Болит зуб под коронкой — найдём причину и спасём опору в Санкт-Петербурге

Если перед установкой коронки нерв сохранили живым, зуб реагирует на температуру и воспаление точно так же, как обычный, непротезированный зуб. Если же зуб депульпирован, чувствительность обеспечивают уже не нервные окончания внутри него, а связка и кость вокруг корня — именно оттуда исходит боль при воспалении в этой зоне, несмотря на отсутствие живого нерва.

Нарастающая, самопроизвольная боль, усиливающаяся ночью, — возможное воспаление живого нерва под коронкой. Резкая боль именно при накусывании с ощущением «выросшего» зуба — воспаление тканей у корня, нередкое позднее осложнение у давно депульпированных зубов. Отёк десны или щеки, свищевой ход рядом с коронкой — явный признак гнойного процесса. Постоянный дискомфорт при жевании, не уменьшающийся со временем, — возможно, коронка просто завышена.

Кариес на границе коронки и собственных тканей зуба из-за неплотного прилегания края конструкции. Невыявленное воспаление живого нерва, оставшегося под коронкой. Периодонтит депульпированного зуба как позднее осложнение прежнего лечения каналов. Перегрузка от завышенной коронки. Реже — трещина корня под коронкой, особенно у депульпированных, более хрупких зубов.

При кариесе под краем коронку обычно временно снимают, лечат зуб и фиксируют коронку заново или изготавливают новую. При воспалении живого нерва проводят эндодонтическое лечение через отверстие в коронке или после её снятия. При периодонтите перелечивают каналы. При завышенной высоте достаточно шлифовки контактов без полной замены конструкции.

Причин больше, чем кажется, и часть из них связана не с самим зубом, а с тем, что происходит вокруг него.

Пульпит, периодонтит, периостит. Воспаление пульпы возникает, если зуб протезировали живым и под конструкцией остался невыявленный кариес или ткани перегрелись при препарировании. Процесс не останавливается сам: из пульпы он переходит на периодонт, а затем под надкостницу, давая периостит с отёком лица.

Перфорация стенки канала. При обработке каналов или установке штифта инструмент способен пройти сквозь стенку корня. Образуется ход в окружающие ткани, через который развивается воспаление. На снимке такая перфорация видна, а клинически проявляется ноющей болью и болезненностью при надавливании.

Инородное тело в канале. Отлом кончика инструмента в узком изогнутом канале — известное осложнение эндодонтического лечения. Оставшийся фрагмент мешает полноценной обработке, и инфекция сохраняется.

Пародонтит. Воспаление околозубных тканей развивается независимо от коронки, но её край, погружённый под десну, способен ухудшать течение процесса. Боль при этом тупая, разлитая, сопровождается кровоточивостью и подвижностью.

Киста или гранулема. При длительно существующем хроническом периодонтите у верхушки корня формируется очаг. Самостоятельно обнаружить его невозможно — виден он только на снимке. Периодически такой очаг обостряется, давая отёк и боль, а затем снова затихает.

Одонтогенный гайморит. Корни верхних жевательных зубов прилегают к дну гайморовой пазухи. Воспаление, идущее от корня, переходит на пазуху, и тогда болит не столько сам зуб под коронкой, сколько вся половина лица, с усилением при наклоне головы.

Трещина или перелом корня. Депульпированный зуб хрупче живого, а под коронкой он несёт полную жевательную нагрузку. Продольная трещина даёт ноющую боль при накусывании и часто становится причиной, по которой зуб приходится удалять.

Неправильная установка коронки. Если край конструкции неплотно прилегает к тканям зуба, под него попадают остатки пищи и бактерии — развивается вторичный кариес. Такая коронка внешне выглядит нормально, а проблема нарастает скрытно.

Избыточная нагрузка. Возникает при завышении конструкции по прикусу, когда зуб первым встречает противоположный при смыкании, а также при привычке разгрызать орехи, семечки, лёд и открывать зубами упаковки.

