Кариес корня зуба — сохраняем зуб при поражении под десной в Санкт-Петербурге

Кариес корня зуба — разрушительный процесс, поражающий поверхность корня после её обнажения из-под десны. От обычного кариозного поражения он отличается принципиально: коронковая часть защищена эмалью — самой твёрдой тканью организма, а корень покрыт цементом, слой которого тоньше и минерализован значительно хуже.

Отсутствие защитного эмалевого слоя объясняет главную особенность: процесс развивается заметно быстрее и распространяется по поверхности вширь, а не вглубь. Кариес корня зуба нередко охватывает пришеечную зону по окружности, подрывая коронку у основания.

Патологию признают одной из ключевых проблем в стоматологии старшей возрастной группы: с увеличением продолжительности жизни и сохранением собственных зубов до преклонного возраста частота таких поражений растёт.

Ещё одна особенность — близость пульпы. Расстояние от поверхности корня до сосудисто-нервного пучка меньше, чем от жевательной поверхности, поэтому осложнения развиваются быстрее, а запас времени у пациента и врача заметно короче.

Для выбора тактики важно определить стадию.

Начальная, или стадия пятна, характеризуется деминерализацией цемента без образования дефекта: поверхность становится шероховатой и слегка размягчённой, появляется пигментация.

Поверхностная форма — разрушение затрагивает цемент с формированием неглубокого углубления.

Средняя форма — процесс проникает в дентин корня, образуется полость с инфицированными тканями.

Глубокий кариес корневой зоны — деструкция достигает глубоких слоёв дентина вплотную к пульпе.

Отдельно выделяют активную и приостановившуюся формы: при первой ткани мягкие и светлые, при второй плотные и тёмные, а процесс стабилизировался. Разграничение важно практически: активная форма требует вмешательства, приостановившаяся — наблюдения и контроля гигиены.

Основная причина заключается в обнажении поверхности корня, после чего она оказывается доступна микрофлоре и кислотам. Факторов, приводящих к этому, несколько.

Заболевания пародонта. Хронический воспалительный процесс разрушает зубодесневое прикрепление, десна опускается, обнажая корень. Это самая частая причина, по которой развивается кариес корня зуба.

Травматичная гигиена. Чрезмерное давление щёткой, жёсткая щетина, горизонтальные «пилящие» движения и абразивные пасты приводят к рецессии десны и истиранию пришеечной зоны.

Ксеростомия — сухость во рту. Слюна нейтрализует кислоты, вымывает микрофлору и поставляет минералы. При её недостатке защита резко падает. Причинами бывают приём медикаментов, лучевая терапия, эндокринные и аутоиммунные заболевания, дыхание через рот.

Стоматологические конструкции. Под старыми коронками с нарушенным краевым прилеганием и под кламмерами съёмных протезов скапливается налёт, а очистить эту зону сложно.

Возрастная атрофия. С годами интенсивность кровоснабжения тканей снижается, десневой край опускается физиологически, а способность эмали и цемента к восстановлению минералов падает.

Нарушения обмена веществ. Дефицит кальция, фосфора и витамина D снижает плотность твёрдых тканей.

Дополнительными факторами служат частое употребление кислых и сладких продуктов, курение, ортодонтическое лечение и рефлюкс. Отдельно стоит неправильное прорезывание и скученность: единицы, стоящие тесно, очищаются хуже, а десневой край между ними воспаляется раньше остальных участков.

Корневой кариес часто протекает скрыто, и это его главная опасность.

Появление тёмной каймы или пигментированного участка у десневого края — первый заметный признак.

Повышенная чувствительность к температурным изменениям, кислому и сладкому в пришеечной зоне.

Постоянное застревание волокон пищи в одном и том же месте у десны.

Неприятный запах изо рта, исходящий от конкретной зоны.

Ощущение неровности, шероховатости или «ступеньки» при касании языком.

