Фиссурный кариес — лечим и запечатываем фиссуры в Санкт-Петербурге

Фиссурный кариес — форма кариозного поражения, развивающаяся в фиссурах: естественных углублениях и бороздках на жевательной поверхности моляров и премоляров.

Фиссуры формируются при прорезывании зуба и представляют собой места слияния бугров. Форма их индивидуальна: бывают открытые воронкообразные, которые легко очищаются, и закрытые каплевидные или колбообразные — с узким входом и расширением в глубине. Именно второй вариант и создаёт проблему: щетинка зубной щётки физически толще входного отверстия, и дно бороздки остаётся неочищенным.

На начальных этапах фиссурный процесс протекает скрыто. Разрушение идёт вглубь под сохранной эмалью, а снаружи заметна лишь тёмная точка или вовсе ничего. Из-за этого объём поражения почти всегда оказывается больше, чем предполагается по внешнему виду.

Фиссурный кариес — самая распространённая форма кариозного процесса у детей и подростков: постоянные моляры прорезываются с незрелой эмалью, минерализация которой завершается только через два-три года.

Процесс возникает под воздействием нескольких факторов, действующих одновременно.

Анатомически глубокие фиссуры. Узкие бороздки затрудняют самоочищение и делают дно недоступным для щётки. Это ведущий фактор, и он определяется генетически.

Скопление налёта. Плотная бактериальная плёнка формируется в глубине бороздки и удерживается там неделями, обеспечивая постоянное кислотное воздействие.

Особенности питания. Углеводная пища активизирует микрофлору, а значение имеет не объём сладкого, а частота его поступления: каждый перекус запускает кислотную атаку на двадцать-тридцать минут.

Слабая минерализация эмали. У детей и подростков эмаль только что прорезавшихся зубов не набрала окончательной плотности и особенно уязвима.

Дефицит фтора. Недостаток микроэлемента в питьевой воде и пастах снижает сопротивляемость эмали кислотам.

Нарушение гигиены полости рта. Нерегулярная или недостаточно тщательная чистка, особенно дальних зубов, которые ребёнок и взрослый нередко пропускают.

Отсутствие профилактических процедур. Профессиональная гигиена и герметизация фиссур снимают значительную часть риска, а их отсутствие его повышает.

Каждый из перечисленных факторов по-разному влияет на скорость развития, а их сочетание ускоряет процесс многократно.

На ранних этапах фиссурный процесс протекает практически бессимптомно, и именно это делает его коварным.

Локальное потемнение в области фиссуры. Пациент замечает тёмную точку или полоску на жевательной поверхности. Размер её не отражает глубины поражения.

Кратковременная реакция на сладкое или холодное. Возникает при контакте с раздражителем и исчезает сразу после его устранения. Ощущение локально — в конкретном зубе, а не по всему ряду.

Неприятные ощущения при накусывании. Лёгкая боль появляется при попадании твёрдой частицы пищи в бороздку.

Шероховатость поверхности. При проведении языком ощущается неровность там, где раньше было гладко.

Застревание пищи в одной и той же точке жевательной поверхности.

Симптоматика зависит от глубины поражения и степени вовлечения дентина. Появление самопроизвольной боли, особенно ночной, означает, что процесс дошёл до пульпы, и лечение будет уже другим.

Поражение формируется в глубине фиссуры, где удерживается налёт, и развивается последовательно.

Начальная стадия — деминерализация эмали в глубине бороздки. Кислоты вымывают минералы, ткань становится пористой, но целостность её ещё не нарушена. Процесс на этом этапе обратим.

Поверхностный этап — изменение структуры эмали. Деминерализация усиливается, формируется дефект в пределах эмалевого слоя. Появляется шероховатость и кратковременная реакция на химические раздражители.

Средняя стадия — вовлечение дентина. Когда процесс доходит до эмалево-дентинной границы, разрушение ускоряется: дентин минерализован слабее и пронизан канальцами. Полость расширяется вширь под сохранной эмалью.

Глубокая стадия — риск поражения пульпы. Разрушение распространяется к околопульпарному дентину, над камерой остаётся тонкая перемычка.

Механизм фиссурного кариеса отличается от классического тем, что распространение идёт преимущественно вглубь и в стороны под эмалевым слоем. Поэтому внешне зуб выглядит почти целым, а под поверхностью формируется обширная полость. Стоматологи называют такую картину «подрытой эмалью»: она не имеет опоры и скалывается при жевании.

