Пришеечный кариес — лечим кариес у десны, пока зуб не откололся, в Санкт-Петербурге

Пришеечный кариес — клиническая форма кариозного процесса, при которой разрушение развивается в области шейки зуба, то есть на границе коронки и корня, у самого края десны. Иногда его называют цервикальным или прикорневым.

По числу поражённых единиц пришеечный кариес зуба делят на единичный — от одного до трёх очагов, множественный — от трёх до десяти, и системный, когда затронуто десять и более зубов. Системная картина почти всегда указывает на общую причину: сухость во рту, эндокринное нарушение, дефицитное состояние.

По времени возникновения заболевание бывает первичным, развивающимся впервые, и вторичным — повторно, рядом с ранее поставленной пломбой, где нарушилось краевое прилегание.

По глубине различают неосложнённый вариант, когда разрушение захватывает только твёрдые ткани, и осложнённый — при проникновении инфекции в полость зуба с развитием воспаления пульпы.

Основная причина пришеечного кариеса — та же, что у любой другой формы: микрофлора зубного налёта перерабатывает углеводы в кислоты, а кислоты вымывают минералы из эмали. Но локализация процесса именно в шейке объясняется четырьмя особенностями этой зоны.

Здесь самый тонкий слой эмали — около сотой доли миллиметра против полутора-двух миллиметров на жевательной поверхности. Защитный барьер тут минимален изначально.

Участок рядом с десной труднее всего очистить: щётка скользит по выпуклой части коронки и до узкой полоски у десневого края попросту не доходит.

Шейка прикрыта десной, поэтому начало процесса остаётся незаметным и для пациента, и нередко при беглом осмотре.

Наконец, процесс здесь протекает очень быстро с ранним вовлечением пульпы: расстояние от поверхности до полости зуба в этой зоне меньше, чем где бы то ни было.

Предрасполагающих факторов несколько. Нарушение гигиены полости рта стоит на первом месте. Частое употребление сладостей без последующего полоскания даёт постоянную кислотную атаку. Приём некоторых лекарств — глюкокортикоидов, антидепрессантов, антигистаминных, — снижающих выработку слюны. Курение, нарушающее кровообращение в дёснах и способствующее рецессии. Дефекты развития эмали: тонкий слой или её отсутствие на отдельных участках. Нарушения иммунитета. Постоянная сухость во рту, развивающаяся по разным причинам. Эндокринные нарушения со стороны щитовидной и поджелудочной желёз. Беременность, когда кальций расходуется на построение тканей плода, а состав слюны меняется. Профессиональные вредности — контакт с кислотами и абразивной пылью. Наконец, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта с рефлюксом.

Сначала, если внимательно присмотреться к зубу у самой десны, можно заметить матовое белое пятно — участок деминерализации без нарушения целостности эмали. Жалоб на этой стадии нет.

После этого достаточно быстро происходит разрушение поверхностного слоя: появляется шероховатость, ощутимая языком, и кратковременная реакция на холодное, кислое и сладкое именно в этой точке, а не по всему зубу. Характерно, что ощущение возникает при чистке щёткой и при попадании холодного воздуха.

По мере углубления полости чувствительность нарастает, появляется дискомфорт при попадании пищи под десневой край, а поверхность темнеет.

Следующей появляется сильная пульсирующая боль, возникающая самопроизвольно и усиливающаяся ночью, — это уже признак вовлечения пульпы, то есть осложнённой формы.

Дополнительный признак пришеечной локализации — кровоточивость десны рядом с очагом: край полости травмирует слизистую, а налёт вокруг него поддерживает воспаление.

Пришеечный кариес протекает по стадиям, и сменяют они друг друга быстрее, чем при других локализациях.

Стадия пятна. Основной признак — белое матовое пятно на эмали у десневого края. Целостность ткани не нарушена, поверхность гладкая, зонд по ней скользит. Процесс полностью обратим: минералы можно вернуть в ткань.

Поверхностная стадия. Эмаль продолжает терять минералы и постепенно разрушается, формируется неглубокий дефект в её пределах. Появляется шероховатость и кратковременная чувствительность.

Средняя стадия. Эмаль разрушена полностью, процесс перешёл в дентин. Формируется полость с размягчёнными стенками, реакция на раздражители становится отчётливой.

Глубокая стадия. Кариозная полость увеличивается вширь и вглубь, доходя до околопульпарного дентина. Над пульпой остаётся тонкая перемычка, и риск воспаления максимален.