Недостаточная гигиена. На границе коронки и десны скапливается налёт, который со временем минерализуется. Это прямой путь к воспалению десны и кариесу опорного зуба.

Характер ощущений подсказывает направление поиска.

Болит при надавливании и накусывании. Классический признак воспаления тканей у верхушки корня. Второй вариант — завышенная коронка: тогда боль появляется сразу после фиксации и связана только со смыканием.

Реакция на горячее. Указывает на живой нерв под конструкцией и, как правило, на пульпит. Характерно, что боль от горячего держится долго после того, как раздражитель убран.

Болит под временной коронкой. Временные конструкции менее герметичны, и чувствительность под ними встречается чаще. Умеренная реакция в первые дни допустима, нарастающая — нет.

Отёк десны или щеки. Признак гнойного процесса. Здесь речь идёт уже не о наблюдении, а о неотложном обращении.

Болит зуб без нерва. Ситуация, которая сбивает с толку: нерв удалён, а боль есть. Источник в этом случае — периодонт и кость вокруг корня, где нервные окончания сохранены.

Ноющая боль. Самый неопределённый вариант. Может исходить от хронического очага у корня, пародонтита или трещины. Требует снимка.

Меры направлены на облегчение, а не на устранение причины.

Из медикаментов подойдут нестероидные противовоспалительные препараты — они действуют и на боль, и на воспаление. Местно применяют антисептические полоскания и гели с обезболивающим компонентом.

Из домашних средств допустимы тёплые солевые и содовые полоскания, настои ромашки и шалфея, прохладный компресс снаружи при отёке. Жевать следует на противоположной стороне, исключив твёрдое и горячее.

Чего делать нельзя. Греть щёку — тепло ускоряет распространение гнойного процесса. Класть таблетку на десну. Пытаться самостоятельно снять коронку или расшатать её. Принимать антибактериальные препараты без назначения. Тянуть с обращением в надежде, что «пройдёт само», — под коронкой процесс развивается скрытно, и внешне ничего не меняется до появления отёка.

Не откладывая, к врачу нужно при выраженном отёке десны или щеки, при повышении температуры и общем недомогании, при появлении свищевого хода рядом с коронкой, при усилении боли ночью и невозможности жевать, при подвижности коронки вместе с зубом, при неприятном запахе и привкусе из-под конструкции.

Отдельно: если коронка расцементировалась и снялась, её нужно сохранить и принести на приём — во многих случаях её удаётся зафиксировать обратно после обработки зуба.

Тактика принципиально различается в зависимости от того, живой зуб или депульпированный.

Живой зуб. При выявленном пульпите коронку в большинстве случаев приходится снимать: доступ к каналам через отверстие в конструкции возможен, но качественная обработка через него затруднена. После лечения каналов и восстановления культи изготавливают новую коронку. Если причина в завышении, дело ограничивается пришлифовкой.

Депульпированный зуб. Здесь решают, достаточно ли перелечить каналы. Если пломбировочный материал не доходит до верхушки, если в канале осталось инородное тело или есть перфорация, конструкцию снимают и проводят повторное эндодонтическое лечение под микроскопом. При крупном очаге у верхушки применяют резекцию верхушки корня — операцию, при которой коронку можно не снимать вовсе.

При вторичном кариесе на границе коронка подлежит замене: краевое прилегание восстановить иначе невозможно.

При трещине корня прогноз неблагоприятный — такой зуб удаляют, а дефект замещают имплантом или мостовидной конструкцией.

При пародонтите к лечению подключается пародонтолог: проводится профессиональная гигиена, кюретаж карманов, при необходимости шинирование.

Вопрос, который волнует пациентов не меньше самой боли, ведь конструкция стоила денег.

Сохранить коронку удаётся, когда причина находится вне зуба — при пародонтите или гайморите; когда выполняется резекция верхушки корня через доступ со стороны десны; когда проблема в завышении и решается пришлифовкой; иногда — при перелечивании каналов через отверстие, просверленное в конструкции, с последующим его закрытием пломбой.