Стоматолог оценивает состояние тканей комплексно, сочетая несколько методов.

Визуальный осмотр. Врач изучает форму фиссур, цвет эмали, наличие пигментации и меловидных участков. Осмотр проводят на просушенной поверхности: на влажной начальные изменения незаметны.

Зондирование фиссур. Тонкий диагностический инструмент позволяет оценить плотность тканей и наличие дефекта. Метод имеет ограничения: при узком входе зонд не достигает дна, а грубое зондирование способно повредить деминерализованную эмаль.

Окрашивание кариес-маркерами. Растворы избирательно окрашивают поражённые ткани, позволяя увидеть границы очага, незаметные визуально.

Лазерная флуоресценция. Прибор оценивает состояние тканей по отражённому сигналу и особенно информативен именно для фиссур, где другие методы работают плохо.

Рентгеновский снимок. Даёт возможность обнаружить скрытое поражение под эмалью и оценить его отношение к полости зуба. Интерпроксимальные снимки дополнительно показывают контактные поверхности.

Осмотр с увеличением. Бинокулярная оптика или микроскоп позволяют разглядеть микродефекты и точные границы поражения.

Комплексная диагностика помогает определить стадию процесса и выбрать минимально необходимый объём вмешательства.

Тактика зависит от глубины поражения и состояния тканей.

Начальная стадия — реминерализирующая терапия. При деминерализации без нарушения целостности эмали проводят профессиональную чистку и курс аппликаций составами с кальцием, фосфатами и фтором, а также глубокое фторирование. Препарирование не требуется. Дополнительно корректируют гигиену и питание — без этого эффект не удержится.

Поверхностное поражение — щадящее восстановление эмали. Применяют инвазивную герметизацию: бороздку раскрывают тонким бором в минимальном объёме, убирают изменённые ткани и заполняют герметиком или жидкотекучим композитом. Альтернатива — метод инфильтрации, при котором полимерная смола заполняет поры поражённой ткани.

Средняя стадия — работа с дентином. Когда разрушение дошло до дентина, требуется препарирование. Под анестезией убирают размягчённые ткани под контролем кариес-детектора, обрабатывают полость антисептиком, наносят адгезивную систему и восстанавливают форму композитом послойно, воспроизводя анатомию бугров и фиссур. Завершают шлифовкой, полировкой и проверкой смыкания.

Глубокая стадия — предотвращение поражения пульпы. Помимо препарирования, на дно полости укладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция, закрывают временной пломбой и наблюдают за реакцией пульпы одну-две недели, после чего ставят постоянную реставрацию.

Лечение фиссурного процесса направлено на сохранение максимального объёма здоровых тканей: чем раньше обращение, тем меньше приходится удалять.

Осложнения формируются не сразу, но их развитие напрямую связано со скрытым характером процесса.

Глубокий кариес. Разрушение достигает глубоких слоёв дентина, и объём лечения возрастает.

Пульпит. Воспаление сосудисто-нервного пучка с приступообразной болью, требующее удаления пульпы и пломбирования каналов.

Периодонтит. Инфекция распространяется за пределы корня, формируется очаг в костной ткани, появляется боль при накусывании.

Разрушение коронковой части. Тонкие стенки над кариозной полостью лишены опоры и скалываются при жевании, иногда вместе с бугром.

Необходимость сложного лечения или удаления. При значительном разрушении восстановление требует уже вкладки или коронки, а при вовлечении корня — удаления.

Скрытая форма поражения фиссур приводит к тому, что пациент обращается на стадии, когда простой реставрацией дело уже не ограничивается.

Профилактика играет ключевую роль, поскольку процесс развивается незаметно.

Регулярная гигиена. Тщательная чистка дважды в день не менее двух минут с отдельным вниманием к жевательным поверхностям дальних зубов. Полезна щётка с разноуровневой щетиной, лучше проникающей в бороздки.

Пасты с фтором. Фтор укрепляет эмаль и снижает её растворимость в кислотах.

Коррекция рациона. Снижение частоты приёма сладкой и липкой пищи, полоскание рта после еды.

Профессиональная гигиена. Плановое удаление налёта и отложений дважды в год, а при склонности к быстрому течению — каждые три-четыре месяца.

