Удаление зуба — бережно, под надёжной анестезией, в Санкт-Петербурге

Удаление, или экстракция, — хирургическая стоматологическая манипуляция, при которой зуб извлекается из костной лунки. Выполняют её в нескольких вариантах.

Полное удаление — извлечение коронки вместе с корнями после отслаивания круговой связки и вывихивания единицы из альвеолы. Это то, что обычно и подразумевают под экстракцией.

Резекция верхушки корня — иссечение поражённой части корня вместе с очагом воспаления. Зуб при этом сохраняется, и относится такое вмешательство к зубосохраняющим.

Гемисекция — ампутация одного из корней многокорневого зуба вместе с прилежащей частью коронки. Оставшаяся половина продолжает служить опорой.

Коронарорадикулярная сепарация — разделение многокорневого зуба на две части, каждая из которых восстанавливается отдельной коронкой.

Врачи стараются сохранить зуб любым доступным способом, и список показаний к удалению год от года сокращается: то, что двадцать лет назад считалось безнадёжным, сегодня лечится эндодонтически или хирургически с сохранением единицы.

Показания к экстренному удалению. Обширное кариозное разрушение, при котором восстановление невозможно или нецелесообразно. Воспалительные заболевания околозубных тканей и одонтогенные осложнения — периостит, абсцесс, флегмона, остеомиелит. Патологические процессы, сопровождающиеся острой болью, не купируемой консервативно. Травмы зубов и челюсти, включая переломы корня.

Показания к плановой процедуре. Подвижность из-за ослабления связочного аппарата при тяжёлом пародонтите. Сверхкомплектные и ретенированные, то есть непрорезавшиеся зубы, создающие угрозу соседним. Ортодонтическое лечение, требующее создания места в ряду. Зуб, мешающий протезированию или имплантации. Молочный зуб, препятствующий прорезыванию постоянного.

Даже если зуб болит, удаление иногда приходится отложить. Абсолютных противопоказаний немного, большинство относительны и снимаются после подготовки.

К относительным относятся: почечная недостаточность; сердечно-сосудистые патологии — гипертонический криз, аритмия, состояние в первые месяцы после инфаркта и инсульта; инфекционные воспаления любой локализации; стоматит; заболевания крови, включая агранулоцитоз и лейкоз; лучевая болезнь; нарушения кровообращения; онкологические заболевания в период прохождения терапии; приём антикоагулянтов без предварительной коррекции.

Для женщин существуют дополнительные ограничения: плановую экстракцию не проводят в первом и третьем триместрах беременности, а также в период менструации, когда свёртываемость крови физиологически снижена.

Неотложные показания — острый гнойный процесс с угрозой распространения — перевешивают почти все относительные ограничения: сохранять очаг опаснее, чем провести вмешательство.

Как экстренное, так и плановое удаление зуба проводится под обезболиванием. Чаще применяют местную инфильтрационную или проводниковую анестезию препаратами на основе артикаина.

Общий наркоз применяют реже и по показаниям: при значительном объёме работы, выраженной дентофобии, у детей и пациентов с особенностями развития. Противопоказаниями к наркозу служат обострение заболеваний дыхательной системы, острая почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, стадия декомпенсации сердечно-сосудистых патологий, гемофилия, простудные заболевания. Наркоз также не проводится на полный желудок.

Промежуточный вариант — седация: пациент остаётся в сознании, но воспринимает происходящее отстранённо. После неё нельзя садиться за руль в тот же день.

Простое удаление зуба. Экстракция, не требующая разреза десны, работы бором и наложения швов.

Стоматологи выделяют четыре степени подвижности. Первая — зуб при наложении щипцов раскачивается в вестибулооральном направлении. Вторая — к этому добавляется подвижность в переднезаднем направлении. Третья — коронка с корнем дополнительно смещается по вертикали. Четвёртая — зуб раскачивается во всех направлениях и частично выдвигается из лунки. Показаниями к простой экстракции служат третья и четвёртая степени, а также однокорневые зубы с прямым корнем.

Последовательность такова: после обезболивания проводится отслаивание десны от шейки зуба — синдесмотомия; накладываются и фиксируются щипцы; зуб вывихивается методом люксации, то есть раскачивания, или ротации — вращения вокруг оси; извлекается из альвеолы; лунка осматривается и обрабатывается антисептиком; накладывается марлевый тампон.

Процедура без учёта времени на обезболивание занимает несколько минут.

Сложное удаление зуба. Проводится, когда корни искривлены или расходятся, коронка разрушена до уровня десны, зуб ретенирован или дистопирован, а также при плотном сращении корня с костью.

Алгоритм тот же, но добавляются этапы: анестезия, разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, снятие части кости бором, распиливание коронки и корней на несколько частей, извлечение фрагментов по отдельности, осмотр и антисептическая обработка лунки, наложение швов.

