Кариес между зубами — находим скрытые очаги и восстанавливаем контакт в Санкт-Петербурге

Основная причина — микрофлора, размножающаяся в налёте. Межзубные промежутки очищаются хуже любых других зон: щетинки щётки туда не проходят, а слюна не вымывает остатки пищи из узкого контактного пространства.

Если промежутки не обрабатывать нитью или ирригатором, в них скапливаются остатки пищи и налёт. Микрофлора перерабатывает углеводы, выделяя кислоты, которые растворяют минералы эмали. Так начинается кариес между зубами.

Важная особенность: поражаются сразу обе контактирующие поверхности. Налёт находится между ними, и кислоты действуют одновременно на обе стороны, поэтому лечить чаще всего приходится две единицы.

Чаще всего страдают передние зубы: они расположены плотно, промежутки между ними узкие, а к сахарам и кислым напиткам передний отдел контактирует первым. На втором месте — контакты между жевательными единицами, особенно между семёркой и восьмёркой.

Дополнительные причины: наследственные особенности строения и минерализации тканей, скученность, неправильно поставленные пломбы с нависающим краем, отсутствие контактного пункта после некачественной реставрации, сухость во рту, частые перекусы сладким, ортодонтические конструкции.

Лечение кариеса между зубами — задача непростая: доступ ограничен, а восстановить нужно не только ткани, но и правильную точку контакта с соседней единицей.

Выделяют четыре стадии.

Стадия пятна — самое начало процесса: минералы вымываются, эмаль становится пористой и матовой, но дефекта ещё нет. Жалоб на этом этапе не бывает, а обнаруживается поражение только специальными методами.

Поверхностная — на месте пятна происходит разрушение эмали с образованием небольшого дефекта. Возможна кратковременная реакция на сладкое и кислое.

Средняя — разрушение достигает поверхностных слоёв дентина. Появляется реакция на температурные раздражители, пища начинает застревать в конкретной точке.

Глубокая — разрушение дентина практически на всю толщу, до тонкой перемычки над пульпой. Боль выраженная, реакция на раздражители длительная.

Скорость перехода между стадиями зависит от гигиены, питания, состава слюны и минерализации тканей. У части пациентов кариес между зубами доходит до глубокой стадии за год.

Опасность прежде всего в скрытом течении: поражение развивается там, где его не видно ни пациенту, ни врачу при беглом осмотре.

Без лечения инфекция проникает в пульпу, развивается пульпит с приступообразной болью. Затем процесс уходит за верхушку корня — формируется периодонтит, гранулема, киста.

Второй момент — двойной объём лечения: поражены обе контактирующие поверхности, а значит, восстанавливать нужно две единицы.

Третий — разрушение контактного пункта. Когда стенка зуба между ними разрушена, пища начинает забиваться в промежуток постоянно, воспаляется десневой сосочек, и процесс ускоряется.

Четвёртый — риск отлома стенки. Контактная стенка тонкая, и при значительном подрыве она откалывается при обычной нагрузке.

Первые симптомы появляются, когда эмаль уже разрушена и процесс дошёл до дентина.

Пациент отмечает кратковременную реакцию на кислое и сладкое; застревание пищи в одном и том же месте; ощущение шероховатости или «зацепа» при использовании нити — она начинает рваться в конкретной точке.

Позже присоединяются реакция на температурные раздражители, неприятный запах изо рта из определённой зоны, потемнение, просвечивающее через эмаль сероватой тенью.

Стоматолог способен выявить кариес между зубами и на бессимптомной стадии — для этого и нужны плановые осмотры со снимком.

Сделать это непросто, ведь процесс долго прячется в промежутке. Но несколько признаков доступны для самонаблюдения.

Периодически возникающая чувствительность при употреблении кислого или сладкого в определённом участке. Изменение оттенка эмали при осмотре в зеркале: между зубами просвечивает серая или тёмная тень. Неприятный запах, исходящий именно из этой зоны. Нить, которая рвётся или застревает в одном и том же промежутке. Регулярное застревание пищи там, где раньше её не было.

