Удаление корня зуба — уберём остатки корня без травмы кости в Санкт-Петербурге

Если зуб полностью разрушен, корень чаще всего остаётся в лунке. Внешне на его месте видны лишь острые края тканей вровень с десной или чуть ниже, а иногда и вовсе ничего — корень скрыт разросшейся слизистой.

Вопрос об удалении корня зуба встаёт при разрушении коронковой части настолько, что восстановить её невозможно, а также при воспалительном процессе в тканях у верхушки.

Удаление корня зуба, или экстракция, — достаточно сложная манипуляция, и по технике она отличается от удаления целого зуба. Главная сложность в том, что захватить нечего: щипцы рассчитаны на коронку, а здесь её нет. Поэтому хирург применяет специальные узкие щипцы с тонкими щёчками, элеваторы разной формы, а при глубоком залегании — бор и небольшой хирургический доступ.

Вторая особенность: разрушенный корень нередко хрупок, и при попытке вывихивания он раскалывается на фрагменты, каждый из которых приходится извлекать отдельно. Именно поэтому вмешательство занимает больше времени, чем удаление сохранного зуба.

Третья: длительно существующий корень почти всегда сопровождается хроническим воспалением в тканях у верхушки, а иногда гранулемой или кистой, которые удаляют одновременно.

Показания. Полное разрушение коронки с переходом воспаления на окружающие ткани. Гнойный периодонтит, осложнившийся абсцессом или периоститом. Далеко зашедшая стадия пародонтита с расшатыванием и убылью кости. Перелом или продольная трещина корня, сопровождающаяся воспалением. Нагноившаяся киста у верхушки, если её невозможно устранить зубосохраняющей операцией. Оставшийся в лунке корень, оказывающий отрицательное влияние на соседние зубы и препятствующий протезированию. Фрагмент, оставшийся после предыдущего удаления. Гнойный воспалительный процесс в околозубных тканях.

Противопоказания. Любая острая инфекция. Обострение хронических заболеваний. Острые психические расстройства. Тяжёлая сердечно-сосудистая патология, в том числе состояние в первые месяцы после инфаркта и инсульта, гипертонический криз. Нарушение свёртываемости крови, включая приём антикоагулянтов без предварительной коррекции схемы. Беременность в первом и третьем триместрах. Менструация у женщин.

По экстренным показаниям — при нагноительном процессе и угрозе распространения инфекции — вмешательство проводят независимо от большинства относительных ограничений: риск от сохранения очага выше.

На приёме стоматолог расспрашивает и осматривает пациента, оценивает состояние оставшегося корня, окружающей слизистой и соседних зубов, определяет подвижность и наличие свищевого хода.

Перед операцией обязательно проводится рентгенография. Прицельный снимок показывает длину корня, его форму и направление, глубину залегания, состояние тканей у верхушки, наличие гранулемы или кисты. При множественных корнях, близости к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе назначается компьютерная томография.

Врач уточняет наличие аллергических реакций, принимаемые препараты, сопутствующие заболевания. При необходимости назначаются анализы крови с показателями свёртывания.

Отдельно решается вопрос, можно ли сохранить корень. Если он достаточной длины, устойчив, канал проходим, а воспаление контролируется, корень используют как основу для культевой вкладки с последующей коронкой — то есть зуб восстанавливают. Решение принимается по снимку и результатам осмотра, а не по внешнему виду разрушенной коронки.

В зависимости от строения и расположения единицы применяются разные методики, но общая последовательность сохраняется.

Полоскание рта антисептическим раствором — так снижается микробная нагрузка перед вмешательством.

Введение препарата для местной анестезии: инфильтрационной на верхней челюсти, проводниковой на нижней. Пациент ждёт несколько минут до наступления полного обезболивания.

Отодвигание десны от корня. Если зуб был разрушен давно и слизистая наросла сверху, её аккуратно отслаивают, а при необходимости рассекают.

Использование элеватора или щипцов для вывихивания корня из лунки.

Извлечение целого корня или его фрагментов.

Послеоперационная обработка раны, остановка кровотечения, при показаниях — ушивание.

