Установка коронки на зуб — этапы, сроки и результат в Санкт-Петербурге

Коронка — разновидность несъёмного протеза, покрывающего зуб целиком и восстанавливающего его форму, функцию и внешний вид. Пациент её не снимает: конструкция фиксируется на постоянный цемент или винт.

Различают несколько типов. Ортопедические восполняют недостающую часть коронковой части. Полные клинические покрывают культю зуба целиком, словно колпак. Культевые, окончатые и конструкции со штифтом применяются при значительном разрушении, когда собственных тканей почти не осталось.

Чтобы коронка не мешала смыканию и движениям челюсти, её форму и высоту выверяют по прикусу: завышенная конструкция создаёт преждевременный контакт и перегружает зуб.

Культевая вкладка. При значительном разрушении под коронку сначала устанавливают вкладку — литую конструкцию, одна часть которой фиксируется в корневом канале, а вторая формирует культю. Изготавливают её двумя способами: прямым, когда заготовку моделируют непосредственно во рту, и непрямым, когда снимают слепок и вкладку отливают в лаборатории. Штифтовая культевая вкладка считается более надёжной, чем обычный штифт с композитной надстройкой: она распределяет нагрузку равномернее и реже приводит к перелому корня.

Назначение искусственной коронки двояко: восполнить утраченные ткани и восстановить разрушенные поверхности. Изготавливают её тогда, когда восстановить зуб пломбой уже невозможно.

Коронки также служат удерживающими элементами, фиксирующими мостовидные протезы и шинирующие конструкции.

Показания к протезированию искусственными коронками включают несколько групп.

Патология твёрдых тканей, охватившая значительную площадь: кариес с разрушением более половины коронковой части; клиновидные дефекты, в том числе с отломом стенки; патологическая стираемость, например при бруксизме; гипоплазия — врождённое недоразвитие эмали; флюороз с размягчением тканей из-за избытка фтора; эрозия эмали и дентина.

Восстановление пропорций лица при снижении высоты нижней трети вследствие стираемости.

Аномальная форма или положение зуба, которое нецелесообразно исправлять ортодонтически.

Изменение естественного цвета, не поддающееся отбеливанию, — например, после депульпирования или при тетрациклиновых зубах.

Опорная функция: зубы, предназначенные для фиксации мостовидных протезов.

Смещение зубов в различных направлениях при значительной сошлифовке.

Подготовка под кламмер съёмного протеза.

Шинирование при переломе челюсти или заболеваниях пародонта.

Фиксация челюстно-лицевых аппаратов.

Главным противопоказанием к использованию несъёмных конструкций служит невозможность создать полноценную опору.

Временные противопоказания, которые устранимы: возраст до шестнадцати-восемнадцати лет — вопрос решается индивидуально, с учётом того, завершился ли рост челюстей; тяжёлое состояние здоровья — период после инфаркта, ишемия, гипертонический криз; острое воспаление в полости рта; невылеченный кариес и заболевания пародонта в активной стадии; неудовлетворительная гигиена.

Абсолютные противопоказания. Полностью здоровые интактные зубы, не служащие опорой для протеза, — препарировать их без показаний нельзя. Патологическая подвижность третьей степени, при которой зуб смещается во всех направлениях. Неизлечимый инфекционный очаг в области периодонта, не поддающийся лечению. Значительное разрушение корня ниже уровня кости.

По материалам различают несколько видов конструкций, и у каждого своя ниша.

Ситалловые. Изготавливаются из стеклокристаллических материалов, биологически инертных и достаточно прочных. Применяются реже современных аналогов.

Фарфоровые. Стандартные фарфоровые колпачки дают отличную эстетику и хорошо имитируют естественную ткань. Недостатки: хрупкость, худшее краевое прилегание и способность истирать поверхность зубов-антагонистов. Выбирают их пациенты с высокими эстетическими требованиями, и ставят преимущественно на передние зубы.

Металлические. В стоматологии применяется множество сплавов, но чаще используются кобальто-хромовые и никель-хромовые, реже золотосодержащие. Металлические колпачки устойчивы к воздействию кислот и щелочей, практически не изнашиваются и служат десятилетиями. Основной минус — внешний вид, поэтому применяются они на жевательных зубах или как основа под облицовку.

Диоксид циркония. Самый популярный из современных вариантов. Конструкция прочная, по цвету и прозрачности близка к естественной ткани. Бывает двух типов: с нанесением керамической облицовки, когда цирконий служит каркасом, и монолитная, когда оттенок наносится вручную на поверхность.

Достоинства циркониевых коронок: возможность изготовить тонкую конструкцию с минимальным препарированием; высокая точность прилегания за счёт компьютерного моделирования и фрезерования; срок службы от десяти до двадцати лет; отличная эстетика; прочность, позволяющая ставить их и на передние, и на жевательные зубы; биосовместимость и отсутствие аллергических реакций.

