Кариес по Блэку — классы полостей и тактика лечения в Санкт-Петербурге

Первый — фиссуры и ямки жевательной поверхности и нёбной стороны резцов. Второй — контактные поверхности жевательных зубов, технически сложные из-за необходимости воссоздания контактного пункта. Третий — контактные поверхности передних зубов без режущего края. Четвёртый — контактные поверхности передних зубов с разрушением режущего края. Пятый — пришеечная область у десны. Шестой — бугры и режущие края, связанные со стираемостью, а не классическим кариесом.

В конце девятнадцатого века американский исследователь Грин Вардиман Блэк предложил систему, разделившую кариозные полости по анатомическому расположению. Система оказалась настолько практичной, что используется во всём мире до сих пор.

Важно понимать: классификация кариеса по Блэку не указывает на интенсивность процесса и не описывает глубину разрушения. Она отвечает на другой вопрос — где именно расположен дефект, а значит, какой техникой его обрабатывать, какой материал выбрать и как восстанавливать анатомию.

Именно поэтому в карте пациента рядом с указанием класса всегда стоит и стадия: например, средний кариес второго класса по Блэку. Такая запись сразу говорит и о расположении дефекта, и о глубине разрушения.

Категорию определяют по нескольким признакам.

Расположение дефекта на конкретных поверхностях зуба — жевательной, контактной, вестибулярной, пришеечной.

Принадлежность единицы к функциональной группе: моляры и премоляры или резцы и клыки.

Степень сохранности или разрушения режущего края и угла коронки — этот признак разделяет третий и четвёртый классы.

Вовлечённость естественных углублений — фиссур и слепых ямок.

Место обнаружения очага напрямую диктует тактику: доступ, форму полости, выбор матричной системы и материала. Поэтому классификация кариеса по Блэку остаётся не теоретической схемой, а рабочим инструментом на каждом приёме.

Система включает шесть групп.

Классы кариеса по Блэку позволяют врачу мгновенно понять, о какой ситуации идёт речь, даже не видя пациента — например, при передаче случая коллеге или при планировании объёма работы.

Шестой класс добавлен позже самого Блэка: в исходной системе его не было, и в части источников он до сих пор указывается как дополнительный. Это не мешает применять его на практике — атипичные поражения бугров и режущих краёв встречаются достаточно часто, особенно при повышенной стираемости.

Помимо зоны локализации врач обязательно оценивает глубину разрушения.

Кариес эмали по Блэку — начальный этап. Поражение ограничено пределами эмали, дентин не затронут. Лечение возможно без препарирования: реминерализация, фторирование, инфильтрация.

Средний уровень поражения — процесс преодолевает эмалево-дентинную границу и захватывает поверхностные слои дентина. Появляется реакция на раздражители, лечение проводят в одно посещение.

Глубокий кариес по Блэку — разрушение доходит до околопульпарного дентина, оставляя тонкую перемычку. Лечение нередко проводят в два посещения с лечебной прокладкой.

Разные виды требуют специфического подхода: при одном и том же классе по расположению объём вмешательства отличается кардинально в зависимости от глубины.

Заподозрить патологию пациент способен по нескольким признакам.

Визуальное изменение цвета — от меловидного пятна до угольно-тёмного участка.

Кратковременный дискомфорт при употреблении сладкого, кислого, холодного.

Появление полости, которую можно нащупать языком или увидеть в зеркале.

Неприятный запах, вызванный разложением остатков пищи в дефекте.

Застревание зубной нити или волокон пищи между единицами — типичный признак второго и третьего классов по Блэку.

Часть клинических форм протекает скрыто: контактные поражения недоступны для осмотра, а фиссурные развиваются под внешне целой поверхностью. Регулярные профилактические осмотры со снимком позволяют выявить их до появления жалоб.

Под препарированием понимают контролируемую механическую обработку тканей с удалением поражённых участков и созданием условий для надёжной фиксации реставрации.

Подход полностью зависит от выявленного класса, но общая последовательность одинакова.