Кровоточивость десны рядом с поражённым участком — воспаление и кариес корня зуба нередко существуют вместе, поскольку причина у них общая.

Боль появляется поздно, уже при вовлечении дентина, и именно поэтому пациенты обращаются на средней и глубокой стадии. Скрытое течение и отсутствие ярких проявлений делают плановые осмотры единственным надёжным способом заметить процесс вовремя.

Самостоятельно обнаружить полость на корне практически невозможно, особенно если она расположена с язычной стороны или под десневым краем.

Инструментальный осмотр под увеличением позволяет увидеть изменение цвета и структуры поверхности. Врач обязательно осматривает все поверхности, включая контактные и обращённые к языку.

Зондирование острым инструментом определяет плотность тканей: при активном процессе зонд погружается в размягчённый цемент.

Рентгенография — прицельный снимок или конусно-лучевая томография — показывает глубину дефекта, его отношение к пульпе и уровень костной ткани вокруг корня. При поражении с контактной стороны только снимок и позволяет обнаружить процесс.

Кариес-детекторы — специальные маркеры, окрашивающие инфицированные ткани, — помогают определить границы поражения и не удалить лишнего.

Дифференциальная диагностика обязательна: похожую картину дают клиновидный дефект, эрозия, возрастное истирание, пигментация от налёта и курения, а также гиперестезия обнажённых шеек без кариозного процесса.

Тактику определяет глубина разрушения.

Терапия при начальных изменениях. Если целостность структуры ещё не нарушена, применяют консервативный подход. Профессиональная гигиена с ультразвуковым снятием отложений и полировкой убирает источник кислот. Реминерализующая терапия насыщает ткани кальцием и фосфатами. Глубокое фторирование образует в поверхностном слое прочные соединения, повышающие устойчивость. Курс занимает несколько посещений, после чего процесс переходит в стабильную форму.

Пломбирование при сформированной полости. При наличии дефекта требуется механическая обработка: удаление размягчённых тканей, формирование полости, антисептическая обработка и восстановление. Материал выбирают с учётом особенностей зоны — она влажная, близка к десне, а нагрузка на неё преимущественно не жевательная. Поэтому предпочтение отдают стеклоиономерным цементам, выделяющим фтор и хорошо прилегающим к влажному дентину, либо их сочетанию с композитом.

Отдельная сложность — доступ. При расположении полости под десневым краем предварительно проводят ретракцию десны или небольшую коррекцию десневого края, иначе краевое прилегание реставрации будет нарушено.

Лечение запущенных стадий. Обширное разрушение с вовлечением пульпы требует эндодонтического лечения: обработки и пломбирования каналов с последующим восстановлением коронковой части вкладкой или коронкой. При циркулярном поражении, подрывающем коронку по окружности, иногда единственным решением остаётся удаление с последующим протезированием.

Отсутствие своевременной помощи ведёт к распространению процесса.

Пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка. При корневой локализации оно развивается быстрее, поскольку расстояние до пульпы меньше.

Периодонтит — выход токсинов за пределы верхушки корня с формированием очага в костной ткани, гранулемы и кисты.

Перелом коронки в пришеечной зоне: разрушение по окружности подрывает основание, и коронковая часть отламывается при обычной нагрузке. Восстановить такую единицу зачастую невозможно.

Распространение на соседние единицы, поскольку причина — налёт и рецессия — обычно затрагивает целый участок зубного ряда.

Утрата зуба и необходимость последующего протезирования или имплантации.

Меры конкретны и напрямую следуют из причин.

Правильная техника чистки: мягкая щётка, выметающие движения от десны к режущему краю, без сильного давления. Пасты с низкой абразивностью, отбеливающие — только курсами по согласованию с врачом.

Ежедневная обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором: именно там начинается большая часть пришеечных поражений.

Профессиональная гигиена дважды в год, а при заболеваниях пародонта — каждые три-четыре месяца. Снять отложения с обнажённой поверхности корня самостоятельно невозможно.