Снять коронку приходится при вторичном кариесе под её краем, при необходимости полноценного доступа к каналам, при неудовлетворительном краевом прилегании и при разрушении культи зуба.

Металлокерамические и цельнолитые конструкции иногда удаётся снять целым, распилив и разомкнув. Циркониевые и цельнокерамические, как правило, разрушаются при снятии — их изготавливают заново.

Значительная часть проблем закладывается ещё на этапе протезирования, а проявляется годами позже.

Перед установкой коронки на живой зуб важно убедиться в отсутствии скрытого кариеса и оценить состояние пульпы. Перед протезированием депульпированного — проверить качество пломбирования каналов по снимку: недопломбированный канал под коронкой почти гарантированно даст обострение.

После установки решает гигиена. Граница коронки и десны требует ирригатора и суперфлосса: обычная щётка эту зону не очищает. Профессиональная чистка дважды в год снимает то, что накопилось.

Контрольный снимок раз в год позволяет увидеть изменения у верхушки корня до появления симптомов. Для депульпированных зубов под коронками это особенно важно: они не болят до последнего.

И бытовое: не разгрызать твёрдое, не открывать зубами упаковки, при бруксизме пользоваться защитной капой.

«Под коронкой зуб болеть не может». Может — и когда он живой, и когда депульпирован: во втором случае источник боли находится в тканях вокруг корня.

«Если болит, коронку точно придётся менять». Не всегда. При завышении, пародонтите или необходимости резекции конструкцию сохраняют.

«Депульпированный зуб под коронкой не нуждается в наблюдении». Наоборот: именно он даёт отсроченные осложнения, протекающие без боли.

«Коронка защищает зуб от кариеса». Она защищает то, что под ней, но граница с десной остаётся уязвимой зоной.

Разберём подробнее, чем снимают болевой синдром до визита к стоматологу.

Группа НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства — основной выбор при зубной боли, поскольку воздействуют и на болевые ощущения, и на воспалительный процесс. Препараты на основе ибупрофена выпускаются в таблетках по 200 и 400 мг, диклофенак — в таблетках и в форме геля для местного применения. Противопоказания стандартные: язвенная болезнь и эрозивные поражения ЖКТ, тяжёлые заболевания печени и почек, третий триместр беременности.

Комбинированные анальгетики. Содержат несколько действующих веществ, часть из которых даёт успокоительный эффект. Помогают при интенсивной пульсирующей боли, но список противопоказаний у них шире.

Местные средства. Стоматологические гели с антисептическим и обезболивающим компонентом наносят на десну рядом с искусственной коронкой. Действуют они на слизистую, а не на ткани под конструкцией, поэтому эффект ограничен, но при воспалении десны заметен.

Антисептические полоскания. Растворы на основе хлоргексидина или мирамистина уменьшают бактериальную нагрузку в зоне десневого края. Приобрести их можно без рецепта.

Чего принимать не следует. Антибиотики без назначения специалиста: они не снимают боль, зато меняют клиническую картину и способствуют формированию устойчивой микрофлоры. Аспирин при выраженном воспалении нежелателен. Увеличивать дозировку сверх указанной в инструкции опасно.

Когда боль застала вечером, в ход идут домашние способы. Часть из них безвредна.

Допустимо полоскание тёплым солевым раствором — оно уменьшает отёк слизистой, настой ромашки или шалфея с мягким противовоспалительным действием, прохладный компресс снаружи щеки при отёке. Эти меры не устраняют причину, но облегчают состояние на несколько часов.

Недопустимо всё, что связано с прогреванием: грелка, тёплый платок, спиртовые компрессы. При гнойном процессе тепло ускоряет распространение инфекции на соседние области. Нельзя также прикладывать таблетку непосредственно к десне — это приводит к химическому ожогу слизистой.

Отдельно об эффективности. Если после полоскания боль стихла, а через час вернулась с прежней интенсивностью, никакого лечебного воздействия не произошло — сработал только отвлекающий эффект.

