Хронический периодонтит — перелечим каналы и уберём очаг в Санкт-Петербурге

Хронический периодонтит — длительное воспаление тканей, окружающих верхушку корня зуба: периодонтальной связки, цемента корня и прилежащей костной ткани.

Воспаление протекает вяло. Иммунная система как бы «капсулирует» очаг, не давая инфекции распространиться дальше, но и не уничтожая её: микрофлора находится внутри корневого канала, куда защитные клетки крови не проникают. Устанавливается шаткое равновесие, которое может держаться годами.

Именно поэтому зуб перестаёт болеть, и пациенту кажется, что проблема решилась сама. На деле процесс продолжается: костная ткань вокруг верхушки постепенно рассасывается, а очаг медленно растёт.

Без лечения равновесие рано или поздно нарушается. Возможных сценариев два: обострение с острой болью, отёком и гнойным процессом либо тихое увеличение очага с формированием гранулемы, а затем кисты.

Особенность хронического периодонтита в том, что он почти всегда развивается в депульпированном зубе — то есть в единице, лишённой нерва и потому не способной сигнализировать болью.

Основная причина хронического периодонтита у верхушки корня — инфекция, сохраняющаяся в системе корневых каналов.

Запущенный кариес и пульпит. Инфекция через кариозную полость проникает в пульпу, вызывает её гибель, а затем спускается по каналу и выходит за верхушку. Это классический и самый частый путь.

Некачественное эндодонтическое лечение. Недопломбированный или пропущенный канал, оставленный отломок инструмента, негерметичная реставрация над устьями каналов, перфорация стенки — всё это оставляет микрофлоре резервуар. Значительная часть случаев хронического периодонтита связана именно с ранее пролеченными зубами.

Травма зуба. Сильный удар может привести к гибели пульпы без видимых повреждений коронки. Воспаление у верхушки развивается спустя месяцы или годы, когда о травме уже забыли.

Сопутствующие инфекции. В редких случаях микрофлора попадает в периодонт с током крови или из глубоких пародонтальных карманов — ретроградным путём.

Ослабленный иммунитет. Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, длительный приём гормональных препаратов меняют характер течения и повышают риск обострений.

Как правило, затяжное воспаление — следствие не одной, а нескольких причин: например, некачественно пролеченного канала на фоне сниженной сопротивляемости организма.

На ранних этапах хронический периодонтит протекает практически бессимптомно, и нередко очаг обнаруживается случайно — на панорамном снимке, сделанном по другому поводу.

Тем не менее ряд жалоб встречается.

Локальная тупая боль при накусывании твёрдой пищи. Ощущение слабое, кратковременное, и пациент к нему привыкает.

Периодическое появление припухлости десны возле причинного зуба, проходящей самостоятельно.

Свищевой ход на десне с периодическим выделением содержимого. После его открытия неприятные ощущения стихают.

Небольшая подвижность зуба из-за разрушения связочного аппарата.

Кровоточивость десны вокруг больного зуба при чистке.

Изменение цвета коронки до сероватого оттенка — признак погибшей пульпы.

Неприятный запах из-под старой реставрации или из свищевого хода.

Для разных форм характерна своя картина. Фиброзный периодонтит чаще протекает бессимптомно и выявляется только на снимке. Гранулирующий отличается более активным течением: периодические припухлости, свищи, чувство распирания. Гранулематозный характеризуется формированием отграниченного очага и долго не даёт жалоб, пока гранулема не достигнет значительного размера.

Таким образом, гранулирующий тип даёт более бурные проявления, а фиброзный и гранулематозный — молчаливое течение.

Важно помнить: хронические формы периодонтита способны обостряться, и тогда картина становится неотличимой от острого процесса — с постоянной пульсирующей болью, отёком и температурой.

Хронический периодонтит выделяют в несколько видов по характеру изменений в тканях.