Раскрытие полости. Удаление нависающих краёв эмали, лишённых опоры на дентин. Без этого этапа реставрация будет скалываться по краю.

Расширение. Иссечение поражённых участков до зон, устойчивых к дальнейшему разрушению, с учётом анатомии фиссур.

Некрэктомия. Полная очистка дна и стенок от размягчённого инфицированного дентина. Контроль проводят кариес-детектором: недоудалённые ткани означают продолжение процесса под пломбой.

Формирование. Придание полости геометрии, обеспечивающей механическую фиксацию материала и равномерное распределение нагрузки.

Финирование. Сглаживание краёв эмали финишными борами для плотного краевого прилегания.

Обработка полостей требует от врача точности: избыточное иссечение ослабляет зуб, недостаточное приводит к рецидиву. Баланс между этими крайностями и составляет основную сложность препарирования при любом классе по Блэку.

Кариес I класса по Блэку. Поражение концентрируется в глубоких фиссурах и слепых ямках жевательной поверхности. Доступ прямой, работа технически несложная. После обработки полость восстанавливают композитом, воспроизводя бугры и бороздки, затем проверяют смыкание копировальной бумагой. При обширном разрушении жевательной поверхности предпочтительнее керамическая вкладка.

Кариес II класса по Блэку. Деструкция на контактной поверхности жевательных единиц. Главная сложность — доступ и восстановление контактного пункта. Применяют секционные матрицы с фиксирующими кольцами и клинья: без них контакт получится плоским, и пища будет застревать. Нередко поражены обе контактирующие единицы, и лечить приходится сразу две.

Кариес III класса по Блэку. Очаги на контактных поверхностях резцов и клыков без разрушения режущего угла. Доступ формируют по возможности с язычной стороны, чтобы не затрагивать видимую переднюю поверхность. Восстанавливают послойно композитом с подбором оттенков.

Кариес IV класса по Блэку. Процесс или травма разрушили угол коронки переднего зуба. Самая сложная категория с точки зрения эстетики: нужно воссоздать не только объём, но и прозрачность режущего края, и правильную форму угла. Применяют послойную реставрацию, а при значительном разрушении — винир или коронку.

Кариес V класса по Блэку. Разрушение в пришеечной области у границы десны. Сложности две: близость десны с её влажностью, мешающей адгезии, и тонкий слой тканей над пульпой. Применяют ретракцию десны, стеклоиономерные цементы или их сочетание с композитом. Риск пульпита здесь выше, чем при других локализациях.

Кариес VI класса по Блэку. Атипичные поражения на вершинах бугров и режущих краях, возникающие при патологическом стирании, бруксизме и дефектах развития эмали. Помимо восстановления обязательно устраняют причину: изготавливают защитную капу, корректируют прикус.

Технологии позволяют сделать подготовку полости менее травматичной.

Механическое препарирование. Использование турбинных и угловых наконечников с водяным охлаждением — классический и самый распространённый способ.

Минимально инвазивное вмешательство. Удаление исключительно поражённых тканей с максимальным сохранением здоровых. Применяют увеличение и кариес-детекторы, а полость формируют по фактическим границам процесса, а не по анатомическим ориентирам.

Лазерное препарирование. Испарение поражённых участков лазерным излучением. Бесшумно, без вибрации и нагрева, дополнительно обеззараживает полость. Метод дороже и применим не при всех классах по Блэку.

Воздушно-абразивный метод. Обработка дефекта потоком абразивного порошка под давлением. Подходит для небольших поражений, прежде всего первого класса.

Химико-механический способ. Нанесение составов, размягчающих инфицированный дентин, с последующим удалением его ручными инструментами. Щадящий вариант для тревожных пациентов и детей.

Комбинированное препарирование. Сочетание классического подхода с щадящими методиками на разных этапах — наиболее частый вариант в повседневной практике.

Применение современных методов позволяет лечить поражения с меньшим дискомфортом, но выбор всегда определяется классом, глубиной и расположением дефекта.