Удаление корней на верхней и нижней челюсти. Принципы одни, но техника различается. На верхней челюсти кость тоньше и пористее, корни вывихиваются легче, чаще применяются штыковидные щипцы и прямые элеваторы. На нижней челюсти кость плотнее, доступ хуже, поэтому шире используются угловые элеваторы, а нередко требуется выпиливание бором.

Экстракция щипцами. Для каждой группы зубов применяют щипцы своей формы: с узкими сходящимися щёчками для корней, клювовидные для нижних, штыковидные для верхних. Щёчки продвигают вдоль корня под десну до плотного захвата, затем выполняют вывихивающие движения и извлекают корень.

Экстракция элеватором. Широко применяемая методика. Элеватор работает как рычаг: рабочую часть вводят между корнем и стенкой лунки, а затем вращательным движением выталкивают корень наружу. Прямые элеваторы используют, когда захватить корень щипцами затруднительно, а также для однокорневых зубов. Угловые применяют для корней нижних моляров, когда один корень уже удалён, а второй остался в лунке.

Выпиливание бором. Методика относится к сложному удалению и применяется при глубоком залегании корня, его сращении с костью, искривлении или переломе на уровне ниже десны. Хирург рассекает десну, отслаивает лоскут, снимает бором часть наружной костной пластинки, открывая доступ, а при многокорневом зубе разделяет корни между собой. Каждый фрагмент извлекается отдельно. После этого рану промывают, ревизуют и ушивают.

Резекция верхушки корня. Операция проводится, когда при хроническом периодонтите или кисте нужно сохранить зуб. Через разрез по переходной складке отсекают поражённую верхушку вместе с очагом, канал герметизируют со стороны среза, а полость заполняют костнопластическим материалом. Это зубосохраняющее вмешательство — альтернатива удалению корня зуба.

Корни зуба мудрости. Удаление третьих моляров и их корней относится к наиболее трудоёмким вмешательствам: доступ затруднён расположением в дальнем отделе, корни непредсказуемы по форме и количеству, а рядом проходят важные анатомические структуры. Здесь почти всегда применяется выпиливание бором с разделением на фрагменты и последующим наложением швов.

Сразу после вмешательства, когда закончится обработка лунки, на неё накладывают марлевый тампон, который держат двадцать-тридцать минут. Дольше держать не нужно.

Показаны ротовые ванночки с антисептическим раствором, начиная со вторых суток: раствор набирают в рот и держат без активных движений. Активно полоскать нельзя — вымывается кровяной сгусток.

Пить негорячую воду можно практически без ограничений уже через час, есть мягкую пищу комнатной температуры — через два-три часа, жуя на противоположной стороне.

В первые сутки к щеке прикладывают холод по пятнадцать минут с перерывами. Исключают горячую пищу, баню, спортзал, алкоголь и курение.

Швы, если они накладывались, снимают на седьмые-десятые сутки. Слизистая закрывает лунку примерно за две недели, костная ткань восстанавливается три-четыре месяца.

После удаления корня зуба иногда встречаются осложнения, и знать о них полезно.

Кровотечение. В норме рана может слегка кровить несколько часов. Продолжающееся дольше или возобновившееся через сутки требует обращения к врачу. Чаще связано с нарушением свёртывания, повышенным давлением или приёмом разжижающих кровь препаратов.

Сухая лунка. Удаление или изначальное отсутствие в лунке кровяного сгустка обнажает костную ткань. Появляется сильная боль, отдающая в ухо и висок, а в лунке виден серый налёт.

Альвеолит. Воспаление стенок лунки, развивающееся при попадании инфекции. Проявляется нарастающей болью после третьих суток, гнилостным запахом, отёком и повышением температуры.

Перфорация гайморовой пазухи при удалении корней верхних моляров, уходящих в пазуху.

Оставшийся фрагмент корня. Возникает при раскалывании хрупкого корня во время вывихивания. Обнаруживается на контрольном снимке и требует повторного вмешательства.

Парестезия — нарушение чувствительности губы, подбородка или языка при близости корня к нижнечелюстному каналу.