Продолжительность зависит от объёма вмешательства и составляет от двадцати минут до полутора часов.

Молочные зубы. Удалять их можно в любом возрасте при наличии показаний: обширное кариозное поражение, воспалительные процессы — пульпит и периодонтит, — препятствие прорезыванию постоянного зуба, выраженная дистопия.

Особенности обусловлены хрупкостью тканей, слабой фиксацией и, главное, наличием зачатка постоянного зуба под корнями. Врач работает щадяще, без глубокой ревизии лунки, чтобы не повредить зачаток. Важно не спешить: преждевременная потеря молочной единицы нарушает формирование прикуса, поэтому при возможности место сохраняют специальным аппаратом.

Верхние зубы. Резцы и клыки с одним корнем удаляются просто. Экстракция на верхней челюсти в целом легче: структура кости более губчатая, корни чаще прямые, анестезия действует быстрее и сильнее, а заживление из-за меньшей травматичности проходит короче. Во время операции голова пациента должна быть запрокинута назад, чтобы обеспечить врачу доступ и обзор.

Отдельная особенность — близость гайморовой пазухи к корням моляров и премоляров. При тонкой перегородке возможна перфорация, которую ушивают сразу во время вмешательства.

Нижние зубы. Однокорневые единицы нижней челюсти удаляются так же просто, но у боковых зубов есть свои сложности: часто встречаются искривлённые корни; костная ткань плотнее, что затрудняет вывихивание; анестезия действует медленнее и требует проводниковой техники. Голова пациента при удалении должна быть наклонена вперёд. Дополнительное ограничение — близость нижнечелюстного канала с сосудисто-нервным пучком.

Зуб мудрости. Третьи моляры прорезываются последними, когда места в челюсти уже нет, поэтому часто остаются ретенированными или растут под наклоном. Реальные сложности при их удалении: затруднённый доступ из-за расположения; необходимость разреза десны при ретенции или разрушенной коронке; необходимость продольного распиливания для извлечения по частям. После удаления зуба мудрости нередко накладывают швы, а отёк держится дольше обычного.

Удаление нескольких зубов. Одновременная экстракция значительного количества единиц планируется с учётом нескольких факторов: вида анестезии — под наркозом допустим больший объём; комфорта пациента, для которого возможно поэтапное удаление по сегментам; сложности вмешательства, когда требуется распиливать несколько зубов; общего состояния здоровья и отсутствия противопоказаний.

Сразу после экстракции лунка обрабатывается, и на неё накладывается марлевый тампон, который держат двадцать-тридцать минут.

Приём пищи разрешён не ранее чем через два часа, а пить негорячую воду можно уже через час. В период заживления, который длится около двух недель, выбирают мягкую пищу комнатной температуры и жуют на противоположной стороне.

После прекращения действия анестезии возможна болезненность — её снимают назначенными противовоспалительными препаратами по инструкции. К щеке в первые сутки прикладывают холод по пятнадцать минут с перерывами.

Полоскать рот в первые дни нельзя: вымывается кровяной сгусток. Со вторых суток начинают ванночки — раствор набирают в рот и держат без активных движений.

Категорически запрещается в первые двое суток: принимать пищу и напитки контрастных температур; употреблять алкоголь; есть вязкие и твёрдые продукты; касаться лунки языком и пальцами; допускать повышенные физические нагрузки; курить; посещать баню и сауну; летать самолётом.

Пить через соломинку, вопреки расхожему мнению, тоже не стоит: создаваемое разрежение способно сместить сгусток.

Процесс идёт по предсказуемому сценарию.

Сразу после удаления образуется лунка, заполняющаяся кровью, из которой формируется сгусток — тромб. Он закрывает рану от инфекции и служит основой для новой ткани.

В первые двое-трое суток сгусток уменьшается в размере и уплотняется, края раны начинают сближаться.

В срок от трёх дней до недели тромб светлеет, становится желтоватым и постепенно замещается грануляционной тканью.

На седьмые-десятые сутки тромб рассасывается, лунка покрывается светлой грануляционной тканью, начинается формирование эпителия.

Через пятнадцать дней поверхностное заживление завершается, десна закрывает лунку полностью.

Таким образом, послеоперационная рана заживает примерно за две недели. Костная ткань внутри лунки восстанавливается дольше — три-четыре месяца, а окончательная перестройка занимает до полугода.

Сразу после экстракции пациент ничего не ощущает, поскольку действует анестезия. Затем появляются закономерные реакции.

Возможен отёк десны и щеки, особенно после удаления зуба мудрости; он нарастает к вторым-третьим суткам и затем убывает. Кровь останавливается в течение получаса, формируется сгусток. Умеренная болезненность, небольшое повышение температуры в первые сутки и затруднённое открывание рта после сложного вмешательства также относятся к норме.