При появлении любого из этих признаков разумнее сразу обратиться к врачу: на ранней стадии лечение обходится без препарирования.

При подозрении на кариес между зубами врач применяет несколько методов.

Исследование межзубного промежутка зондом выявляет нарушение целостности и шероховатость. Использование флоссовой пробы: нить рвётся или задерживается в месте дефекта.

Электроодонтометрия определяет реакцию пульпы и помогает понять, вовлечена ли она в процесс.

Стадия пятна выявляется окрашиванием кариес-маркером: деминерализованный участок впитывает краситель, здоровая эмаль — нет.

На поверхностной стадии помогает подсушивание воздухом: поражённый участок становится заметно белее.

На средней и глубокой стадии края полости видны при осмотре, особенно под увеличением.

Из дополнительных методов применяют рентгенографию — на прицельном снимке отчётливо видна скрытая полость и её глубина; и лазерную флуоресценцию, один из самых чувствительных способов выявления контактных поражений на ранней стадии. При сложной картине назначают конусно-лучевую томографию.

После диагностики врач объясняет объём вмешательства. Метод зависит от стадии.

Реминерализация. Подходит для начальной стадии, когда целостность эмали не нарушена. Применяют растворы и гели с кальцием, фосфатами и фторидами, наносимые аппликациями или в индивидуальной капе. Курс занимает несколько посещений, сверление не требуется.

Icon, или «Айкон». Современная консервативная методика пропитывания пористой эмали жидким полимером. Состав проникает в микропустоты и затвердевает, останавливая процесс изнутри. Метод особенно уместен именно при контактной локализации: он позволяет обойтись без препарирования там, где доступ ограничен, и одновременно убирает белое пятно визуально.

Шлифование. При поверхностной стадии повреждённую эмаль сошлифовывают, сглаживают поверхность и проводят реминерализующий курс. Метод применим, когда дефект неглубокий и доступен для обработки.

Пломбирование. При проникновении процесса в дентин требуется механическая обработка. Врач формирует доступ, удаляет поражённые ткани, обрабатывает полость антисептиком, устанавливает матричную систему и клин для воссоздания контактного пункта, затем послойно восстанавливает стенку композитом.

Именно воссоздание контакта — самая ответственная часть работы. Если точка контакта не восстановлена, пища продолжит забиваться в промежуток, а десневой сосочек будет воспаляться. Для этого применяют секционные матрицы и специальные кольца, обеспечивающие плотное прилегание.

На глубокой стадии, когда полость отделяет от пульпы тонкая перемычка, лечение проводят в два посещения с лечебной прокладкой и временной пломбой.

При осложнении пульпитом проводят эндодонтическое лечение с обработкой и пломбированием каналов.

Протезирование. Если коронковая часть разрушена значительно, пломбой не обойтись: устанавливают керамическую вкладку или коронку. Вкладка изготавливается в лаборатории, поэтому контактный пункт и анатомия воспроизводятся точнее, чем при прямой реставрации.

Между передними зубами. Зона улыбки всегда представляет сложность: восстановить нужно не только функцию, но и вид. Поражённые единицы реставрируют послойно, подбирая несколько оттенков — более прозрачный для режущего края, более насыщенный для придесневой зоны. Учитывают и форму контактного пункта: он определяет, будет ли между зубами тёмный треугольник у десны.

Существует и непрямая реставрация: виниры или керамические вкладки, изготавливаемые в лаборатории. Они точнее воспроизводят анатомию и дольше сохраняют цвет, но требуют двух посещений.

Между жевательными зубами. Здесь на первый план выходит прочность: нагрузка при жевании максимальна. После удаления инфицированных тканей и восстановления обязательно проверяют смыкание копировальной бумагой и пришлифовывают преждевременный контакт.