Хронический гранулирующий периодонтит. Активное воспаление с разрастанием грануляционной ткани, разрушающей кость. На снимке очаг имеет неровные размытые контуры, напоминающие языки пламени. Чаще других даёт свищи и обострения.

Хронический гранулематозный периодонтит. В области верхушки формируется отграниченный очаг в соединительнотканной оболочке — гранулема. На снимке она выглядит округлым образованием с чёткими границами. Со временем превращается в кистогранулему, а затем в корневую кисту.

Хронический фиброзный периодонтит. Наименее активная форма: ткани замещаются плотными волокнами, а на снимке определяется лишь равномерное расширение периодонтальной щели. Жалоб практически нет, и нередко это исход успешно пролеченного процесса.

Помимо форм течения, заболевание классифицируют по распространённости: локализованный вариант — воспаление вокруг верхушки одного зуба; диффузный, или генерализованный, — поражены ткани в области нескольких единиц.

В диагнозе нередко указывают и фазу процесса — ремиссия или обострение. Хронический периодонтит в стадии обострения требует такой же неотложной помощи, как острая форма.

Диагностика хронического периодонтита требует комплексного подхода.

Проверка состояния зуба и пульпы. Врач проводит термопробу и электроодонтодиагностику: при хроническом периодонтите реакция на холод отсутствует, а показатели электровозбудимости резко снижены или равны нулю — пульпа погибла. Это ключевой признак, отличающий заболевание от пульпита.

Зондирование и осмотр. Оценивают состояние коронковой части, качество реставрации, наличие свищевого хода, подвижность зуба, глубину пародонтальных карманов. Перкуссия в фазе ремиссии обычно слабоболезненна или безболезненна.

Рентгенологическое исследование. Основной метод. На снимке видны характерные изменения: при фиброзной форме — расширение периодонтальной щели, при гранулирующей — очаг с неровными контурами, при гранулематозной — округлое образование с чёткими границами. Снимок также показывает качество пломбирования каналов и наличие отломков инструментов.

Трассировка свища. В свищевой ход вводят гуттаперчевый штифт и делают снимок: он показывает, от какого именно зуба идёт ход. Метод особенно ценен, поскольку выход свища нередко располагается в стороне от причинного зуба.

Компьютерная томография. Применяется при крупных очагах, сложной анатомии каналов, подозрении на трещину корня, при планировании хирургического этапа и при близости очага к гайморовой пазухе или нижнечелюстному каналу.

Дополнительные методы. Общий анализ крови при обострении, консультации профильных специалистов при системных факторах.

Опытный эндодонтист анализирует данные в совокупности: только сочетание клинической картины и рентгенологических признаков позволяет определить форму и выбрать тактику.

Лечение хронического периодонтита зависит от формы, размера очага, проходимости каналов и состояния коронковой части.

Консервативное эндодонтическое лечение. Если корневая система сохранена, а каналы проходимы, зуб лечат через канал.

*Обеспечение доступа.* Удаляют старую реставрацию, разрушенные ткани и пломбировочный материал из каналов, раскрывают полость зуба.

*Удаление некротизированных тканей.* Из каналов извлекают распавшуюся пульпу и инфицированный дентин со стенок.

*Механическая и антисептическая обработка.* Каналы проходят на всю рабочую длину, контролируя её апекслокатором, расширяют инструментами и многократно промывают антисептическими растворами — гипохлоритом натрия и хлоргексидином. Ирригация уничтожает микрофлору в боковых ответвлениях.

*Медикаментозное лечение.* В каналы закладывают пасту на основе гидроксида кальция, подавляющую остаточную инфекцию и стимулирующую восстановление кости. Зуб закрывают временной пломбой.

*Оценка динамики и повторная обработка.* Через одну-две недели, а при крупных очагах через несколько недель, пасту меняют. Процесс повторяют до тех пор, пока контрольные снимки не покажут уменьшение очага. При обширном поражении лечение растягивается на месяцы.