Циркулярная форма. Особый вариант, при котором пришеечный кариес охватывает шейку по всей окружности, как кольцо. Страдают им в основном дети от грудного до дошкольного возраста — здесь его связывают с ночным кормлением из бутылочки, длительным сосанием и незрелой эмалью только что прорезавшихся зубов. Опасность в том, что коронка при круговом поражении теряет опору и отламывается целиком. У взрослых циркулярная форма тоже встречается — обычно на фоне выраженной рецессии десны, сухости во рту или лучевой терапии.

Если пришеечный кариес не лечить, разрушение быстро выходит за пределы твёрдых тканей.

Пульпит — воспаление мягкой ткани внутри зуба. При пришеечной локализации развивается раньше, чем при любой другой, из-за малой толщины тканей над полостью зуба.

Периодонтит — воспаление связки, удерживающей зуб в лунке, с формированием очага у верхушки корня и болезненностью при накусывании.

Абсцесс в области верхушки корня — капсула с гнойным содержимым, требующая неотложной помощи.

Остеомиелит — воспаление костной ткани челюсти, состояние тяжёлое и требующее длительного лечения.

Пародонтит — воспаление переходит на околозубные ткани, десна отслаивается от шейки, формируется карман.

Боковой переход инфекции на шейки рядом расположенных зубов: очаги появляются один за другим вдоль десневого края.

Отлом коронки при циркулярном поражении — самое неприятное последствие, поскольку восстановление требует уже штифтовой конструкции или коронки.

При подозрении на кариозный процесс в этой зоне откладывать визит не стоит: запас времени здесь меньше, чем при фиссурной или контактной локализации.

Два процесса локализуются в одной зоне и внешне похожи, но природа у них разная, а значит, разная и тактика.

Клиновидный дефект располагается чаще на боковых поверхностях клыков и премоляров, причём симметрично справа и слева. Пришеечный кариес возникает там, где скапливается налёт, и симметрии не даёт.

Внешне клиновидный дефект представляет собой участок с гладкими плотными блестящими стенками и чёткими гранями, сходящимися под углом, — отсюда и название. Кариозная полость имеет неровные размягчённые края, матовую поверхность и нередко пигментацию.

Клиновидный дефект протекает годами и десятилетиями практически без изменений, тогда как пришеечный кариес прогрессирует за месяцы.

Наконец, диагностическое окрашивание расставляет всё по местам: кариозная ткань краситель удерживает, клиновидный дефект остаётся неокрашенным.

Отличается и причина. Клиновидный дефект связан с механической перегрузкой при смыкании, агрессивной чисткой и кислотным воздействием, а не с микрофлорой, поэтому и меры против него другие: коррекция прикуса, смена техники чистки, устранение бруксизма.

Стоматолог начинает с осмотра полости рта и оценки состояния десневого края: при пришеечной локализации часть очага нередко скрыта под десной, поэтому иногда требуется предварительная ретракция.

Рентгендиагностика. Прицельный снимок показывает глубину поражения и его отношение к полости зуба. При выявлении очага в этой зоне снимок обязателен: визуально глубина всегда кажется меньше реальной.

Электроодонтодиагностика определяет жизнеспособность пульпы: при неосложнённой форме показатели в пределах нормы, при вовлечении пульпы — снижены.

Лазерная флуоресценция высвечивает патологически изменённые ткани и особенно полезна при скрытых поддесневых очагах.

Окрашивание водорастворимыми красителями выявляет границы деминерализации и помогает отличить кариозный процесс от некариозного поражения.

Просвечивание коронки специальной лампой обнаруживает трещины и скрытые дефекты.

Пародонтальное зондирование оценивает состояние десны и глубину карманов — при пришеечном кариесе эти данные влияют на план лечения.

Особенность лечения этой формы в том, что зона труднодоступна, близка к десне и плохо изолируется от влаги, а десневая жидкость и кровь мешают сцеплению материала. Плюс близость пульпы требует осторожного препарирования.

Хорошая новость в том, что после местной анестезии вмешательство проходит безболезненно, а современные материалы и методы изоляции позволяют получить долговечную реставрацию и в этой сложной локализации.

Лечение на стадии пятна. Поскольку пришеечный кариес начинается с деминерализации, на этом этапе достаточно вернуть минералы в ткань. Проводят профессиональную гигиену, затем курс аппликаций реминерализующими составами с кальцием и фосфатами, глубокое фторирование. Сверление не требуется. Дополнительно назначают домашние средства и корректируют технику чистки — без этого пятно появится снова.