При обширном разрушении жевательной единицы предпочтение отдают керамической вкладке: она прочнее композита и меньше даёт усадку, а значит, краевое прилегание сохраняется дольше.

Отдельная сложность — контакт между семёркой и восьмёркой: доступ ограничен, а качественно восстановить дистальную стенку семёрки трудно. Нередко в такой ситуации восьмёрку удаляют, чтобы сохранить полноценную жевательную единицу.

Чтобы предупредить развитие межзубного кариозного процесса, достаточно нескольких правил.

Чистить зубы дважды в день не менее двух минут, охватывая все поверхности.

После каждого приёма пищи обрабатывать промежутки — нитью, ёршиками подходящего размера или ирригатором. Именно этот пункт решает большую часть вопроса: щётка контактные поверхности не очищает в принципе.

Ограничить в питании легкоусвояемые углеводы и сократить частоту перекусов: каждый эпизод запускает кислотную атаку.

Дважды в год посещать стоматолога с профилактической целью, а раз в год делать прицельные снимки контактных зон — иначе поражение выявится только при появлении жалоб.

Своевременно заменять реставрации с нависающим краем и восстанавливать утраченный контактный пункт: без него промежуток становится ловушкой для пищи.

При скученности зубов рассмотреть ортодонтическое лечение — оно облегчает гигиену и снижает риск.

Выбор материала в этой зоне определяется не только эстетикой, но и тем, как он ведёт себя на границе с соседней единицей.

Светоотверждаемый композит остаётся основным вариантом. Пастообразное вещество вносят послойно и полимеризуют лампой, что позволяет точно воспроизвести анатомию и подобрать оттенок. Минус — полимеризационная усадка: при неаккуратной работе на границе реставрации образуется микрозазор, и через несколько лет там развивается вторичное поражение.

Стеклоиономерный цемент выделяет фтор, укрепляя окружающие ткани, и хорошо прилегает к влажному дентину. Его применяют как прокладку под композит или для реставраций у десневого края, где изоляция затруднена.

Компомеры сочетают свойства обоих материалов и применяются при небольших дефектах.

Керамическая вкладка изготавливается в лаборатории по слепку и фиксируется на цемент. Усадки у неё нет, анатомия и контактный пункт воспроизводятся точнее, а служит она заметно дольше композитной реставрации. Вариант дороже и требует двух посещений, зато при обширном разрушении жевательной единицы оказывается разумнее прямой пломбы.

Отдельно о матричных системах. Чтобы восстановить контактный пункт правильно, применяют секционные матрицы с фиксирующими кольцами: они плотно прижимают полоску к соседней единице и создают нужную выпуклость. Плоская матрица даёт плоский контакт, между зубами образуется щель, и пища снова начинает застревать — типичная причина переделок.

У детей ситуация имеет особенности, и родителям полезно о них знать.

Молочные единицы стоят плотнее, промежутки между ними узкие, а эмаль тоньше и хуже минерализована. Поражение развивается быстро, нередко сразу на нескольких контактах.

Отдельный фактор — тремы и диастемы: когда к пяти-шести годам между молочными зубами появляются промежутки, это нормальный признак роста челюсти, и очищаются такие зоны лучше. А вот плотно стоящие единицы без промежутков — фактор риска.

Диагностика затруднена: маленький пациент не жалуется, пока не появится боль, а снимок сделать сложнее. Поэтому осмотры детям назначают чаще — каждые три-четыре месяца.

Лечение проводят теми же методами: реминерализация и Icon на ранних стадиях, реставрация стеклоиономером при образовавшейся полости, детские коронки при обширном разрушении. Оставлять поражение до смены нельзя: инфекция способна повредить зачаток постоянной единицы, а раннее удаление приводит к смещению соседних зубов.

Профилактика конкретна: чистка промежутков нитью с момента появления плотных контактов, ограничение сладких перекусов, герметизация фиссур постоянных моляров сразу после прорезывания и контроль чистки взрослыми до десяти-двенадцати лет.

