Хронический кариес — берём под контроль медленное разрушение зубов в Санкт-Петербурге

Хронический кариес — патология твёрдых тканей зуба инфекционной природы, при которой разрушение идёт медленно, годами, с преобладанием процессов отграничения над разрушением.

Его называют также компенсированным: организм успевает реагировать на раздражение, вырабатывая заместительный дентин, а ткани вокруг очага уплотняются и пигментируются. Именно поэтому полость при хроническом течении имеет плотное тёмное дно и широкое открытое устье — в отличие от острого процесса, где ткани светлые, влажные, размягчённые, а вход в полость узкий.

С учётом причин возникновения и механизма развития хронический кариес относят к тому же заболеванию, что и острый: отличается не природа, а темп и реакция тканей.

Практическое следствие такого течения одно и важное: жалоб долго нет. Пациент годами не подозревает о проблеме, а обнаруживается она на плановом осмотре либо тогда, когда разрушение уже дошло до пульпы.

Главную роль в формировании кариозного поражения играет микрофлора зубного налёта, перерабатывающая углеводы в органические кислоты. Но скорость и характер процесса определяются набором дополнительных факторов.

Некачественная чистка зубов и неполное удаление пищевых остатков, особенно в межзубных промежутках и фиссурах.

Изменение количества и состава слюны. Причиной становятся эндокринные нарушения, приём препаратов, лучевая терапия, возрастные изменения. Повышенная вязкость и недостаточное выделение слюны снижают её очищающую и нейтрализующую способность.

Аномалии прикуса — неправильное или чрезмерно плотное смыкание, скученность зубов, при которой контактные поверхности недоступны для очищения.

Нарушение кислотно-щелочного баланса в полости рта, приводящее к постоянному смещению среды в кислую сторону.

Состав микрофлоры. У части пациентов преобладают штаммы, особенно активно вырабатывающие кислоты, и риск у них объективно выше.

Наследственная предрасположенность — к генетически обусловленным факторам относят строение и толщину эмали, глубину фиссур, состав слюны.

Недостаток фтора в питьевой воде и пище, снижающий устойчивость эмали к кислотному воздействию.

Несбалансированное питание — недостаток белка, кальция, фосфора и витаминов при избытке легкоусвояемых углеводов.

Низкая жевательная нагрузка. При употреблении преимущественно мягкой пищи естественное самоочищение зубов не работает, а жевательный аппарат не получает нужного стимула.

Факторы окружающей среды — профессиональные вредности, качество воды, климатические особенности региона.

Отдельно стоит сказать о кислых напитках: регулярное употребление свежевыжатых соков, газированной воды и цитрусовых смещает баланс в кислую сторону и ускоряет деминерализацию даже при хорошей гигиене.

В зависимости от места начала поражения выделяют несколько форм.

Фиссурная, или окклюзионная — процесс развивается в бороздках жевательной поверхности моляров и премоляров.

Апроксимальная, или контактная — страдают соприкасающиеся поверхности соседних зубов, недоступные для щётки.

Пришеечная — локализуется в области шейки, у границы с десной, где слой эмали минимален.

Циркулярная, или круговая — охватывает шейку по всей окружности; чаще диагностируется в раннем детском возрасте и при выраженной сухости во рту.

Корневая — развивается при оголении корня в результате рецессии десны, характерна для пациентов с заболеваниями пародонта.

Дистальная — отличается расположением на задней поверхности последних зубов ряда, куда доступ затруднён.

По распространённости процесса различают три вида: единичный кариес с поражением одного или нескольких зубов; множественный с одновременным вовлечением значительного числа единиц; системный, или генерализованный, при котором поражение охватывает почти весь зубной ряд и почти всегда указывает на общую причину — эндокринное нарушение, дефицитное состояние, последствия лучевой терапии.

Процесс начинается с формирования зубного налёта, и происходит это поэтапно.

Сначала образуется пелликула — тонкая плёнка органического происхождения, формирующаяся на поверхности эмали в течение нескольких часов после чистки. Затем идёт рост колоний микрофлоры, занимающий от двух до пяти суток. Наконец появляется зрелая бляшка, внутри которой окончательно формируется среда, благоприятная для кислотообразования.