Настораживать должны другие признаки.

Интенсивные, усиливающиеся со временем болевые ощущения, особенно появившиеся после третьих суток.

Непроходящий отёк десны и нарастающая отёчность лица.

Кровотечение, продолжающееся несколько часов или возобновившееся через сутки.

Повышенная температура тела, держащаяся дольше двух-трёх дней, — признак инфекционного процесса.

Глубокая пустая лунка, покрытая жёлто-серым налётом, с гнилостным запахом и привкусом — классическая картина альвеолита, то есть воспаления стенок лунки.

Гнойные выделения из раны, особенно в сочетании с болью и температурой.

Насморк и выделения из носа на стороне вмешательства — возможный результат перфорации гайморовой пазухи.

Парестезия — онемение щеки, языка или губы, сохраняющееся после того, как анестезия должна была отойти.

При любом из этих признаков нужно обращаться к врачу, а не ждать.

Воспалительные процессы в послеоперационном периоде в значительной части случаев предотвратимы.

Не трогать кровяной сгусток первые трое суток: ни языком, ни щёткой, ни полосканием.

Соблюдать рекомендации по питанию и уходу за полостью рта, начиная ванночки с антисептиком со вторых суток.

Принимать назначенные препараты по схеме, особенно антибактериальные, если они назначены при воспалительных показаниях.

Явиться на контрольный осмотр и снятие швов в назначенный срок.

Отказаться от курения хотя бы на период заживления: табачный дым нарушает кровоснабжение тканей и резко повышает риск альвеолита.

Осложнения возникают и по не зависящим от пациента причинам — сложная анатомия, скрытое воспаление, особенности свёртывания. Поэтому подготовка со снимком и полноценный сбор анамнеза не менее важны, чем соблюдение рекомендаций.

Утрата одного или нескольких зубов чревата смещением соседних единиц в сторону дефекта, выдвижением зуба-антагониста, перераспределением жевательной нагрузки и убылью костной ткани в области лунки.

Костный гребень теряет значительную часть объёма за первый год, причём быстрее всего — в первые три месяца. Поэтому если планируется имплантация, вопрос о сохранении объёма решают заранее.

Варианты такие. Одномоментная имплантация — титановый корень устанавливают сразу в лунку удалённого зуба; возможна при сохранных стенках и отсутствии гнойного воспаления. Пластика лунки — полость заполняют костнопластическим материалом под мембраной, что позволяет сохранить объём для отсроченной имплантации. Отсроченная имплантация через три-четыре месяца после заживления — наиболее предсказуемый и распространённый путь. Мостовидный протез при наличии подходящих опорных зубов. Съёмная конструкция при протяжённых дефектах и противопоказаниях к хирургии.

Обсуждать план восстановления имеет смысл до операции: часть решений принимается непосредственно в момент удаления и позже уже недоступна.

Цена определяется сложностью вмешательства и сопутствующими этапами, и разброс здесь значителен.

Консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, ортопантомограмма, а при близости корней к анатомическим структурам — компьютерная томография. Без снимка удаление не проводят: только он показывает форму и количество корней.

Анестезия: стоимость препарата и работа врача. Седация и наркоз считаются отдельно и заметно увеличивают сумму.

Само вмешательство. Простое удаление подвижного однокорневого зуба — минимальная позиция. Удаление многокорневого зуба сложнее. Сложное удаление с разрезом, остеотомией и распиливанием — отдельная категория, и стоит оно в три-четыре раза дороже простого. Удаление ретенированного зуба мудрости — самая дорогая позиция среди рядовых вмешательств.

Дополнительные манипуляции: наложение швов, ушивание перфорации гайморовой пазухи, пластика лунки костнопластическим материалом и мембраной.

Послеоперационное сопровождение: контрольный осмотр, снятие швов, обработка лунки при развитии альвеолита.

Практический ориентир: плановое вмешательство обходится дешевле экстренного, а операция без осложнений — дешевле лечения альвеолита с повторными перевязками. Ещё одно наблюдение: пластика лунки добавляет к счёту сравнительно немного, но избавляет от наращивания кости перед имплантацией, которое стоит кратно больше.

У детей. Молочные единицы стараются сохранить до срока естественной смены: они удерживают место в ряду и направляют прорезывание постоянного зуба. Преждевременная потеря ведёт к смещению соседних зубов и нарушению прикуса, поэтому после удаления нередко устанавливают место-удерживающий аппарат.

Особенности вмешательства связаны с анатомией: корни молочных зубов к моменту смены частично рассасываются, ткани хрупки, а под ними расположен зачаток постоянной единицы. Врач работает щадяще, без глубокой ревизии лунки. Анестезию применяют аппликационную с последующей инъекционной, чтобы ребёнок не почувствовал укола.