Порядок действий стоматолога-ортопеда и терапевта в такой ситуации обычно следующий.

Сначала опрос: когда появились боли, каков их характер — ноющий, пульсирующий, острый, что провоцирует, помогают ли лекарственные средства, когда устанавливалась конструкция.

Затем осмотр полости рта: оценивают состояние десны вокруг коронки, наличие отёка и свищевого хода, проверяют подвижность, смыкание, качество краевого прилегания.

Дальше рентгенография. Прицельный снимок показывает состояние корневых каналов, наличие инородного тела, перфорации, очага у верхушки. При сложной картине проводят компьютерную томографию — она выявляет трещины корня и кисты, не видимые на плоском снимке.

При живом зубе дополнительно применяют термопробу и электроодонтодиагностику, определяющие состояние пульпы.

По результатам обследования принимают решение: пришлифовка, перелечивание каналов через высверленное отверстие, снятие конструкции с последующим лечением, хирургическое вмешательство или удаление зуба.

Обезболивание проводят до любых манипуляций — терпеть на приёме не нужно.

Смета зависит от того, удалось ли сохранить конструкцию и насколько глубоко зашёл процесс.

Диагностический блок одинаков в любом случае: приём с осмотром, прицельный снимок или компьютерная томография при сложной картине.

Если дело ограничивается пришлифовкой завышенной коронки, затраты минимальны. Если требуется доступ к каналам через отверстие в конструкции — добавляются перелечивание каналов, стоимость которого зависит от их числа, и закрытие доступа пломбой.

При необходимости снять коронку в смету входят её снятие, лечение зуба, восстановление культи вкладкой или пломбой и изготовление новой конструкции. Последний пункт обычно и составляет основную часть суммы.

Хирургический вариант — резекция верхушки корня — оценивается отдельно, как и остеопластический материал при крупном очаге.

Практическое наблюдение: контрольный снимок раз в год стоит несопоставимо меньше, чем переделка коронки после обострения, которое развивалось под ней бессимптомно.

Может ли болеть зуб под коронкой без нерва? Да. Нерв удалён внутри зуба, но связка и кость вокруг корня сохраняют чувствительность — оттуда и исходит боль при воспалении.

Сколько времени допустимо терпеть боль? Лёгкая чувствительность первые дни после фиксации — норма. Всё, что нарастает или держится дольше недели, требует осмотра.

Придётся ли снимать коронку? Не обязательно. При завышении, пародонтите или резекции верхушки корня её сохраняют.

Что делать, если коронка слетела вместе с болью? Сохранить конструкцию, прополоскать рот, не жевать на этой стороне и обратиться к врачу — нередко её удаётся зафиксировать обратно.

Почему боль появилась через несколько лет после протезирования? Чаще всего это вторичный кариес на границе коронки или обострение хронического очага у верхушки корня.

Опасно ли делать снимок? Доза при прицельном снимке минимальна. Без него определить причину боли под коронкой практически невозможно.

Сколько дней нормально болит зуб после установки коронки? Обычно неделя. Дольше или сильнее — повод для визита.

Может ли болеть зуб под коронкой, если нерв уже удалён? Да, источником становятся связка и кость вокруг корня.

Нужно ли снимать коронку, чтобы вылечить зуб под ней? Не всегда — иногда доступ возможен через отверстие в самой коронке.

Как понять, что боль вызвана завышенной коронкой? Дискомфорт именно при смыкании челюстей, без отёка и самопроизвольной боли.

• Копейкин В. Н., Миргазизов М. З. Ортопедическая стоматология: учебник. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2001. — 624 с.
• Леманн К. М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии. — Львов: ГалДент, 1999. — 298 с.
• Вейсгейм Л. Д., Дубачева С. М., Гаврикова Л. М. Комплексное купирование болевого синдрома в периоде адаптации после стоматологического лечения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 4-2. — С. 365–367.