Скорость образования бляшки напрямую зависит от количества и частоты поступления углеводов, качества гигиены и свойств слюны.

Стадии по глубине поражения. Выделяют четыре последовательных этапа.

Стадия пятна, или начальная: отличается бессимптомным течением, на эмали появляется участок деминерализации — при хроническом течении он обычно пигментированный, коричневатый, а не меловидный. Целостность ткани не нарушена, процесс обратим.

Поверхностная: разрушение протекает в пределах эмали, формируется неглубокий дефект с плотными краями. Возможна слабая кратковременная реакция на химические раздражители.

Средняя: включаются верхние слои дентина, полость становится видимой, появляется отчётливая, но кратковременная реакция на температурные раздражители и застревание пищи.

Хронический глубокий кариес: поражение продвигается к околопульпарному дентину, над камерой остаётся перемычка, укреплённая слоем заместительного дентина. Именно поэтому жалоб может не быть даже на этой стадии.

Этапы сменяют друг друга постепенно и практически незаметно для пациента — на весь путь уходят годы.

Первое проявление — небольшое пятно, отличающееся по цвету от окружающей эмали: белое, желтоватое или коричневое.

Болезненные ощущения на первых этапах практически отсутствуют, а на более поздних выражены слабо и быстро проходят.

Наличие зубного налёта и камня — у значительной части пациентов с хронической формой обнаруживаются отложения, поддерживающие процесс.

Участки эмали изменённого цвета, плотные при зондировании.

Шероховатость поверхности и застревание пищи в одном и том же месте.

Неприятный запах изо рта из определённого участка.

В детском возрасте компенсированная форма в молочных зубах протекает с той же стёртой симптоматикой, поэтому осмотры у детей особенно важны: ребёнок не пожалуется, пока процесс не дойдёт до пульпы.

Своевременно выявленное заболевание лечится проще и дешевле, поэтому диагностике уделяют отдельное внимание.

Основные методики. Опрос — выявляются жалобы, их длительность и выраженность, особенности питания и гигиены. Осмотр — врач обследует каждый зуб с помощью зеркала и зонда на просушенной поверхности. Перкуссия — лёгкое постукивание по коронке; при неосложнённом кариесе безболезненно. Зондирование — изменения твёрдых тканей проверяются инструментом: при хроническом течении дно полости плотное, зонд по нему скользит. Термическая проба определяет реакцию пульпы: кратковременный ответ подтверждает, что воспаления нет.

Отличительная диагностическая особенность хронической формы — несоответствие между объёмом разрушения и скудностью жалоб, а также плотные пигментированные ткани.

Дополнительные методики. Витальное окрашивание по методу Боровского: на очищенную поверхность наносят краситель, избирательно прокрашивающий деминерализованные участки. Люминесцентная методика основана на различии свечения здоровых и поражённых тканей под ультрафиолетом. Трансиллюминация — просвечивание коронки ярким холодным светом, при котором очаг выглядит тёмной тенью. Лазерная флуоресценция проводится специальным аппаратом и особенно информативна для фиссур. Изучение электросопротивления тканей позволяет выявить скрытую деминерализацию. Рентгенография — доступный и информативный метод для обнаружения поражений на контактных поверхностях и под старыми пломбами. Электроодонтометрия применяется при необходимости оценить состояние пульпы, прежде всего при глубокой форме.

Использование дополнительных методик целесообразно при дифференциальной диагностике и при подозрении на скрытое поражение.

Благодаря современным разработкам начальную и поверхностную стадии удаётся лечить без препарирования.

Неинвазивная терапия. Реминерализация проводится после профессиональной чистки: на поверхность наносят составы с кальцием, фосфатами и фтором курсом аппликаций, восстанавливая минеральный состав эмали.

Технология инфильтрации ICON применяется в тех случаях, когда дефект ограничен эмалью: текучая полимерная смола проникает в поры поражённой ткани, заполняет их и останавливает процесс, сохраняя здоровые ткани полностью.

Для сохранения достигнутого результата необходима тщательная домашняя гигиена и коррекция питания — без этого очаг появится вновь.

Инвазивная терапия. Классический метод — препарирование бором с последующим пломбированием. Поражённые ткани удаляют под контролем кариес-детектора, полость обрабатывают антисептиком, наносят адгезивную систему и восстанавливают форму композитом послойно.