Отдельная задача — психологическая подготовка. Детям объясняют происходящее в спокойном ключе, а при выраженном страхе применяют седацию закисью азота или лечение во сне.

При беременности. Плановое удаление откладывают на второй триместр — период, когда органы плода уже сформированы, а риск осложнений минимален. В первом и третьем триместрах проводят только неотложные вмешательства.

Откладывать при остром гнойном процессе нельзя: очаг инфекции и сильная боль опаснее для матери и ребёнка, чем сама операция. Применяют разрешённые анестетики на основе артикаина с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента, снимок делают с защитным фартуком по показаниям, а из препаратов после вмешательства разрешён парацетамол.

Отдельно стоит сказать о периоде лактации: удаление проводится без ограничений, а анестетики в молоко практически не проникают.

«Удалять больно». Само вмешательство проходит под местной анестезией и болезненным не является. Пациент ощущает давление и движение инструмента, но не боль. Ощущения появляются после того, как анестезия отходит, и снимаются обычными препаратами.

«Лучше удалить, чем лечить каналы». Собственный зуб всегда предпочтительнее любой конструкции. Эндодонтическое лечение даже при крупном очаге у верхушки в большинстве случаев позволяет сохранить единицу, а удаление запускает убыль кости и смещение соседних зубов.

«После удаления надо прополоскать рот антисептиком». Наоборот: активное полоскание в первые сутки вымывает кровяной сгусток и приводит к альвеолиту. Со вторых суток допустимы ванночки — раствор держат во рту без движений.

«Если ничего не болит, восстанавливать дефект не нужно». Боли действительно не будет, но соседние зубы наклоняются в сторону промежутка, антагонист выдвигается, а кость убывает. Через год-два простое решение становится сложным.

«Верхние зубы удалять опаснее из-за пазухи». Близость гайморовой пазухи учитывается, и именно поэтому перед удалением верхних моляров делают снимок. Перфорация — известное и устранимое осложнение, которое ушивают сразу.

«Нельзя удалять зуб при простуде или температуре». Плановое вмешательство действительно откладывают. Но при остром гнойном процессе удаление проводят, поскольку именно он чаще всего и вызывает температуру.

Больно ли удалять зуб? Нет. Вмешательство проводится под местной анестезией, полностью блокирующей болевую чувствительность. Ощущаются давление и движение инструмента. Если появляется резкая боль, об этом нужно сразу сказать врачу — анестезию добавят.

Обязательно ли восстанавливать зуб сразу? Немедленно — не обязательно, но откладывать надолго не стоит. Соседние зубы начинают смещаться в сторону дефекта уже через несколько месяцев, а костный гребень теряет значительную часть объёма за первый год.

Всегда ли нужен снимок перед удалением? Да. Снимок показывает количество, форму и направление корней, их отношение к гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу, наличие очага воспаления. Без него невозможно спланировать доступ и оценить сложность.

Сколько заживает лунка? Мягкие ткани закрывают лунку за одну-две недели, костная ткань восстанавливается три-четыре месяца, а окончательная перестройка занимает до полугода.

Можно ли удалять несколько зубов за один приём? Можно, если позволяет общее состояние и вид анестезии. Под наркозом допустим больший объём, при местном обезболивании чаще работают по сегментам — сначала одна сторона, затем другая.

Что делать, если после удаления не останавливается кровь? Прикусить свежий марлевый тампон на двадцать-тридцать минут, приложить холод снаружи, измерить давление. Если кровотечение продолжается более двух-трёх часов или возобновилось через сутки, нужно обратиться к врачу.

Когда можно есть после удаления зуба? Пить негорячую воду разрешают через час, есть — через два. Первые дни выбирают мягкую пищу комнатной температуры и жуют на противоположной стороне.

Почему после удаления немеет губа? Онемение в первые часы — действие анестетика. Если оно сохраняется после того, как анестезия должна была отойти, это может указывать на травму сосудисто-нервного пучка при удалении нижних зубов. Чаще парестезия временна и проходит за недели, но показаться врачу нужно.

Можно ли курить после удаления? В первые трое суток — нет. Разрежение при затяжке смещает кровяной сгусток, а табачный дым нарушает кровоснабжение тканей. Курение — один из главных факторов риска альвеолита.

Нужны ли антибиотики после удаления зуба? Не всегда. Их назначают при воспалительных показаниях, сложном вмешательстве с остеотомией, у пациентов с ослабленным иммунитетом. Самостоятельный приём без назначения смазывает картину и формирует устойчивость микрофлоры.

• Кулаков А. А. Челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 692 с.
• Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2000.
• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология: учебник. — М.: Медицина, 2010. — 688 с.
• Sailer H., Pajarola G. Oral Surgery for the General Dentist. — Stuttgart: Thieme, 1999. — 280 p.