Металлокерамика. Альтернатива фарфору, отличающаяся повышенной прочностью и лучшим краевым прилеганием. Металлический сплав служит основой, а керамика наносится сверху послойно с обжигом.

Противопоказания к металлокерамическим конструкциям: тонкие стенки зуба с риском повреждения при препарировании; глубокий блокирующий прикус; патологическая стираемость тканей; парафункции жевательных мышц, при которых нагрузка избыточна.

Стоит учитывать: со временем у края металлокерамической коронки может появляться тёмная полоска — это просвечивает металлический каркас при рецессии десны.

Металлопластмассовые. Их называют комбинированными: металлическая основа с пластмассовой облицовкой. Вариант бюджетный, но облицовка со временем темнеет и стирается.

Пластмассовые. При неплохих эстетических свойствах уступают всем прочим в прочности и стойкости к окрашиванию. Изготавливаются двух-трёхслойными и применяются преимущественно как временные конструкции на период изготовления постоянной.

Рассмотрим процесс подробно.

Диагностика. Перед изготовлением несъёмного протеза проводится клинический осмотр. Врач определяет степень разрушения коронковой части и выраженность сохранившихся стенок; фиксирует наличие пломб и их состояние; выясняет соотношение протезируемого зуба с рядом стоящими и с антагонистами; изучает состояние пародонта и степень подвижности.

Для исключения противопоказаний — новообразований, воспалительных очагов, непроходимых каналов — назначается прицельный снимок, а при планировании протяжённых конструкций ортопантомограмма.

Подготовка к установке. Зуб под протезом должен быть максимально здоров: пролечен кариес, при необходимости обработаны и запломбированы каналы, восстановлены стенки.

Отдельный важный момент: врач обязан проверить жизнеспособность пульпы холодовой пробой и электроодонтодиагностикой. Депульпирование проводится не всегда — при сохранной пульпе, достаточной высоте коронки и щадящем препарировании зуб оставляют живым.

После лечения каналов с зуба убирают размягчённые ткани и приступают к препарированию: сошлифовывают слой тканей толщиной, соответствующей будущей конструкции, и формируют уступ у десневого края.

Снятие слепка и выбор цвета. Для получения оттиска используют стандартные оттискные ложки с перфорацией, удерживающей массу, и оттискные материалы — силиконовые или альгинатные. Снятый оттиск называют негативом; после отливки гипсом получают рабочую модель.

Если планируется культевая вкладка, в подготовленный канал устанавливают штифт и снимают отдельный оттиск. Среднее время изготовления вкладки — около недели.

Массу выдерживают во рту несколько минут до застывания, затем снимают излишки и передают оттиск в лабораторию. На период изготовления постоянной конструкции устанавливают временные композитные колпачки: они защищают препарированный зуб, сохраняют десневой контур и позволяют нормально есть и говорить.

Цвет подбирают по расцветке — цветовому ключу, содержащему эталонные образцы. Оценивают четыре параметра: собственно цвет, соотношение тонов от светлого к тёмному, интенсивность окраски и колорит — от желтоватого к красноватому. Подбор проводят при естественном освещении, пациенту рекомендуют прийти без яркой косметики и в одежде спокойных тонов: окружающие цвета искажают восприятие оттенка.

Изготовление и примерка. В современной клинике конструкции изготавливают методом компьютерного моделирования с последующим фрезерованием из заготовки либо традиционным литьём. На примерке проверяют прилегание каркаса, точность по уступу, соотношение с антагонистами и соседними зубами, а при облицованных вариантах — соответствие цвета.

Процесс установки коронки на зуб. Зуб очищают от остатков временного цемента, просушивают, при необходимости прокладывают ретракционную нить для обнажения края уступа. Конструкцию примеряют, проверяют смыкание копировальной бумагой и корректируют при выявлении преждевременных контактов. Затем фиксируют на постоянный цемент, удаляют излишки материала и полируют края.

Качество установки проверяют зубной нитью: она должна проходить в межзубной промежуток с небольшим усилием и не разволокняться, цепляясь за край.

Коронки на имплантах. Установка коронки на имплант несколько отличается. Сначала лечат и санируют полость рта, затем хирург устанавливает титановый корень. После приживления начинается этап установки формирователя десны, который в течение одной-двух недель формирует правильный десневой контур.

Далее снимают оттиск с помощью трансфера и силиконовой массы либо выполняют цифровое сканирование. По полученным данным изготавливают абатмент и коронку, которая фиксируется винтом или цементом.

При сокращении сроков приживления по протоколам немедленной нагрузки временную конструкцию устанавливают в первые дни после операции, а постоянную — через несколько месяцев.