*Герметичная пломбировка каналов.* После стихания воспаления каналы заполняют гуттаперчей с силером и делают контрольный снимок.

*Восстановление коронковой части.* Устанавливают постоянную реставрацию, а при значительном разрушении — культевую вкладку и коронку: депульпированный зуб хрупок и раскалывается под нагрузкой.

При правильном выполнении всех этапов риск рецидива минимален, а костная ткань вокруг верхушки восстанавливается в течение года-двух.

Хирургическое лечение. Если воспаление у корня не удаётся устранить консервативно, прибегают к операции.

*Обезболивание и доступ.* Под местной анестезией выполняют разрез по переходной складке и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.

*Удаление верхушки корня и очага.* Отсекают кончик корня вместе с прилежащим очагом воспаления, полость тщательно выскабливают.

*Очищение и пломбировка.* Область промывают антисептиком, а канал герметизируют со стороны среза специальным материалом.

*Восстановление кости.* При значительном дефекте полость заполняют костнопластическим материалом под барьерной мембраной.

*Швы и наблюдение.* Десну ушивают, швы снимают через семь-десять дней, а восстановление контролируют снимками.

Операция называется резекцией верхушки корня, или апикоэктомией. Применяются также гемисекция — удаление одного корня многокорневого зуба — и цистэктомия при сформировавшейся кисте.

Удаление зуба остаётся крайней мерой. Показания: продольная трещина корня, непроходимые каналы при неэффективности хирургии, разрушение коронковой части ниже уровня кости, выраженная подвижность, обширная убыль костной ткани. Сохранение собственного зуба всегда предпочтительнее: решение об удалении принимают только тогда, когда исчерпаны другие возможности.

Хронический периодонтит опасен тем, что является постоянным источником инфекции.

Абсцесс — локальное скопление гноя в тканях с выраженным отёком и пульсирующей болью.

Периостит — воспаление надкостницы, в быту называемое флюсом, с отёком лица и температурой.

Флегмона — разлитое гнойное воспаление клетчатки, распространяющееся на шею; состояние тяжёлое и требует стационарного лечения.

Остеомиелит челюсти — гнойное воспаление кости с её разрушением.

Киста. Длительно текущий гранулематозный процесс превращается в кистогранулему, а затем в корневую кисту, годами разрушающую кость и способную вовлечь соседние зубы.

Одонтогенный синусит при расположении очага у корней верхних моляров и премоляров.

Потеря зуба. Без лечения периодонтит рано или поздно приводит к утрате единицы из-за разрушения связочного аппарата и окружающей кости.

Общие последствия. Хронический очаг ослабляет иммунную систему, и его связывают с обострениями заболеваний почек, суставов и сердца. Перед кардиохирургическими вмешательствами санация полости рта входит в обязательную подготовку.

Таким образом, хронический периодонтит — не безобидное состояние, а отложенная проблема, которая рано или поздно заявит о себе.

Предотвратить хронический периодонтит не только возможно, но и значительно проще, чем лечить.

Гигиена полости рта. Ежедневная чистка дважды в день не менее двух минут, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором, ополаскиватель.

Регулярные осмотры. Посещайте стоматолога не реже двух раз в год, а прицельные или панорамные снимки делайте раз в год: скрытый очаг у верхушки развивается без боли и обнаруживается только рентгенологически.

Лечение кариеса на ранних этапах. Не откладывайте визит при появлении пятна, шероховатости или чувствительности: цепочка от кариеса до периодонтита прерывается на любом этапе, и чем раньше, тем проще.

Контроль качества эндодонтического лечения. Если вам лечили корневые каналы, обязателен контрольный снимок сразу после пломбирования и затем раз в год. Именно так выявляется формирующийся очаг задолго до жалоб.

Общее здоровье. Полноценное питание, достаточный сон, компенсация хронических заболеваний, отказ от курения. Ослабленный иммунитет напрямую влияет на частоту обострений.