Лечение пародонтита: без остановки рецессии профилактика кариеса корня зуба смысла не имеет.

Фторпрофилактика — нанесение фторлака в клинике и использование фторсодержащих паст и гелей дома. При обнажённых шейках это особенно эффективно.

Коррекция сухости во рту: достаточное питьё, обсуждение с врачом препаратов, снижающих слюноотделение, применение средств-заменителей слюны.

Своевременная замена старых коронок и коррекция съёмных конструкций с нарушенным прилеганием.

Питание с ограничением кислого и частых перекусов, достаточным количеством кальция и витамина D.

Кариес корня зуба — проблема, которая появляется там, где десна опустилась и обнажила менее прочную ткань. Развивается он быстрее обычного, протекает скрытно и раньше приводит к осложнениям.

Три практических вывода. Первый: обнажение шеек — само по себе повод для регулярного наблюдения, даже если ничего не беспокоит. Второй: на начальной стадии процесс останавливают без препарирования, курсом реминерализации и фторирования. Третий: причина почти всегда комплексная — пародонтит, техника чистки, сухость во рту, — и без работы с ней любое лечение даёт временный результат.

Отдельная и наиболее сложная разновидность, о которой стоит сказать подробнее.

Иногда процесс развивается не на видимой части корня, а под десневым краем — в кармане, образовавшемся при пародонтите. Внешне зуб выглядит здоровым, жалоб почти нет, а разрушение идёт скрыто.

Обнаруживают такие очаги случайно: на снимке, при зондировании кармана или во время профессиональной гигиены, когда врач убирает отложения и открывает поражённую поверхность.

Лечение здесь сложнее по двум причинам. Первая — доступ: чтобы качественно обработать полость и поставить реставрацию, требуется отодвинуть десну ретракционной нитью, а при глубоком расположении выполнить небольшую хирургическую коррекцию десневого края. Вторая — влажность: кровь и десневая жидкость мешают адгезии материала, поэтому работают с изоляцией и применяют стеклоиономеры, менее чувствительные к влаге.

Прогноз зависит от того, насколько глубоко уходит дефект. Если его край доступен для очищения и врачом, и пациентом, единица служит долго. Если поражение уходит глубоко под кость, полноценно восстановить краевое прилегание невозможно, и обсуждают удаление.

Избежать такой ситуации помогает лечение пародонтита и регулярная профессиональная гигиена: именно они не дают процессу развиваться в недоступной зоне.

Возрастная группа, в которой эта патология встречается чаще всего, и подход к ней имеет особенности.

С годами десневой край опускается физиологически, обнажая шейки и часть корня. Одновременно снижается интенсивность кровоснабжения тканей, ухудшается способность к восстановлению минералов, а количество слюны нередко уменьшается из-за приёма препаратов от давления, сердечных и психотропных средств.

Добавляются и практические сложности: снижение мануальной ловкости затрудняет качественную чистку, а наличие съёмных конструкций создаёт дополнительные зоны скопления налёта под кламмерами.

Тактика в этой группе щадящая. Предпочтение отдают методам, не требующим обширного препарирования: реминерализации, фторированию, реставрациям стеклоиономером. Лечение каналов на корнях с возрастной облитерацией технически сложно, поэтому стараются не доводить до него.

Практические рекомендации конкретны: электрическая щётка компенсирует недостаток ловкости; ирригатор проще нити; пасты с повышенным содержанием фтора применяют постоянно, а не курсами; профессиональную гигиену назначают каждые три-четыре месяца; при сухости во рту подбирают средства, стимулирующие слюноотделение.

Порядок действий одинаков независимо от стадии, различается только объём.

Врач осматривает полость рта под увеличением, оценивает состояние десневого края и уровень обнажения шеек, проводит зондирование, измеряет глубину карманов и делает снимок. Отдельно проверяет краевое прилегание имеющихся реставраций и коронок — вторичное поражение под старой конструкцией встречается часто.