При подозрении на осложнение нужно немедленно обратиться в клинику.

Удаление корня зуба всегда сопровождается травматизацией тканей, поэтому умеренная болезненность в первые дни закономерна и должна убывать.

Для облегчения состояния применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Нимесулид, известный под названием Найз, принимают после еды, соблюдая указанную в инструкции кратность. Кеторолак, он же Кеторол, — самое сильное из безрецептурных средств этой группы, применяется не дольше двух-трёх дней из-за влияния на слизистую желудка. Для местного применения используют стоматологический гель Холисал, который наносят на десну вокруг лунки: он обладает обезболивающим, противовоспалительным и антисептическим действием.

Из народных средств допустимы как дополнение настой листьев крапивы двудомной и настой плодов шиповника — их используют для ротовых ванночек комнатной температуры. Обладают противовоспалительным действием также отвары ромашки, шалфея и коры дуба.

Что нельзя делать для снятия боли. Нельзя делать согревающие процедуры — сухое тепло, компрессы, горячие полоскания: тепло усиливает приток крови, увеличивает отёк и способствует распространению гнойного процесса. Нельзя активно полоскать рот первые дни. Нельзя закладывать в лунку таблетки — это вызывает химический ожог. Нельзя принимать ацетилсалициловую кислоту: она снижает свёртываемость и провоцирует кровотечение. Нельзя трогать лунку языком и предметами, курить и употреблять алкоголь.

Когда нужно срочно обращаться к врачу. Если рана внезапно сильно заболела после того, как боли уже начали стихать. Если появился отёк десны и щеки с усилением болезненности. Если из лунки выделяется гной и появился неприятный запах изо рта. Если повысилась температура, появились озноб и недомогание. Если онемение не проходит через несколько дней.

Тянуть нельзя: чем раньше пациент обратится в клинику, тем проще устранить осложнение.

Это первый вопрос, который решается на приёме, и ответ далеко не всегда в пользу удаления.

Условия, при которых корень сохраняют. Длина его достаточна — не менее двух третей должно находиться в кости. Корень устойчив, подвижности нет. Стенки не имеют продольной трещины. Канал проходим и может быть качественно обработан и запломбирован. Воспаление у верхушки отсутствует либо поддаётся лечению. Край корня расположен не глубже двух миллиметров ниже уровня десны, иначе обеспечить герметичность реставрации невозможно.

Как восстанавливают. Сначала эндодонтист пролечивает канал: извлекает старый материал, обрабатывает инструментами и антисептиками, пломбирует гуттаперчей или оставляет часть канала под штифт. Затем изготавливается культевая вкладка — литая конструкция, одна часть которой фиксируется в канале, а вторая формирует основу будущей коронки. Поверх неё устанавливается коронка из металлокерамики или диоксида циркония.

Когда требуется дополнительный этап. Если край корня уходит под десну, проводят хирургическое удлинение клинической коронки или ортодонтическое вытяжение корня — постепенное выдвижение его в нужное положение с помощью тяги. Оба метода позволяют сохранить зуб там, где раньше оставалось только удаление корня зуба.

Сколько это стоит по сравнению с имплантацией. Восстановление на собственном корне — лечение канала, вкладка и коронка — обычно обходится дешевле удаления с последующей имплантацией и протезированием. Плюс собственный корень сохраняет кость, которая после удаления неизбежно убывает.

Решение принимается по снимку и результатам осмотра. Здоровый скепсис уместен в обе стороны: не стоит настаивать на сохранении заведомо безнадёжного корня, но и соглашаться на удаление без обсуждения альтернатив тоже не нужно.

Дальнейший план стоит обсудить до операции: часть решений принимается непосредственно во время неё.

Одномоментная имплантация. Титановый корень устанавливают сразу в лунку удалённого. Возможна при сохранных стенках лунки, отсутствии гнойного воспаления и достаточном объёме кости за верхушкой. Решение принимает хирург, оценив состояние тканей после извлечения корня. Преимущество очевидно: экономится несколько месяцев и одна операция.

Пластика лунки. Если одномоментная имплантация невозможна, полость заполняют костнопластическим материалом под мембраной. Это сохраняет объём кости для отсроченной установки импланта.