Структура расходов при межзубной локализации отличается от обычной пломбы, и разницу стоит понимать заранее.

Консультация с осмотром — недорогая позиция. Прицельный снимок нужен практически всегда: без него глубину поражения на контактной поверхности не оценить. При множественных контактах делают панорамный снимок.

Реминерализующая терапия и Icon относятся к консервативным методикам. Курс реминерализации рассчитывают по числу посещений; Icon выполняется за один визит и стоит дороже курса аппликаций, но дешевле полноценной реставрации с препарированием.

Реставрация контактной поверхности обходится дороже пломбы на жевательной: требуется матричная система, клинья, больше времени на воссоздание контактного пункта и проверку смыкания. При этом лечить обычно приходится две единицы, и сумма удваивается.

Керамическая вкладка стоит в несколько раз дороже композитной реставрации, но при обширном разрушении жевательной единицы служит заметно дольше.

Лечение осложнений — самая затратная часть: обработка каналов на многоканальной единице с последующим восстановлением вкладкой или коронкой в разы превышает стоимость своевременной реставрации.

Практический вывод очевиден: прицельный снимок раз в год стоит символических денег по сравнению с лечением глубокого поражения, которое он позволяет предотвратить.

Можно ли обойтись без сверления? На стадии пятна — да, реминерализацией или методикой Icon. При образовавшейся полости препарирование необходимо: размягчённые ткани удаляют, иначе процесс продолжится под реставрацией.

Почему после лечения снова застревает пища? Чаще всего контактный пункт восстановлен неточно: он получился плоским или слишком широким. Это исправимо — реставрацию переделывают с правильной матричной системой. Терпеть застревание не стоит: оно приводит к воспалению десневого сосочка и повторному поражению.

Больно ли лечить кариес между зубами? Нет. Современные анестетики полностью блокируют чувствительность, а на начальных стадиях лечение вообще проходит без препарирования.

Как лечат в зоне улыбки? Эстетической реставрацией с послойным нанесением композита разных оттенков либо непрямыми конструкциями — винирами и вкладками. Задача не только восстановить ткани, но и сохранить естественный вид улыбки.

Можно ли обнаружить поражение самостоятельно? На ранних стадиях крайне сложно. Заподозрить помогают рвущаяся в одном месте нить, застревание пищи и тёмная тень между зубами, но подтверждает диагноз только осмотр со снимком.

Почему приходится лечить сразу два зуба? Потому что налёт находится между ними и действует на обе контактирующие поверхности одновременно. В большинстве случаев поражение обнаруживается сразу на двух единицах, хотя выраженность может различаться.

Обязательно ли делать снимок? Да. Контактная поверхность недоступна для прямого осмотра, и достоверно оценить глубину поражения можно только рентгенологически. По этой же причине прицельные снимки рекомендуют делать планово, а не только при жалобах.

Почему межзубной кариес долго остаётся незамеченным? Контактная поверхность скрыта от прямого осмотра.

Всегда ли поражаются оба соседних зуба? В большинстве случаев да.

Как понять, что между зубами развивается кариес? Постоянное застревание пищи в одном месте.

Можно ли предотвратить это одной чисткой щёткой? Нет, нужна ещё и зубная нить.

• Родионова А. С. Современные технологии для ранней диагностики кариеса // Стоматолог-практик. — 2014. — № 4. — С. 36–37.
• Леонтьев В. К. Об этиологии кариеса зубов // Институт стоматологии. — 2019. — № 1. — С. 34–35.
• Frenken J. E., Peters M. C., Manton D. J. et al. Minimal intervention dentistry for managing dental caries — a review: report of a FDI task group // Int Dent J. — 2012. — Vol. 62. — P. 223–243.
• Selwitz R. H., Ismail A. I., Pitts N. B. Dental caries // The Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 51–59.