Лазерная терапия применяется при поверхностной и средней форме: позволяет убрать поражённые ткани без вращающихся инструментов, практически безболезненно и с одновременным обеззараживанием.

Воздушно-абразивный метод — полость формируется потоком абразивного порошка под давлением; метод щадящий и особенно удобен в детской практике.

Терапия озоном применяется на начальных стадиях: озон обеззараживает поражённый участок без препарирования.

При глубокой форме на дно полости укладывают лечебную прокладку и проводят лечение в два посещения с контролем реакции пульпы.

Когда лечение откладывают. Существуют состояния, при которых плановое вмешательство переносят: воспалительные заболевания пародонта и слизистой в острой стадии; непереносимость анестетиков и пломбировочных материалов, требующая подбора альтернативы; инфаркт или инсульт, перенесённые менее чем за полгода до обращения; обострение тяжёлых хронических заболеваний.

Технология лечения подбирается исходя из стадии, локализации и общего состояния пациента.

При отсутствии своевременной терапии процесс закономерно углубляется.

Пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка, проявляющееся приступообразной болью, усиливающейся ночью.

Периодонтит — воспаление тканей вокруг корня, вызывающее боль при накусывании и формирование очага в кости.

Абсцесс — ограниченное скопление гноя в области корня с отёком и температурой.

Киста и гранулема — полость у верхушки корня, годами разрушающая костную ткань.

Остеомиелит — гнойное поражение костной ткани челюсти, требующее длительного лечения.

Сепсис — крайне опасное состояние при распространении микрофлоры по кровотоку.

Разрушение коронковой части с необходимостью восстановления вкладкой или коронкой, а при вовлечении корня — удаления.

Чтобы избежать развития осложнений, достаточно регулярно посещать стоматолога: хронический кариес обнаруживается на осмотре задолго до появления жалоб.

Профилактические меры при остром и хроническом кариесе принципиально не различаются и делятся на две группы.

Эндогенная, то есть самостоятельная профилактика включает правильный рацион со сбалансированным потреблением белков, жиров, углеводов, кальция, фосфора и витаминов; качественную гигиену полости рта — чистку дважды в день, обработку межзубных промежутков нитью и ирригатором; корректировку питьевого режима с достаточным количеством воды; отказ от вредных привычек, включая курение и частые сладкие перекусы.

Экзогенная профилактика, проводимая в кабинете, состоит из профессиональной гигиены дважды в год; своевременной реминерализации при первых признаках деминерализации; назначения препаратов фтора при его дефиците; герметизации фиссур после прорезывания постоянных моляров; регулярной санации полости рта.

Профилактику начинают с момента прорезывания первого зуба: чем раньше сформированы привычки, тем ниже риск в дальнейшем.

Различие между двумя вариантами течения удобно видеть по конкретным параметрам — от них зависит и тактика, и прогноз.

Практический вывод из таблицы неочевиден, но важен: хронический кариес не «безопаснее» острого. Он просто не сигнализирует о себе, и потому чаще доходит до стадии, когда требуется лечение каналов.

Ещё один нюанс: форма течения может меняться. При резком ухудшении гигиены, снижении иммунитета, появлении сухости во рту или во время беременности вялотекущий процесс переходит в активную фазу, а очаги начинают появляться быстро и во множественном числе.

У детей. Компенсированная форма встречается и в молочных зубах, и в только что прорезавшихся постоянных. Ребёнок не жалуется, поскольку боли нет, а родители видят лишь тёмную точку и нередко считают её безобидной пигментацией.

Опасность в том, что твёрдые ткани молочного зуба тоньше, и даже медленный процесс успевает дойти до пульпы. Разрушенная единица становится источником инфекции для зачатка постоянного зуба, а её ранняя потеря нарушает формирование прикуса.

Что помогает: осмотры каждые три-четыре месяца при склонности к кариесу, герметизация фиссур сразу после прорезывания моляров, контроль чистки взрослыми до восьми-девяти лет, ограничение сладких перекусов между приёмами пищи.