Лечение на поверхностной стадии. Разрушение эмали требует инструментального вмешательства. Дефект обрабатывают в минимальном объёме и закрывают материалом, либо применяют метод инфильтрации, при котором полимерная смола заполняет поры поражённой ткани и останавливает процесс без препарирования.

Лечение на средней и глубокой стадии. Работа проводится под местным обезболиванием. Полость очищают от размягчённых тканей под контролем кариес-детектора, изолируют зону коффердамом или ретракционной нитью, обрабатывают адгезивной системой и послойно восстанавливают форму. В пришеечной зоне предпочитают материалы с хорошей эластичностью — микрогибридные и нанокомпозиты, а также стеклоиономерные цементы, выделяющие фтор и менее чувствительные к влаге. Завершает работу шлифовка и полировка с обязательной проверкой контура: нависающий край станет местом скопления налёта.

Глубокую форму лечат в два посещения: сначала накладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция под временную пломбу и наблюдают за реакцией пульпы, затем ставят постоянную реставрацию.

При значительной рецессии десны и обнажении корня подключают пародонтолога: без стабилизации десневого края реставрация быстро теряет краевое прилегание.

Что можно сделать дома. Самостоятельно вылечить пришеечный кариес невозможно: разрушенная ткань не восстанавливается. Дома можно замедлить процесс на стадии пятна — использовать пасту с фтором и кальцием, реминерализующие гели по назначению врача, ирригатор, ополаскиватель без спирта. И обязательно сменить технику чистки: короткие выметающие движения от десны к режущему краю вместо горизонтальных пилящих.

Для борьбы с развитием и рецидивами достаточно системного подхода.

Отказаться от большого количества легкоусвояемых углеводов и не делать частых перекусов: значение имеет число кислотных атак, а не объём съеденного.

Регулярно включать в рацион молочные продукты и следить за достаточным поступлением кальция, фосфора и витамина D.

Дважды в день чистить зубы мягкой или средней щёткой с пастой, содержащей фтор, уделяя отдельное внимание линии десны. Использовать нить или ирригатор.

После каждого приёма пищи полоскать рот, а после кислых продуктов выдерживать паузу перед чисткой: размягчённая кислотой эмаль снимается щёткой особенно легко.

Дважды в год посещать стоматолога для осмотра и профессиональной гигиены, а при склонности к быстрому течению — каждые три-четыре месяца.

Если придерживаться этих требований, риск пришеечного кариеса снижается многократно.

Небольшая болезненность в первые дни после реставрации закономерна: ткани реагируют на вмешательство, и ощущение убывает ежедневно.

Настораживает другое — если боль нарастает, становится самопроизвольной или ночной. Причин может быть несколько.

Недостаточно тщательная обработка полости, при которой под материалом остались изменённые ткани, и процесс продолжается скрытно.

Реакция пульпы на глубокое препарирование: при пришеечной локализации перемычка над полостью зуба тонкая, и воспаление развивается легко. В этом случае требуется лечение каналов.

Завышение реставрации по прикусу, из-за которого зуб принимает избыточную нагрузку.

Пародонтит: десна вокруг реставрации воспалена, кровоточит и болезненна — тогда лечить нужно не зуб, а околозубные ткани.

В любом из этих случаев нужен повторный визит, а не ожидание: разобраться в причине можно только на приёме и по снимку.

У детей пришеечный кариес молочных зубов встречается часто и поражает прежде всего передние верхние резцы. Причина типична: ночное кормление из бутылочки или длительное сосание, когда сладкая жидкость остаётся на зубах во сне, а слюна ночью почти не вырабатывается. Бактерии получают идеальные условия, и на шейках образуется белая полоска, быстро переходящая в полость.

Опасность в том, что при круговом поражении коронка отламывается, а разрушенный зуб становится источником инфекции для зачатка постоянного. Поэтому лечить нужно обязательно: на ранней стадии применяют фторирование и серебрение, при полости — пломбирование стеклоиономером, а при сильном разрушении устанавливают детскую коронку. Удаление рассматривают в последнюю очередь, поскольку ранняя потеря молочного зуба нарушает формирование прикуса.

Родителям стоит знать: чистить зубы ребёнку необходимо с момента прорезывания первого, отучать от бутылочки на ночь — к году, а после каждого приёма пищи давать воду, чтобы смыть остатки.

