимают боль. Основная группа — нестероидные противовоспалительные средства: они действуют и на боль, и на отёк. Применяют препараты на основе кеторолака, известные под названиями Кеторол и Кетанов: это самые сильные из безрецептурных анальгетиков этой группы, принимать их дольше двух-трёх дней не рекомендуется из-за влияния на слизистую желудка.

Из комбинированных средств применяют Седал-М, Тетралгин и Пенталгин — они сочетают анальгетический, противовоспалительный и спазмолитический компоненты, а некоторые дополнительно содержат успокаивающие вещества.

Для местного применения используют стоматологический гель Холисал: он обладает обезболивающим, противовоспалительным и антисептическим действием, наносится на десну вокруг лунки.

Перед приёмом любого препарата нужно ознакомиться с инструкцией и учесть противопоказания, а при беременности, лактации и хронических заболеваниях согласовать выбор с врачом.

Чего делать нельзя. Сразу после операции нельзя прикладывать к щеке тепло — это усиливает приток крови, увеличивает отёк и при инфицировании ускоряет распространение процесса. Нельзя активно полоскать рот в первые сутки: вымывается кровяной сгусток. Нельзя прикладывать таблетки к десне — это вызывает химический ожог. Нельзя трогать лунку языком, пальцами и любыми предметами. Нельзя самостоятельно принимать антибиотики: они не обезболивают, но меняют клиническую картину.

Вопрос о продолжительности звучит на консультации одним из первых, и ответ зависит от конкретной ситуации.

Простая экстракция занимает пять-десять минут. Сложное удаление зуба длится от двадцати минут до полутора часов: время уходит на разрез, отслаивание лоскута, снятие части кости, распил коронки и корней на части, извлечение каждого фрагмента и наложение швов.

Больно во время операции не бывает: анестезия полностью блокирует болевую чувствительность. Пациент ощущает давление, вибрацию от бормашины и движение инструмента — это нормально и болью не является. Если появляется резкая боль, об этом нужно сразу сказать врачу: анестезию добавляют.

Отдельно стоит сказать о звуке. Распил зуба бором и работа с костью сопровождаются характерным звуком, который многих смущает сильнее самих ощущений. Здесь помогают наушники с музыкой или седация — лёгкое медикаментозное успокоение, при котором пациент остаётся в сознании, но воспринимает происходящее отстранённо. Седативные препараты подбирает врач, и после них садиться за руль в тот же день нельзя.

После операции хирург даёт письменные рекомендации и назначает контрольный визит. Важно понимать, что первые часы действует анестезия, и отсутствие боли в это время ни о чём не говорит — обезболивающее лучше принять заранее, до того как чувствительность вернётся.

Восьмёрки дают большую часть сложных экстракций, и причин тому несколько.

Они прорезываются последними, когда место в челюсти уже занято, поэтому часто остаются ретенированными — полностью или частично скрытыми в кости — либо растут под наклоном в сторону соседнего моляра.

Корни их непредсказуемы: могут быть сросшимися, крючковидными, расходящимися в разные стороны, а количество их варьирует от одного до пяти.

Нижние восьмёрки расположены близко к нижнечелюстному каналу, в котором проходит сосудисто-нервный пучок, верхние — к гайморовой пазухе. Поэтому компьютерная томография здесь не формальность, а способ оценить риск заранее.

Показания к удалению восьмёрки: недостаток места в ряду, повреждение соседнего моляра, рецидивирующий перикоронит, киста в области коронки непрорезавшегося зуба, подготовка к ортодонтическому лечению, кариес в труднодоступной зоне.

Плановое удаление бесперспективной восьмёрки до появления жалоб проходит легче и заживает быстрее, чем то же вмешательство на фоне острого воспаления. Это один из немногих случаев, когда операция «на опережение» действительно оправдана.

Момент, который пациенты часто упускают: после удаления костная ткань в зоне лунки начинает убывать. За первый год теряется значительная часть объёма, причём быстрее всего — в первые три месяца.

Если в перспективе планируется имплантация, объём кости имеет решающее значение. Поэтому при сложном удалении зуба нередко сразу выполняют пластику лунки: полость заполняют костнопластическим материалом и закрывают мембраной. Процедура добавляет к операции пятнадцать-двадцать минут, но избавляет от необходимости наращивать кость через год.