У пожилых пациентов. Здесь на первый план выходит корневая форма. С возрастом десна отступает, обнажая корень, покрытый не эмалью, а цементом — тканью значительно менее устойчивой к кислотам. Добавляются сухость во рту от принимаемых препаратов, снижение ловкости рук, затрудняющее качественную чистку, и наличие протезов, под краями которых скапливается налёт.

Корневой хронический кариес развивается медленно, но опасен тем, что быстро охватывает шейку по окружности и приводит к отлому коронки. Профилактика здесь строится на средствах с высоким содержанием фтора, ирригаторе, заменителях слюны при ксеростомии и более частых осмотрах.

Стоимость определяется стадией, на которой обнаружен процесс, и локализацией очага.

Диагностика: осмотр, витальное окрашивание, при подозрении на скрытое поражение — прицельный снимок или лазерная флуоресценция, при глубокой форме — электроодонтометрия.

Профессиональная гигиена перед лечением: без неё невозможно ни оценить границы очага, ни обеспечить сцепление материала.

Реминерализующая терапия на стадии пятна — курс аппликаций, самый доступный вариант.

Инфильтрация ICON дороже реминерализации, но сохраняет ткани полностью.

Пломбирование при поражении дентина — основная позиция. Контактная и пришеечная локализация обходятся дороже жевательной: требуются матричные системы и более сложная изоляция.

Глубокая форма лечится в два визита с лечебной прокладкой, что добавляет к стоимости.

Осложнённые формы с лечением каналов и последующим восстановлением коронковой части стоят уже в разы больше.

Практический ориентир прежний: плановый осмотр со снимком раз в год стоит несопоставимо меньше, чем эндодонтическое лечение, к которому приводит незамеченный хронический кариес.

Чем хронический кариес отличается от острого? При остром течении болезненность выражена ярко, ткани светлые и размягчённые, полость имеет узкий вход при широком основании, очаги нередко множественные. При хроническом боли почти нет, ткани плотные и пигментированные, полость открытая, а процесс растягивается на годы.

Зачем делают электроодонтометрию при глубокой форме? Чтобы оценить состояние пульпы и понять, обратимо ли воспаление. При хроническом глубоком кариесе над камерой остаётся перемычка с заместительным дентином, жалоб может не быть, а показатели прибора покажут, началось ли вовлечение пульпы.

Опасен ли хронический кариес больше острого? Сам по себе не опаснее, но риск позднего обнаружения выше: процесс не даёт симптомов и нередко выявляется на стадии, когда требуется лечение каналов.

Может ли хронический кариес перейти в острую форму? Может. Пусковыми факторами становятся резкое снижение иммунитета, беременность, появление сухости во рту, изменение рациона в сторону углеводов, ухудшение гигиены.

Почему хронический кариес часто находят случайно? Из-за длительного отсутствия жалоб. Заместительный дентин отграничивает очаг, реакция на раздражители слабая, и пациент не видит повода для визита.

Требует ли он более сложного лечения? Объём вмешательства зависит от глубины поражения на момент обнаружения, а не от формы течения. Ранняя стадия лечится реминерализацией или инфильтрацией, глубокая — в два визита с лечебной прокладкой.

Можно ли остановить процесс без сверления? На стадии пятна и при поверхностном поражении — да: применяют реминерализацию, глубокое фторирование, инфильтрацию ICON, озонотерапию. Когда разрушение дошло до дентина, размягчённые ткани нужно удалить.

Почему тёмная точка на зубе не всегда кариес? Фиссуры и микротрещины окрашиваются пищевыми красителями с возрастом, и пигментированный участок бывает полностью здоровым. Отличить одно от другого помогают зондирование, окрашивание и лазерная диагностика.

Как часто нужно проверять старые пломбы? Раз в год, желательно с прицельным снимком. Под реставрацией со временем нарушается краевое прилегание, и вторичный процесс развивается скрытно — это одна из типичных локализаций хронической формы.

Что делать, если очаги появляются постоянно? Искать общую причину: сухость во рту, приём препаратов, эндокринное нарушение, дефицитное состояние, характер питания. Множественная и генерализованная формы почти всегда имеют системный фон, и без его устранения лечение превращается в бесконечный цикл.

• Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — 304 с.
• Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2006. — 416 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Fejerskov O., Kidd E. A. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. — Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003.