Внимание к травмам. После любого удара по зубу нужен осмотр, даже если внешне всё цело: пульпа может погибнуть бессимптомно, а воспаление проявится через годы.

Следуя этим рекомендациям, вероятность столкнуться с затяжным воспалением у верхушки корня удаётся снизить существенно.

Вопрос сроков лечения хронического периодонтита звучит на первом же приёме, и ответ здесь зависит прежде всего от размера очага.

При небольшом очаге до пяти миллиметров лечение занимает два-три визита в течение месяца: раскрытие, обработка каналов, вложение пасты на две-три недели, затем пломбирование и восстановление коронковой части.

При среднем очаге пасту меняют два-три раза, и активная фаза растягивается на три-четыре месяца.

При крупном очаге или кистогранулеме лечение занимает от полугода до года: препарат в каналах меняют каждые четыре-шесть недель, а динамику оценивают по контрольным снимкам.

При перелечивании ранее пломбированных каналов добавляются этапы распломбировки, извлечения штифта или отломка инструмента, поиска пропущенных каналов под увеличением. Это удлиняет процесс, но именно перелечивание составляет значительную долю случаев.

Восстановление костной ткани идёт медленнее, чем стихают симптомы: полное заживление занимает от года до двух, поэтому контрольные снимки делают через три, шесть и двенадцать месяцев после пломбирования.

Что определяет результат. Проходимость каналов и возможность обработать их на всю длину. Герметичность пломбирования — недопломбированный участок сводит усилия на нет. Качество восстановления коронковой части: негерметичная реставрация над каналами приводит к повторному инфицированию. Отсутствие продольной трещины корня. Состояние иммунитета и компенсация сопутствующих заболеваний. И, наконец, дисциплина пациента: прерванное на середине лечение с временной пломбой в каналах хуже, чем отсутствие лечения вовсе.

Ситуация при хроническом периодонтите встречается часто: зуб с очагом у верхушки признан бесперспективным, и обсуждается замещение имплантом.

Ставить имплант в лунку с невылеченным очагом нельзя: инфекция препятствует остеоинтеграции, и вероятность отторжения резко возрастает. Поэтому последовательность такая: удаление зуба с тщательным выскабливанием грануляций из лунки, при необходимости заполнение дефекта костнопластическим материалом, ожидание три-шесть месяцев и контрольный снимок, подтверждающий восстановление кости.

Одномоментная имплантация при хроническом периодонтите возможна, но только при определённых условиях: очаг небольшой, стенки лунки после удаления сохранны, отсутствует гнойное отделяемое, а хирург имеет возможность полностью удалить изменённые ткани. Решение принимают непосредственно во время операции.

Важный момент, который стоит учитывать заранее: длительно существующий очаг разрушает кость, и после удаления зуба объёма для импланта может не хватить. Тогда потребуется отдельная операция наращивания — по срокам и стоимости это сопоставимо с самой имплантацией.

Отсюда практический вывод: решать судьбу зуба с крупным очагом лучше раньше. Либо лечить, пока каналы проходимы и кость сохранна, либо удалять с одновременной пластикой лунки — но не оставлять ситуацию на годы.

Стоимость лечения хронического периодонтита определяется числом каналов, размером очага и количеством визитов.

Диагностика: осмотр, электроодонтодиагностика, прицельный снимок, при крупном очаге и сложной анатомии — компьютерная томография.

Эндодонтическое лечение — основная позиция, рассчитывается за канал. У резца канал один, у нижнего моляра обычно три, у верхнего три-четыре, поэтому лечение жевательного зуба обходится в несколько раз дороже переднего.

Перелечивание ранее пломбированных каналов дороже первичного: добавляются распломбировка, извлечение штифта или культевой вкладки, работа под микроскопом.

Смена лечебной пасты — отдельная позиция за визит, а при крупном очаге таких визитов четыре-пять за год.