Есть после фиксации конструкции можно через два-три часа, когда цемент наберёт окончательную прочность.

Сторону, где установлена коронка, не рекомендуется нагружать первые сутки. В дальнейшем следует избегать резких перепадов температуры — например, запивать мороженое горячим чаем; твёрдой пищи — косточек, хрящей, орехов; тягуче-прилипчивой пищи — ирисок и подобных сладостей.

Требования к гигиене стандартны: чистка дважды в день, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором с особым вниманием к краю конструкции у десны — именно там скапливается налёт и развивается вторичный кариес.

Профилактический осмотр и профессиональная гигиена нужны раз в полгода, а контрольный снимок опорного зуба — раз в год.

Наличие болевых ощущений во время установки коронки зависит от состояния зуба.

На депульпированном зубе боль не ощущается вовсе: нервных окончаний внутри нет. Исключение — случаи, когда инструмент задевает десну.

На живых зубах с сохранённой пульпой неприятные ощущения при препарировании возможны, поэтому работа проводится под местной анестезией. Она полностью снимает чувствительность, и пациент ощущает лишь давление и вибрацию.

После препарирования живого зуба возможна повышенная чувствительность к температурным раздражителям в течение одной-двух недель — это закономерная реакция, которая убывает. На период изготовления постоянной конструкции зуб защищают временной коронкой.

Протезный стоматит и аллергия. Реакция на компоненты сплава или облицовки проявляется жжением, покраснением и отёчностью слизистой вокруг конструкции. Решается заменой на гипоаллергенный материал — диоксид циркония или безметалловую керамику.

Кариес на опорных зубах. Развивается под краем коронки при нарушении прилегания или недостаточной гигиене. Протекает скрытно, поэтому контрольные снимки обязательны.

Гальванический синдром. Возникает при наличии во рту конструкций из разнородных металлов: между ними появляется разность потенциалов. Проявляется металлическим привкусом, жжением языка, головной болью. Устраняется заменой конструкций на однородные или безметалловые.

Расцементировка — конструкция выпала или стала подвижной. Требует визита: носить её на бытовом клее нельзя.

Скол облицовки при чрезмерной нагрузке, бруксизме или дефекте изготовления.

Воспаление десневого края при нависающем крае или неправильно сформированном уступе.

Срок службы зависит от материала: пластмассовые конструкции служат один-два года, металлокерамические десять-двенадцать лет, циркониевые и керамические от десяти до двадцати.

Менять конструкцию нужно при появлении подвижности; при изменении десневого края — оголении шейки, воспалении, появлении тёмной полоски; при неприятном запахе из-под края; при сколе облицовки; при выявлении вторичного кариеса под ней на снимке; при расцементировке.

Отдельная причина — эстетическая: со временем оттенок собственных зубов меняется, и конструкция начинает выделяться.

Цена складывается из нескольких составляющих, и стоимость самой конструкции — лишь часть суммы.

Диагностика. Консультация ортопеда, прицельный снимок, при протяжённых работах — ортопантомограмма. Отдельно может считаться компьютерное моделирование будущей конструкции.

Подготовка зуба. Лечение кариеса, обработка и пломбирование каналов при необходимости — стоимость здесь зависит от их числа. Распломбировка ранее леченных каналов считается отдельно.

Культевая вкладка при значительном разрушении: её изготовление и фиксация — отдельная позиция, обычно составляющая заметную долю от цены коронки.

Временная конструкция на период изготовления постоянной: пластмассовый колпачок защищает препарированный зуб и формирует десневой контур.

Сама коронка. Здесь разброс максимален: металлические конструкции самые доступные, металлокерамические дороже примерно вдвое, циркониевые и керамические — ещё в полтора-два раза. Работа зубного техника входит в стоимость изготовления.

Фиксация и коррекция по прикусу, полировка краёв, контрольный осмотр.

Отдельно считается установка коронки на имплант: к стоимости конструкции добавляются формирователь десны и абатмент.

Практический ориентир: считать имеет смысл полную сумму «под ключ», включая подготовку зуба. Нередко лечение каналов и вкладка обходятся дороже самой коронки, и узнать об этом лучше на этапе планирования.

Вопрос возникает, когда зуб разрушен значительно, и врач предлагает оба варианта.

В пользу сохранения зуба. Собственный корень сохраняет костную ткань: после удаления гребень теряет значительную часть объёма за первый год. Сохраняется естественная связка, передающая нагрузку физиологично и обеспечивающая тактильную чувствительность при жевании. Лечение занимает недели, а не месяцы. Общая стоимость обычно ниже, чем удаление с последующей имплантацией и протезированием.