Второй вариант — одномоментная имплантация, когда титановый корень устанавливают сразу в лунку удалённого зуба. Возможна она не всегда: требуются сохранные стенки лунки, отсутствие гнойного воспаления и достаточный объём кости в области верхушки. Решение принимают во время операции, оценив состояние тканей.

Третий вариант — отсроченная имплантация через три-четыре месяца после заживления. Он наиболее предсказуем и применяется чаще других.

Обсуждать дальнейший план имеет смысл до операции, а не после: часть решений принимается непосредственно в момент удаления и позже уже недоступна.

Цена определяется объёмом вмешательства и сопутствующими этапами.

Консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, ортопантомограмма, при близости к анатомическим структурам — компьютерная томография.

Анестезия: стоимость препарата и работа врача. Седация и наркоз считаются отдельно и заметно увеличивают сумму.

Сама операция. Здесь разброс максимален: удаление подвижного корня и удаление полностью ретенированной нижней восьмёрки с распилом и остеотомией — работы разного порядка.

Дополнительные манипуляции: наложение швов, ушивание перфорации пазухи, пластика лунки костным материалом и мембраной.

Послеоперационное сопровождение: контрольный осмотр, снятие швов, обработка лунки при необходимости.

Практический ориентир: плановое удаление обходится дешевле экстренного, а операция без осложнений — дешевле лечения альвеолита с последующими перевязками. Разница между простой и сложной экстракцией одного и того же зуба может быть трёх-четырёхкратной.

Сколько заживает десна после операции? Болезненность и небольшая отёчность держатся около двух недель, но убывают ежедневно начиная с третьих суток. Слизистая закрывает лунку примерно за две недели, а костная ткань восстанавливается три-четыре месяца.

Насколько болезненна операция? Сама операция безболезненна: анестезия полностью блокирует чувствительность. Ощущения появляются, когда препарат перестаёт действовать, поэтому обезболивающее лучше принять заранее, не дожидаясь возвращения боли.

Можно ли садиться за руль после сложного удаления зуба? Лучше этого не делать. Введённые анестетики и особенно седативные препараты влияют на скорость реакции и концентрацию внимания. Если планируется седация, поездку нужно организовать заранее.

Какие зубы считаются сложными для удаления? Прежде всего зубы мудрости, особенно ретенированные и дистопированные. Также сложными бывают моляры с расходящимися корнями, корни без коронки и зубы с плотным сращением корня с костью.

Какие зубы самые болезненные при удалении? Нижние восьмёрки: кость нижней челюсти плотнее, объём вмешательства больше, а отёк после операции выражен сильнее. Восстановление здесь обычно и занимает больше всего времени.

Почему некоторые зубы удалять сложнее? Из-за неправильного положения, искривлённых или расходящихся корней, разрушенной коронки, за которую нечего захватить, а также близости к нижнечелюстному каналу и гайморовой пазухе.

Всегда ли нужна компьютерная томография? Не всегда, но при удалении нижних восьмёрок, при подозрении на близость корней к анатомическим структурам и при ретенции она обязательна. В простых случаях достаточно прицельного снимка или панорамного изображения.

Что делать, если после удаления поднялась температура? Небольшое повышение в первые сутки закономерно. Если температура держится дольше двух-трёх дней, нарастает отёк, появляется гнилостный запах и боль усиливается после третьих суток — это признаки альвеолита, и нужен внеплановый визит.

Когда можно есть и пить после операции? Пить негорячую воду разрешают через пару часов, есть — через три-четыре. Первые дни выбирают мягкую пищу комнатной температуры и жуют на противоположной стороне. Горячее, острое и твёрдое исключают на неделю.

Можно ли удалять зуб при беременности? Плановое вмешательство проводят во втором триместре, а неотложное — на любом сроке: острый гнойный процесс опаснее самой операции. Применяют разрешённые анестетики, снимок делают с защитным фартуком по показаниям.

• Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2000.
• Иванов А. С. Основы стоматологии: учебное пособие. — 3-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2016. — 191 с.
• Кулаков А. А. Челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 692 с.
• Sailer H., Pajarola G. Oral Surgery for the General Dentist. — Stuttgart, 1999. — 280 p.