При беременности организм расходует кальций на построение тканей плода, меняется состав слюны и её кислотность, а десна становится рыхлой и часто отодвигается от шейки. В результате пришеечный кариес развивается быстрее обычного и нередко сразу в нескольких зубах. Лечить его можно и нужно: применяют безопасные анестетики, снимок делают с защитой по показаниям, плановые этапы планируют на второй триместр. На ранней стадии обходятся реминерализацией без препарирования.

Стоимость определяется стадией, на которой пациент обратился, и это тот случай, когда разница особенно наглядна.

Осмотр с диагностическим окрашиванием и прицельным снимком — базовый этап, без которого определить глубину поражения нельзя.

Профессиональная гигиена проводится перед лечением обязательно: на поверхности с налётом и камнем материал не удержится, а границы очага у десны останутся невидимыми.

Реминерализующая терапия на стадии пятна — курс аппликаций, самый доступный вариант из всех.

Пломбирование одного зуба при средней стадии — основная позиция. Цена зависит от материала: стеклоиономер дешевле нанокомпозита, но уступает ему в эстетике и полируемости.

Глубокая стадия обходится дороже: два посещения, лечебная прокладка, временная пломба, контроль реакции пульпы.

Осложнённая форма с лечением корневых каналов и последующим восстановлением коронковой части стоит уже в несколько раз больше, а при отломе коронки добавляется вкладка или коронка.

Вывод очевиден: чем раньше пациент приходит, тем дешевле обходится лечение. Разница между курсом фторирования и эндодонтическим лечением измеряется порядком.

Чем лечение пришеечного кариеса отличается от лечения других форм? Кроме очень осторожного препарирования из-за близости пульпы, главная сложность — изоляция от влаги: зона прилегает к десне, откуда поступают десневая жидкость и кровь. Врач применяет коффердам или ретракционную нить, а материал подбирает менее чувствительный к влаге.

Почему нельзя вылечить пришеечный кариес дома? Заболевание требует обследования и профессионального вмешательства: разрушенную ткань организм не восстанавливает, а часть очага нередко скрыта под десной. Домашние средства работают только на стадии пятна и только как дополнение к назначениям врача.

Бывает ли пришеечный кариес на молочных зубах? Да, и довольно часто — прежде всего на верхних резцах у детей до трёх лет. Связывают его с ночным кормлением и незрелой эмалью недавно прорезавшихся зубов.

Какую зубную пасту использовать? В составе должен быть фтор, а абразивность — низкой: высокоабразивные отбеливающие пасты в этой зоне только вредят, снимая и без того тонкий слой эмали. Полезны составы с кальцием и фосфатами, а также ополаскиватель без спирта.

Почему именно у десны кариес развивается так быстро? Из-за минимальной толщины эмали в этой зоне и близкого расположения полости зуба: путь от поверхности до пульпы здесь короче, чем на любой другой поверхности.

Можно ли предотвратить пришеечный кариес одной техникой чистки? В значительной мере да, особенно вместе с регулярной профессиональной гигиеной. Короткие выметающие движения от десны к краю зуба очищают именно ту полоску, которую пропускают горизонтальные движения.

Стоит ли обращаться к пародонтологу при обнажении корня? Да, если десна продолжает отодвигаться. Без стабилизации десневого края реставрация будет терять краевое прилегание, а очаги — появляться на соседних зубах.

Что делать при выпадении пломбы у самой десны? Записаться к стоматологу как можно скорее. Открытая полость в этой зоне заполняется налётом за считаные дни, а пища и температурные раздражители попадают прямо на дентин.

Зуб болит после лечения — это нормально? Умеренная чувствительность в течение одной-двух недель закономерна. Если боль нарастает, становится самопроизвольной или ночной — нужен повторный визит: возможна реакция пульпы или завышение реставрации по прикусу.

• Боровский Е. В., Барышева Ю. Д., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология. — М., 1988. — С. 69–105.
• Власова М. И., Чибисов С. М. Исследование структуры гибридной зоны при лечении кариозных полостей пришеечной локализации // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 2.
• Ari T., Ari N. The performance of ICDAS II using low-powered magnification with LED headlight and AC impedance spectroscopy device for detection of occlusal caries on primary molars // ISRN Dent. — 2013. — Vol. 14.
• Mackenzie L., Banerjee A. The minimally invasive management of early occlusal caries: a practical guide // Prim Dent J. — 2014. — Vol. 3, № 2. — P. 34–41.