В пользу удаления с имплантацией. Имплант не подвержен кариесу и не имеет корня, который может треснуть. Если стенки зуба разрушены ниже уровня кости, каналы непроходимы, есть продольная трещина или значительная убыль кости вокруг корня, сохранять его бессмысленно: конструкция прослужит год-два и придётся всё переделывать.

Как принимается решение. Ортопед оценивает высоту сохранившихся стенок над десной — нужно не менее полутора-двух миллиметров по всему периметру для так называемого эффекта обхвата; проходимость и качество пломбирования каналов; состояние тканей у верхушки корня; соотношение длины корня и будущей коронки; состояние пародонта и подвижность.

Практический подход: если прогноз для зуба сомнителен, разумнее обсудить оба сценария с их сроками и стоимостью до начала работы, а не после того, как конструкция уже изготовлена.

«Под коронку обязательно удаляют нерв». Не обязательно. При сохранной пульпе, достаточной высоте коронковой части и щадящем препарировании зуб оставляют живым — так он прочнее и лучше переносит нагрузку. Депульпирование проводят при значительном разрушении, сильном наклоне зуба или необходимости существенно изменить его форму.

«Зуб под коронкой не болеет». Болеет. Опорный зуб продолжает жить, и под краем конструкции при нарушении прилегания развивается вторичный кариес. Протекает он скрытно, поэтому контрольный снимок раз в год обязателен.

«Коронка ставится один раз и навсегда». Срок службы конечен: от одного-двух лет у пластмассовых до двадцати у циркониевых. Причина замены чаще не износ материала, а изменения вокруг — рецессия десны, вторичный кариес, расцементировка.

«Металлокерамика устарела». Она уступает цирконию в светопроницаемости и может давать тёмную полоску у десны при рецессии, но остаётся надёжным решением для жевательных зубов, где эстетика менее критична.

«Чем толще коронка, тем прочнее». Прочность определяется материалом и точностью прилегания, а не толщиной. Современный цирконий позволяет изготовить тонкую конструкцию с минимальным препарированием — и это преимущество, а не недостаток.

«После установки коронки на зуб можно забыть о гигиене этого участка». Наоборот: край конструкции у десны требует особого внимания. Именно там начинаются и вторичный кариес, и воспаление десневого края.

Больно ли устанавливать коронку на зуб? На депульпированном зубе боль не ощущается вовсе. На живом препарирование проводится под местной анестезией, полностью снимающей чувствительность. После обработки живого зуба возможна повышенная реакция на температуру в течение одной-двух недель — это закономерно и убывает.

Обязательно ли депульпировать зуб перед коронкой? Не всегда. Пульпу сохраняют при достаточной высоте коронковой части, правильном положении зуба и щадящем препарировании. Удаляют при разрушении более половины коронки, значительном наклоне зуба, воспалении пульпы и потемнении коронки.

Сколько визитов нужно? Обычно от двух до трёх: препарирование со снятием оттиска и установкой временной конструкции, примерка каркаса, фиксация постоянной. При изготовлении культевой вкладки добавляется ещё один визит, а весь процесс занимает две-четыре недели.

Как понять, что коронку пора менять? По появлению подвижности, изменению десневого края с оголением шейки, неприятному запаху из-под края, сколу облицовки, расцементировке и выявлению вторичного кариеса на контрольном снимке.

Что делать, если коронка выпала? Сохранить конструкцию, не пытаться поставить её обратно самостоятельно и тем более на бытовой клей, и записаться к врачу. Часто конструкцию можно зафиксировать заново после оценки состояния опорного зуба.

Можно ли поставить коронку на зуб без корня? Нет. Коронке нужна опора: либо собственный корень, либо имплант. При полностью разрушенном или удалённом корне рассматривают имплантацию или мостовидный протез.

Какую коронку выбрать на передний зуб? Приоритет эстетики: диоксид циркония, безметалловая керамика или фарфор. Металлокерамика на передних зубах со временем может дать тёмную полоску у десневого края при рецессии.

Какую коронку выбрать на жевательный зуб? Приоритет прочности: диоксид циркония или металлокерамика. Жевательная нагрузка здесь максимальна, а требования к эстетике ниже.

Портится ли зуб под коронкой? Сам по себе нет, но при нарушении краевого прилегания и недостаточной гигиене развивается вторичный кариес. Предотвращают это ирригатор, нить, профессиональная гигиена дважды в год и контрольный снимок раз в год.

Можно ли отбелить коронку? Нет. Керамика и цирконий не реагируют на отбеливающие составы. Если собственные зубы осветлены, а конструкция стала выделяться, её изготавливают заново под новый оттенок. Поэтому отбеливание планируют до протезирования, а не после.

• Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии.
• Леманн К. М., Хельвиг Х. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии.
• Наумович С. А., Иващенко С. В. и др. Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов искусственными коронками.
• Трезубов В. Н., Штейнгард М. З., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение.