Удаление зуба мудрости — спокойно, быстро и без боли в Санкт-Петербурге

Третий коренной зуб, или моляр, чаще называют зубом мудрости или «восьмёркой» — по его положению восьмым по счёту от центра ряда. Прорезывается он последним, обычно в возрасте от восемнадцати до двадцати пяти лет, а иногда и значительно позже.

Коронка зуба мудрости внешне не отличается от коронок соседних жевательных зубов, а вот корневая система непредсказуема: число корней варьирует от одного до пяти, они бывают сросшимися, изогнутыми, крючковидными и расходящимися в разные стороны.

К моменту прорезывания зуба мудрости рост челюстей уже завершён, и свободного места в ряду, как правило, нет. Отсюда и разнообразие вариантов положения. Зуб может прорезаться вертикально, но значительно ниже или выше остальных. Может расти горизонтально — в сторону соседней семёрки. Может занимать диагональное, скошенное положение под углом, при котором страдает соседний зуб. Может развернуться вокруг своей оси — это называют тортопозицией. Наконец, может занять место другого зуба — транспозиция.

Иногда «восьмёрка» не прорезывается совсем, и тогда говорят о ретенции. Различают два её варианта: полная ретенция, когда зуб целиком скрыт под костной тканью и слизистой, и частичная, когда коронка прорезалась не полностью и сверху остаётся слизистый капюшон.

Зубы мудрости часто бывают одновременно дистопированными и ретенированными — именно такое сочетание и создаёт основную часть проблем.

Нормально прорезавшийся, правильно расположенный и выполняющий свою функцию зуб мудрости удалять не нужно: он участвует в жевании и может служить опорой для протеза.

Удаление зуба мудрости показано в нескольких ситуациях. Глубокий кариес, пролечить который невозможно из-за расположения и сложной анатомии каналов. Перикоронарит — воспаление слизистого капюшона над частично прорезавшейся коронкой, склонное к рецидивам. Ретенция, при которой «восьмёрка» не может пробиться через кость и давит на соседние структуры. Дистопия с направлением роста в сторону щеки, языка или соседнего зуба. Необходимость создания места при ортодонтическом лечении. Ущемление веточек тройничного нерва с характерными болями. Формирование кисты в области коронки непрорезавшегося зуба. Повреждение корня или коронки соседней семёрки, контактная поверхность которой недоступна для чистки.

Нередко неправильное положение зуба мудрости выявляется случайно — на панорамном снимке, сделанном по другому поводу. В таком случае решение принимают по прогнозу: если зуб заведомо бесперспективен, плановое вмешательство переносится легче, чем экстренное на фоне воспаления.

Рост и прорезывание зуба мудрости часто сопровождаются воспалением, и картина довольно характерна.

Неприятные ощущения в зоне прорезывания: дискомфорт, распирание, болезненность при надавливании на десну за последним зубом.

Гнилостный запах изо рта, связанный с разложением остатков пищи под капюшоном.

Отёчность тканей, боли при жевании и глотании, иногда судорожное сведение челюстей — тризм, из-за которого рот открывается лишь частично.

Повышение температуры тела, встречающееся не всегда.

Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов.

При подозрении на неправильное прорезывание и воспаление нужен осмотр со снимком: именно он покажет, есть ли у зуба перспективы или капюшон будет воспаляться снова и снова.

Когда нужно срочно обратиться к врачу. Некоторые пациенты до последнего надеются, что «само пройдёт». Откладывать нельзя, если усиливаются боли и появляется гнойное отделяемое; если началась лихорадка; если отёк слизистой значителен и переходит на щёку и шею; если «восьмёрка» разрушена кариесом и даёт выраженную болевую реакцию; если подчелюстные лимфоузлы болезненно увеличились.

Появление таких симптомов говорит о том, что гнойный процесс начал распространяться по клетчаточным пространствам, а это состояние уже относится к неотложным.

Зуб мудрости удаляют строго по показаниям, а решение принимают после обследования.

Предварительное обследование. Врач осматривает полость рта, оценивает состояние капюшона, соседнего зуба и слизистой, назначает прицельный снимок и ортопантомограмму. При ретенции, глубоком залегании и близости корней к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе обязательна компьютерная томография: она даёт трёхмерную картину и позволяет спланировать доступ. Уточняются сопутствующие заболевания, принимаемые препараты и аллергические реакции, назначается анализ крови с показателями свёртывания.

Подготовка к операции. Перед вмешательством врач пролечивает острое воспаление, если оно есть, и проводит профессиональную гигиену.

Пациенту накануне стоит поесть — на голодный желудок стоматологи операцию проводить не рекомендуют; почистить зубы щёткой и флоссом; при необходимости принять успокоительное средство по согласованию с врачом; сообщить об аллергии на препараты и о принимаемых лекарствах.

Нельзя перед операцией употреблять алкоголь и препараты, влияющие на свёртываемость крови, без согласования; курить, поскольку это сужает сосуды и замедляет заживление; париться в бане и сауне — расширение сосудов чревато кровотечением; заниматься спортом и тяжёлой физической работой.

Инструменты. Для вмешательства понадобятся шприц для анестезии; скальпель для разреза десны, требующийся не всегда; элеватор, поддевающий корень и выворачивающий его из лунки; щипцы, захватывающие коронку; бормашина с охлаждением для снятия части кости и распиливания зуба; кюретажная ложка для ревизии лунки; иглы и шовный материал.

Простое удаление зуба мудрости. Возможно при наличии у зуба мудрости одного или нескольких ровных корней, неразрушенной коронки, отсутствии дистопии и ретенции.

Врач проводит местную анестезию, отслаивает круговую связку, накладывает щипцы, вывихивает зуб раскачивающими движениями и извлекает его из лунки. Затем лунку осматривают, обрабатывают антисептиком и накладывают марлевый тампон. Занимает такое вмешательство несколько минут.

Сложное удаление зуба мудрости. Применяется, если у зуба несколько изогнутых корней; если имеется дистопия или ретенция; если коронка полностью разрушена и извлекать приходится корни по отдельности.

Анестезия при такой операции может быть комбинированной — проводниковая с инфильтрационной, а при значительном объёме работы добавляют седацию. Хирург скальпелем разрезает десну, отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, обеспечивая доступ, при необходимости снимает бором часть кости над коронкой, распиливает зуб на фрагменты и извлекает каждый отдельно элеватором или щипцами. После этого лунку промывают, ревизуют, при показаниях заполняют костнопластическим материалом и ушивают. Длится вмешательство от получаса до полутора часов.

На верхней челюсти кость относительно тонкая и пористая, поэтому корни вывихиваются легче, а анестезия действует быстрее и эффективнее. Удалять зубы мудрости сверху технически проще, но есть важная особенность: корни верхних «восьмёрок» нередко расположены близко к гайморовой пазухе, и при тонкой перегородке возможна перфорация. Её ушивают сразу во время операции.

На нижней челюсти кость значительно плотнее, доступ хуже из-за расположения в дальнем отделе, а корни чаще искривлены. Кроме того, рядом проходит нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком, поэтому его положение определяют по томограмме с точностью до долей миллиметра. Удаление нижних зубов мудрости считается самым травматичным из рядовых вмешательств, и отёк с тризмом после него выражены сильнее.

Хирург обязательно объясняет пациенту правила поведения в послеоперационном периоде — от их соблюдения зависит большая часть исхода.

Обезболивающие. В первые часы и дни применяют нестероидные противовоспалительные препараты: они действуют и на боль, и на отёк, поддерживающий эту боль. Принимают их по инструкции, не превышая суточную дозу. Чтобы уменьшить отёк, к щеке прикладывают холод по пятнадцать минут с перерывами в первые сутки, а спать лучше с приподнятым изголовьем.

Чистка зубов. В первый день зону вмешательства не трогают вовсе, а остальные зубы чистят аккуратно, избегая области лунки. Со вторых суток возвращаются к обычной чистке, обходя лунку мягкой щёткой.

Уход за швами и лункой. В первый день — только ванночки с антисептическим раствором, например с хлоргексидином: раствор набирают в рот и держат, не полоща. Активное полоскание вымывает кровяной сгусток. Со вторых-третьих суток ванночки делают после каждого приёма пищи. Швы снимают на седьмые-десятые сутки, если использовался нерассасывающийся материал.

Еда и питьё. Пить негорячую воду можно уже через час, но не через соломинку: создаваемое разрежение смещает сгусток. Есть разрешают через два-три часа, выбирая мягкую пищу комнатной температуры и жуя на противоположной стороне. Горячее, острое, твёрдое и алкоголь исключают на неделю.

При правильном подходе и соблюдении рекомендаций осложнения встречаются нечасто.

Кровотечение из лунки. В норме небольшое подтекание сохраняется два-три часа. Если кровь идёт дольше или возобновилась через сутки, нужно прикусить свежий тампон, приложить холод, измерить давление и обратиться к врачу.

Синдром сухой лунки. В норме в лунке формируется кровяной сгусток, защищающий кость. Если он смещается или растворяется — из-за полоскания, курения, разрежения при затяжке или питье через соломинку, — обнажается костная ткань. Появляется сильная боль, отдающая в ухо и висок, а в лунке виден серый налёт с гнилостным запахом.

Альвеолит. Инфекционно-воспалительный процесс в лунке, развивающийся при её инфицировании или потере сгустка. Требует обработки у врача, промывания и наложения лечебной повязки. Без лечения инфекция распространяется на окружающие ткани.

Боль после удаления. Челюсть болит почти всегда — это закономерная реакция на травму. Нормальная боль убывает ежедневно начиная с третьих суток. Настораживает обратная динамика: если умеренные в первые два дня ощущения сменились сильными и нарастающими, это признак осложнения.

Парестезия — онемение губы, подбородка или языка при травме сосудисто-нервного пучка. Чаще временная и проходит за недели, реже за месяцы.

Тризм — ограничение открывания рта из-за отёка и спазма жевательных мышц. Проходит за несколько дней.

Симптомы, требующие немедленного обращения: кровотечение, не прекращающееся несколько часов; нарастающая сильная боль после третьих суток; отёк с распространением на щёку и шею, затруднённое открывание рта; судорожное сведение челюстей; высокая лихорадка с ознобом. Самолечение в этих случаях только усугубляет ситуацию.

Срок зависит от способа проведения операции, степени травматичности, наличия швов и общего состояния пациента.

После простого удаления мягкие ткани закрывают лунку за семь-десять дней. После сложного вмешательства с разрезом и остеотомией — за две недели, иногда чуть дольше. Отёк достигает пика на вторые-третьи сутки и затем убывает; тризм проходит за три-пять дней.

Костная ткань в лунке восстанавливается значительно дольше — три-четыре месяца, а окончательная перестройка занимает до полугода.

Противопоказания существуют, и часть из них абсолютна.

К ним относятся тяжёлые декомпенсированные заболевания внутренних органов; злокачественные опухоли в зоне предполагаемой операции; любые острые заболевания и обострение хронических; тяжёлые нарушения свёртываемости крови; аллергия на все доступные обезболивающие средства; гнойно-воспалительные процессы в полости рта вне зоны вмешательства.

Удаление «восьмёрки» проводится после лечения или компенсации перечисленных состояний.

К относительным противопоказаниям относятся первый и третий триместры беременности, период менструации, недавно перенесённые инфаркт и инсульт, приём антикоагулянтов без предварительной коррекции схемы.

При неотложных показаниях — распространяющемся гнойном процессе — вмешательство проводят, поскольку риск от сохранения очага выше.

Цена определяется прежде всего сложностью вмешательства, и разброс здесь больше, чем в любой другой хирургической позиции.

Консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, ортопантомограмма, а при ретенции и близости корней к нижнечелюстному каналу — компьютерная томография. Последняя обязательна для нижних зубов мудрости.

Анестезия: препарат и работа врача. Седация при значительном объёме работы или выраженной тревожности считается отдельно и заметно увеличивает сумму.

Само удаление зуба мудрости. Простое извлечение прорезавшейся «восьмёрки» с ровными корнями — минимальная позиция. Сложное вмешательство с разрезом, снятием кости и распиливанием на фрагменты стоит в три-четыре раза дороже. Удаление полностью ретенированного зуба мудрости, залегающего горизонтально, — самая дорогая позиция.

Дополнительные манипуляции: наложение швов, ушивание перфорации гайморовой пазухи при верхних зубах мудрости, заполнение лунки костнопластическим материалом.

Послеоперационное сопровождение: контрольный осмотр, снятие швов, обработка лунки при развитии альвеолита.

Практический ориентир: плановое удаление зуба мудрости до появления жалоб обходится дешевле экстренного на фоне воспаления, поскольку не требует предварительного снятия острого процесса. И оно же переносится легче.

При беременности. Плановое удаление зуба мудрости лучше не проводить: сама операция является стрессовым фактором, а необходимость в анестезии и препаратах требует ограничений. Оптимальный период для неотложного вмешательства — второй триместр.

Однако при остром перикоронарите с распространяющимся отёком откладывать нельзя: гнойный очаг в этой зоне опаснее для матери и ребёнка, чем операция. Применяют разрешённые анестетики на основе артикаина с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента, снимок делают с защитным фартуком по показаниям, а из обезболивающих после вмешательства разрешён парацетамол.

Идеальный вариант — решить вопрос с бесперспективными зубами мудрости на этапе планирования беременности.

У подростков и молодых пациентов. Удаление зуба мудрости в возрасте восемнадцати-двадцати пяти лет переносится значительно легче, чем после сорока. Корни в этот период сформированы не полностью, костная ткань эластичнее, заживление идёт быстрее, а риск повреждения нижнечелюстного нерва ниже.

Поэтому если панорамный снимок показывает заведомо неблагоприятное положение — горизонтальное залегание, упор в соседнюю семёрку, отсутствие места для прорезывания, — плановое вмешательство в молодом возрасте оправдано. Это один из немногих случаев в стоматологии, когда операция «на опережение» действительно имеет смысл.

Отдельно стоит сказать об ортодонтических показаниях: перед установкой брекетов ортодонт нередко направляет на удаление зубов мудрости, чтобы освободить место и исключить давление на выровненный ряд после лечения.

«Зубы мудрости надо удалять всем». Неправда. Правильно прорезавшийся зуб, участвующий в жевании и имеющий антагониста, удалять не нужно — он способен служить десятилетиями и может стать опорой для протеза.

«Если не болит — можно не трогать». Не всегда. Ретенированный зуб, давящий на корень соседней семёрки, не болит, но разрушает её. Кариес на контактной поверхности «восьмёрки» тоже долго протекает бессимптомно. Решение принимается по снимку, а не по ощущениям.

«Удаление верхнего зуба мудрости может задеть глаз или мозг». Анатомически это невозможно. Реальный риск при удалении верхних зубов мудрости — перфорация гайморовой пазухи, известное и устранимое осложнение, которое ушивают сразу.

«После удаления обязательно будет онемение». Парестезия — редкое осложнение, связанное с близостью корней к нижнечелюстному каналу. Именно для оценки этого риска и делают томографию перед удалением нижних зубов мудрости.

«Лунку нужно тщательно полоскать антисептиком». Наоборот: активное полоскание в первые сутки вымывает кровяной сгусток и вызывает сухую лунку. Допустимы только ванночки.

«Удаление зуба мудрости обязательно требует антибиотиков». Не обязательно. Их назначают при воспалительных показаниях, сложных вмешательствах с остеотомией и у пациентов из групп риска. Решение принимает врач.

Можно ли проводить удаление зуба мудрости при беременности? В плановом порядке такую операцию лучше не делать. Но при остром воспалении с нарастающим отёком вмешательство проводят на любом сроке, предпочтительно во втором триместре, с разрешёнными анестетиками и защитой при рентгенографии.

Проводится ли имплантация после удаления зубов мудрости? Обычно в этом нет необходимости: «восьмёрки» считаются рудиментарными и в жевании участвуют мало. Имплант в эту позицию ставят редко — например, когда зуб мудрости планировался как опора для протеза.

Когда удаляют только капюшон, не трогая сам зуб мудрости? Если «восьмёрка» не ретенирована и не дистопирована, имеет место для прорезывания и антагониста, то при перикоронарите достаточно иссечь нависающую складку слизистой. Зуб при этом сохраняют.

Нужно ли принимать антибиотики после удаления зуба мудрости? Решает врач. После сложных вмешательств с разрезом и снятием кости, а также при исходном воспалении антибактериальная терапия назначается. При простом удалении она обычно не требуется.

Нужно ли удалять зуб мудрости, если он не болит? Не нужно, если он прорезался правильно, имеет антагониста и не повреждает соседний зуб. Если же снимок показывает горизонтальное залегание, упор в семёрку или кисту у коронки, удаление показано независимо от отсутствия жалоб.

Насколько сложнее удалить зуб мудрости, чем обычный? Зависит от положения. Прорезавшаяся «восьмёрка» с ровными корнями удаляется так же просто, как любой моляр. Ретенированный нижний зуб мудрости, лежащий горизонтально, — одно из самых трудоёмких рядовых вмешательств.

Сколько длится восстановление? Мягкие ткани заживают за одну-две недели в зависимости от травматичности. Отёк достигает пика на вторые-третьи сутки, тризм проходит за три-пять дней, а костная ткань в лунке восстанавливается три-четыре месяца.

Опасно ли онемение после удаления зуба мудрости? Онемение в первые часы — действие анестетика. Сохраняющаяся парестезия губы или подбородка связана с близостью нижнечелюстного канала; чаще она временна и проходит за недели, но сообщить о ней врачу нужно.

Что делать, если после удаления зуба мудрости появилась сильная боль на третий день? Это типичная картина сухой лунки или альвеолита. Нужен внеплановый визит: врач промоет лунку и наложит лечебную повязку. Самостоятельно ситуация не разрешается, а обезболивающие дают лишь временный эффект.

Можно ли удалять сразу два зуба мудрости? Можно, если позволяет общее состояние. Чаще удаляют два зуба с одной стороны, чтобы пациент мог жевать на другой. Одновременное удаление всех четырёх выполняют под наркозом и по показаниям.

• Андреищев А. Р., Федосенко Т. Д. Осложнения прорезывания зубов // Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области / под ред. А. К. Иорданишвили. — СПб.: СпецЛит, 2007. — С. 115–146.
• Винокурова М. И. Теории затруднённого прорезывания зубов // Хирургическая стоматология. — СПб.: СпецЛит, 2014. — № 3. — С. 82–87.
• Логунов А. С. Ретенция зубов мудрости // Пропедевтика стоматологических заболеваний. — М.: Медицина, 2015. — С. 72–77.
• Alcántara C. E. et al. Pre-emptive effect of dexamethasone and methylprednisolone on pain, swelling, and trismus after third molar surgery // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 2014.