Регулярные осмотры. Врач оценивает структуру фиссур и выявляет изменения на стадии, когда достаточно реминерализации.

Герметизация — наиболее эффективная методика защиты жевательной поверхности.

Как проходит процедура. Стоматолог осматривает зуб и очищает жевательную поверхность от налёта. Фиссуры обрабатывают составом, улучшающим сцепление материала с эмалью. На углубления наносится герметик — тонкий защитный слой на основе композита или стеклоиономера. Материал полимеризуется лампой и образует барьер, препятствующий проникновению микрофлоры и остатков пищи в глубину бороздки. Завершает работу проверка смыкания и полировка.

Процедура безболезненна, не требует анестезии и занимает несколько минут на зуб.

Кому показана. Прежде всего детям сразу после прорезывания постоянных моляров — в шесть-семь лет для шестых зубов и в одиннадцать-тринадцать для седьмых. Именно в первые два-три года после прорезывания эмаль наиболее уязвима.

Герметизацию проводят и взрослым с глубокими закрытыми бороздками, а также перед ортодонтическим лечением, когда гигиена объективно ухудшится.

Срок службы герметика составляет от трёх до пяти лет, после чего покрытие частично стирается и требует обновления. Состояние его проверяют на плановых осмотрах.

Фиссурный кариес формируется там, где рельеф жевательной поверхности не позволяет обеспечить полноценное самоочищение.

Три практических вывода. Первый: внешний вид обманчив — тёмная точка в бороздке нередко скрывает обширную полость под эмалью, и оценивать объём по ней нельзя. Второй: самая эффективная мера — герметизация сразу после прорезывания моляров, и стоит она несопоставимо меньше последующего лечения. Третий: поскольку ранняя стадия протекает бессимптомно, единственный надёжный способ обнаружить процесс вовремя — плановый осмотр, а не ожидание боли.

Шестые зубы — первые постоянные моляры — прорезываются около шести лет, нередко ещё до выпадения молочных, и родители часто принимают их за молочные. Между тем именно они чаще всего и страдают: эмаль только что прорезавшегося зуба минерализована не полностью, а рельеф жевательной поверхности выражен максимально.

Основная сложность — гигиена. Ребёнок шести-восьми лет объективно не способен качественно вычистить дальние зубы: не хватает координации, а мотивация держится недолго. Поэтому до восьми-девяти лет чистку нужно контролировать и дочищать за ребёнком, а не полагаться на самостоятельность.

Второй момент — скрытое течение. Фиссурный кариес у детей развивается быстрее, чем у взрослых, а жалоб не даёт. Ребёнок редко описывает ощущения и чаще просто перестаёт жевать на одной стороне.

Что реально снижает риск: герметизация фиссур сразу после прорезывания шестых зубов, а затем седьмых; осмотр каждые три-четыре месяца при склонности к быстрому разрушению; профессиональная гигиена дважды в год; покрытие фторлаком; сокращение частоты сладких перекусов, особенно между приёмами пищи.

Отдельно стоит сказать о выборе тактики: у детей предпочитают максимально щадящие методы — герметизацию, воздушно-абразивную обработку, стеклоиономерные материалы, выделяющие фтор. Задача — сохранить зуб живым и довести его до зрелой минерализации.

Стоимость напрямую зависит от стадии, на которой обнаружен процесс, и разница здесь показательна.

Диагностика: осмотр, окрашивание кариес-маркером, при подозрении на скрытое поражение — прицельный снимок или лазерная флуоресценция.

Профессиональная гигиена перед любым вмешательством: на поверхности с налётом ни оценить границы очага, ни обеспечить сцепление материала невозможно.

Герметизация фиссур — самая доступная позиция, выполняется за один визит и рассчитывается за зуб. Инвазивная герметизация с раскрытием бороздки стоит немного дороже.

Реминерализующая терапия проводится курсом аппликаций и считается за посещение.

Пломбирование при поражении дентина — основная позиция. Цена зависит от материала и объёма разрушения.

Глубокая стадия обходится дороже: два посещения, лечебная прокладка, временная пломба, контроль реакции пульпы.

Осложнённая форма с лечением каналов и последующим восстановлением коронковой части, а при значительном разрушении — вкладкой или коронкой, стоит уже в разы больше.

Практический вывод: герметизация одного зуба обходится примерно во столько же, сколько курс аппликаций, и несопоставимо дешевле лечения каналов, к которому приводит запущенный фиссурный кариес.

«Если бороздки тёмные, это уже кариес». Не обязательно. Фиссуры пигментируются с возрастом за счёт окрашивания пищевыми красителями, и плотная пигментированная бороздка может быть полностью здоровой. Отличить одно от другого помогает зондирование, окрашивание и лазерная диагностика.

«Герметизация — это пломба». Нет. Герметик заполняет естественное углубление без препарирования здоровых тканей, тогда как пломба ставится после удаления поражённых. Это принципиально разные вмешательства.

«Герметизация нужна только детям». Взрослым с глубокими закрытыми фиссурами она тоже показана, особенно при склонности к кариесу и перед ортодонтическим лечением.

«Раз герметик стирается, смысла в нём нет». Срок службы покрытия три-пять лет, и за это время эмаль успевает завершить минерализацию — то есть пройти самый уязвимый период. Обновить герметик проще и дешевле, чем лечить полость.

«Электрическая щётка вычищает фиссуры полностью». Она эффективнее обычной, но в закрытую каплевидную бороздку не проникает ни одна щетинка — вход туда уже её диаметра.

«Фиссурный кариес можно вылечить пастами». Пасты с фтором работают на стадии деминерализации и как профилактика. При сформированном дефекте в дентине они создают ложное ощущение благополучия, пока разрушение продолжается.

Нужно ли лечить фиссурный кариес, если зуб не беспокоит? Да. Процесс развивается внутри бороздки и долго не даёт симптомов: жалобы появляются, когда разрушение уже дошло до дентина. Отсутствие боли не означает отсутствия поражения.

Что можно есть и пить при фиссурном кариесе? Жевательную поверхность лучше не перегружать твёрдой пищей — орехами, сухарями, карамелью: эмаль над полостью лишена опоры и скалывается. Стоит также сократить частоту сладких перекусов и полоскать рот после еды.

Помогает ли домашнее укрепление эмали остановить процесс? Фторсодержащие пасты и гели укрепляют верхний слой, но не восстанавливают уже разрушенную ткань. Они эффективны на стадии деминерализации и как профилактика, а при сформированном дефекте необходимо вмешательство.

Можно ли распознать фиссурный кариес самостоятельно? Чаще всего нет. Даже при наличии тёмной точки объём изменений под эмалью оценить невозможно, а пигментированная бороздка нередко оказывается здоровой. Нужны зондирование, окрашивание и снимок.

Нужна ли герметизация взрослым пациентам? Да, при выраженной глубине бороздок и склонности к кариесу методика обеспечивает надёжную защиту. Показана она и перед установкой брекетов, когда гигиена объективно ухудшается.

Почему кариес в фиссуре обнаруживают не сразу? Из-за небольшого входного отверстия при более широком поражении внутри: разрушение распространяется под сохранным эмалевым слоем, и снаружи заметна лишь точка.

Помогает ли герметизация уже поражённым фиссурам? Только на самой ранней стадии и в варианте инвазивной герметизации: бороздку раскрывают, убирают изменённые ткани и заполняют материалом. При поражении дентина требуется полноценное лечение.

В каком возрасте лучше делать герметизацию? Сразу после прорезывания постоянных моляров: в шесть-семь лет для шестых зубов и в одиннадцать-тринадцать для седьмых. Именно в первые годы после прорезывания эмаль наиболее уязвима.

Больно ли лечить фиссурный кариес? Герметизация и реминерализация проводятся без анестезии и безболезненны. При поражении дентина препарирование выполняется под местной анестезией, полностью снимающей чувствительность.

Можно ли предотвратить фиссурный кариес одной чисткой? Не всегда: в закрытую бороздку щетинка физически не проникает. Чистка обязательна, но герметизация и регулярная профессиональная гигиена остаются важным дополнением.

• Леонтьев В. К., Епифанов О. В. Кариес зубов: этиология, патогенез, профилактика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Барер Г. М., Глубокова Е. А. Терапевтическая стоматология. Кариесология. — М.: Медицинская литература.
• Кисельникова Л. П. Кариес зубов. Клиника, диагностика, лечение. — М.: Практическая медицина.
• Луцкая И. К., Хоменко Л. А. Заболевания твёрдых тканей зубов. — Минск: Вышэйшая школа.
• Клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России по диагностике и лечению кариеса зубов.