Хирургический этап при неэффективности консервативного лечения: резекция верхушки корня, при необходимости с костнопластическим материалом и мембраной.

Восстановление коронковой части: реставрация, культевая вкладка, коронка. Этот этап нередко превышает стоимость самого лечения каналов, но пропускать его нельзя — без герметичного восстановления процесс возвращается.

Практический ориентир: лечение через канал дешевле хирургии, хирургия дешевле удаления с имплантацией, а имплантация после крупного очага нередко требует ещё и наращивания кости. Контрольный снимок раз в год, стоящий сущие копейки, позволяет удержать ситуацию на первой ступени.

Какой врач лечит хронический периодонтит? Стоматолог-терапевт, владеющий эндодонтией, или отдельный специалист-эндодонтист. При необходимости хирургического этапа подключается хирург, а восстановление коронковой части планирует ортопед.

Как выглядит хронический периодонтит? Чаще всего это потемневший «мёртвый» зуб без острой боли, нередко с пломбой или коронкой. На десне возле него может периодически появляться припухлость или свищевой ход. Достоверную картину даёт только снимок: на нём виден очаг разрежения кости у верхушки корня.

Какая форма обостряется чаще? Гранулирующая. Она отличается наиболее активным течением: даёт свищи, периодические припухлости и обострения с острой болью. Фиброзная форма протекает спокойнее всего.

Может ли зуб не болеть годами при этом диагнозе? Да, и это типичное течение. Пульпа погибла, сигнализировать нечем, а организм отграничивает очаг. Разрушение кости при этом продолжается.

Опасно ли ждать, если очаг найден, а зуб не болит? Да. Очаг растёт, кость рассасывается, а риск обострения с гнойным процессом сохраняется постоянно. Кроме того, чем крупнее очаг, тем меньше шансов обойтись консервативным лечением и тем хуже условия для последующей имплантации.

Сколько занимает лечение? От месяца при небольшом очаге до года при крупном. Активная фаза завершается пломбированием каналов, а восстановление костной ткани продолжается ещё год-два под контролем снимков.

Всегда ли можно сохранить зуб? В большинстве случаев да. Удаление рассматривают при продольной трещине корня, непроходимых каналах с неэффективностью хирургии, разрушении коронки ниже уровня кости и выраженной подвижности.

Нужны ли антибиотики? При спокойном течении — нет: препараты не проникают в инфицированный канал в нужной концентрации. Их назначают при обострении с отёком, температурой и распространением процесса — как дополнение к раскрытию канала, а не вместо него.

Может ли хронический периодонтит повлиять на общее здоровье? Да. Постоянный очаг инфекции создаёт нагрузку на иммунную систему, и его связывают с обострениями заболеваний почек, суставов и сердца. Перед плановыми операциями санация полости рта входит в подготовку.

Что делать, если на десне появился свищ? Обратиться к врачу, не дожидаясь его закрытия. Свищ означает, что содержимое очага нашло выход наружу, — боль при этом стихает, но выздоровлением это не является. После лечения причинного зуба свищевой ход закрывается самостоятельно.

• Колесников Л. Л. Периодонтит зубов: клиника, диагностика, лечение. — СПб.: Специальная литература, 2022. — 312 с.
• Дмитриев С. В., Матвеев Р. Ю. Эндодонтия: современная концепция лечения корневых каналов. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 544 с.
• Ingle J. I., Bakland L. K., Baumgartner J. C. Ingle's Endodontics. — 7th ed. — PMPH-USA, 2019. — 1200 p.
• Cohen S., Hargreaves K. M., Berman L. H. Pathways of the Pulp. — 11th ed. — St. Louis: Mosby, 2020. — 976 p.
• Torabinejad M., Walton R., Fouad A. Endodontics: Principles and Practice. — 6th ed. — Elsevier, 2023. — 752 p.