Отсроченная имплантация — через три-четыре месяца после заживления. Самый предсказуемый путь, применяемый чаще других.

Мостовидный протез — вариант при наличии подходящих опорных зубов, но требует их обточки.

Съёмная конструкция — при протяжённых дефектах и противопоказаниях к хирургии.

Без восстановления соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, антагонист выдвигается, а кость на месте лунки теряет значительную часть объёма за первый год. Поэтому решать вопрос лучше сразу, а не через несколько лет, когда потребуется ещё и наращивание кости.

Цена определяется сложностью вмешательства.

Консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, при необходимости компьютерная томография. Без снимка вмешательство не проводят.

Анестезия: препарат и работа врача, седация считается отдельно.

Само удаление. Извлечение подвижного корня щипцами — минимальная позиция. Удаление элеватором при более плотной фиксации дороже. Выпиливание бором с разрезом десны, отслаиванием лоскута и разделением корней относится к сложному вмешательству и стоит в три-четыре раза больше простого.

Дополнительные манипуляции: наложение швов, ушивание перфорации гайморовой пазухи, пластика лунки, удаление гранулемы или кисты одновременно с корнем.

Сопровождение: контрольный осмотр, снятие швов, обработка лунки при развитии альвеолита.

Практический ориентир: чем дольше разрушенный корень остаётся в челюсти, тем сложнее и дороже его извлечение — за годы он срастается с костью, а слизистая нарастает сверху. Плановое обращение почти всегда дешевле экстренного.

Можно ли удалять корень беременным? Лучше делать это во втором триместре. По экстренным показаниям — при нагноении и угрозе распространения инфекции — вмешательство проводят на любом сроке с применением разрешённых анестетиков.

Может ли корень выйти самостоятельно? Нет, надеяться на это не стоит. Корень прочно удерживается связочным аппаратом и костью. Гораздо вероятнее развитие гнойного процесса, чем самопроизвольное отторжение.

Обязательно ли будут швы? Нет. После простого удаления швы обычно не накладывают. При выпиливании бором с разрезом десны и отслаиванием лоскута они нужны и снимаются на седьмые-десятые сутки.

Удаление корня зуба — это больно? Нет. Современные анестетики позволяют полностью снять чувствительность. Ощущаются давление и движение инструмента. Умеренная болезненность появляется после того, как анестезия отходит, и снимается обычными препаратами.

Зуб полностью разрушен — надо ли удалять корень? Решает стоматолог после обследования. Если корень достаточной длины, устойчив и канал проходим, его сохраняют как основу для культевой вкладки и коронки. Если разрушение уходит глубоко под десну, есть трещина или значительная убыль кости — удаляют.

Возможна ли имплантация после удаления корня зуба? Возможна, в том числе одномоментная — когда имплант ставят сразу в лунку. Условия: сохранные стенки лунки, отсутствие гнойного воспаления, достаточный объём кости. В остальных случаях имплантацию проводят через три-четыре месяца.

Всегда ли остатки корня нужно удалять? Не всегда. Часть корней используют как основу для восстановления зуба. Но оставлять разрушенный корень «как есть», без лечения и коронки, нельзя: он поддерживает хроническое воспаление.

Опасно ли оставлять корень в десне годами? Да. Формируется хронический очаг инфекции, растёт гранулема или киста, разрушается кость, страдают соседние зубы. Кроме того, со временем корень срастается с костью, и удаление становится сложнее.

Что делать, если после удаления остался осколок? Такое случается при раскалывании хрупкого корня. Фрагмент обнаруживается на контрольном снимке и удаляется при повторном вмешательстве. Оставлять его нельзя: он поддерживает воспаление и мешает заживлению.

Сколько заживает лунка после удаления корня? Слизистая закрывает её примерно за две недели, костная ткань восстанавливается три-четыре месяца. После сложного вмешательства с разрезом сроки увеличиваются.

• Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
• Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2000.
• Sailer H., Pajarola G. Oral Surgery for the General Dentist. — Stuttgart, 1999. — 280 p.