Затем проводит профессиональную гигиену: без неё любое лечение будет временным, поскольку источник кислот останется на месте.

Дальше объём определяется находкой. При начальных изменениях назначают курс реминерализации и фторирования с контролем через несколько месяцев. При сформированной полости обрабатывают и восстанавливают её за одно посещение. При вовлечении пульпы проводят эндодонтическое лечение, а при значительном разрушении — восстановление вкладкой или коронкой.

По расходам структура такая. Консультация с осмотром — недорогая позиция. Прицельный снимок добавляется практически всегда, компьютерная томография — по показаниям. Профессиональная гигиена считается за всю полость рта. Курс реминерализации рассчитывают по числу посещений, обычно их три-пять, и по сумме он сопоставим с одной небольшой реставрацией.

Реставрация в пришеечной зоне стоит несколько дороже обычной пломбы на жевательной поверхности: работа требует изоляции, ретракции десны и большего времени. При необходимости хирургической коррекции десневого края добавляется отдельная позиция.

Самый дорогой сценарий — лечение каналов с последующим восстановлением коронкой либо удаление с протезированием. Именно поэтому обращение на стадии пигментированного участка у десны экономически оправдано: курс аппликаций обходится в разы дешевле.

Чем кариес корня отличается от клиновидного дефекта? Клиновидный дефект имеет гладкие плотные стенки характерной формы и не связан с микрофлорой: он возникает от механической нагрузки и неправильной чистки. При кариозном процессе ткани размягчены, границы неровные, а поверхность окрашивается кариес-детектором.

Можно ли вылечить без сверления? На начальной стадии — да, курсом реминерализации и фторирования. При образовавшейся полости препарирование необходимо: размягчённые ткани удаляют, иначе процесс продолжится под реставрацией.

Почему пломбы в этой зоне часто выпадают? Зона сложная: близость десны и влажность мешают адгезии, а нагрузка приходится на край реставрации. Поэтому применяют стеклоиономеры и при необходимости предварительно корректируют десневой край. Регулярный контроль краевого прилегания здесь важнее, чем на жевательных поверхностях.

Можно ли предотвратить обнажение шеек? Полностью остановить возрастную рецессию нельзя, но замедлить её реально: правильная техника чистки без избыточного давления, лечение пародонтита, отказ от жёстких щёток и абразивных паст, регулярная профессиональная гигиена. При выраженной рецессии в зоне улыбки применяют пластику десны с закрытием обнажённого участка.

Обязательно ли делать снимок? Практически всегда. Поражение с контактной стороны и под десневым краем визуально недоступно, а глубину дефекта и его отношение к пульпе определяет только рентгенография.

Почему кариес корня развивается быстрее? Цемент менее устойчив к кислотам, чем эмаль.

Можно ли остановить рецессию десны? В части случаев да, при своевременном обращении к пародонтологу.

Опасен ли кариес корня для целостности зуба? Да, особенно при циркулярном распространении.

Как снизить чувствительность обнажённого корня? Курс реминерализующей терапии и специализированная паста.

• Янушевич О. О. и др. Терапевтическая стоматология. — 2022.
• Дедова Л. Н., Кандрукевич О. В. Особенности клинических проявлений и лечения кариеса корня зуба // Пародонтология. — 2009. — № 3. — С. 79–84.
• Бахарева В. Ю. Клинико-эпидемиологическая оценка распространённости кариеса корня зуба // Кронос: естественные и технические науки. — 2019. — № 2 (24). — С. 37–39.
• Мороз А. Б. и др. Клиническая оценка лечения кариеса корня зуба с применением двух реставрационных материалов. — 2019. — С. 140.
• Дедова Л. Н., Кандрукевич О. В. Кариес корня зуба у пациентов с рецессией десны: клинические проявления, диагностика, планирование лечения // Стоматолог. Минск. — 2015. — № 1. — С. 68–77.