Систематизация Блэка остаётся практическим фундаментом терапевтической стоматологии уже более века. Она не описывает тяжесть процесса, но точно указывает, где расположен дефект, — а от этого зависит и техника, и материал, и прогноз.

Три практических вывода. Первый: класс и стадия — разные вещи, и в диагнозе указывают оба. Второй: самые «неудобные» классы — второй и пятый, поскольку в обоих затруднён доступ и высок риск нарушения краевого прилегания. Третий: своевременное лечение любого класса обходится многократно дешевле, чем устранение его осложнений.

Выбор материала определяется не только эстетикой, но и тем, какую нагрузку несёт восстановленный участок.

Светоотверждаемые композиты — основная группа. Их структура позволяет послойно воспроизвести анатомию и подобрать оттенок, поэтому они применимы при любом классе. Основной недостаток — полимеризационная усадка, из-за которой краевое прилегание со временем нарушается. Долговечность реставрации напрямую зависит от качества работы: изоляции от влаги, толщины слоёв, финишной полировки.

Стеклоиономерные цементы выделяют фтор, укрепляя окружающие ткани, и хорошо прилегают к влажному дентину. Именно поэтому их предпочитают при пятом классе по Блэку, где обеспечить сухость сложно, а также используют как прокладку под композит.

Компомеры и ормокеры занимают промежуточное положение: дают приемлемую эстетику и одновременно выделяют фтор, что помогает предотвратить вторичное поражение по краю.

Керамические вкладки изготавливают в лаборатории по слепку. Усадки у них нет, анатомия и контактный пункт воспроизводятся точнее, а служат они дольше прямой реставрации. Вариант особенно оправдан при обширных полостях второго класса по Блэку и при разрушении жевательной поверхности.

Виниры и коронки применяют при четвёртом классе с обширным разрушением угла, когда прямая реставрация не обеспечит ни прочности, ни стабильного вида.

Амальгаму в современной практике почти не применяют: она не соответствует эстетическим требованиям и уступает композитам по возможностям восстановления анатомии.

Пациенты часто спрашивают, сколько прослужит пломба. Ответ зависит от нескольких факторов, и класс по Блэку среди них — не последний.

Локализация. Реставрации первого класса служат дольше всего: доступ прямой, изоляция простая, нагрузка распределяется равномерно. Второй и пятый классы по Блэку — самые уязвимые: в первом случае страдает контактный пункт, во втором — граница с десной.

Качество изоляции во время работы. Попадание слюны на подготовленную полость снижает адгезию в разы, поэтому применяют коффердам или как минимум ретракцию и слюноотсос.

Объём сохранившихся тканей. Чем больше стенок зуба осталось, тем надёжнее фиксация. При разрушении более половины коронки прямая реставрация уступает вкладке или коронке.

Смыкание. Завышенная реставрация перегружается и скалывается, заниженная приводит к выдвижению антагониста. Проверка копировальной бумагой обязательна.

Гигиена пациента и регулярность осмотров. Вторичное поражение по краю развивается скрытно, и обнаруживают его на плановом осмотре или снимке — до того, как процесс дойдёт до пульпы.

Отдельный фактор — бруксизм: при ночном сжатии челюстей любые реставрации служат заметно меньше, и здесь необходима защитная капа.

Классификация кариеса по Блэку описывает расположение полости, но она не единственная, которой пользуются врачи.

Классификация по глубине поражения делит процесс на стадию пятна, поверхностный, средний и глубокий. Именно она отвечает на вопрос, насколько далеко зашло разрушение, и определяет, нужна ли лечебная прокладка и в сколько посещений проводить лечение.

Международная классификация болезней применяется для статистики и оформления документации: в ней кариес эмали, дентина и цемента имеют отдельные коды.

Классификация по течению разделяет острый процесс, при котором полость узкая снаружи и широкая внутри, а дентин светлый и размягчённый, и хронический, где полость открытая, а ткани плотные и пигментированные.

Классификация по активности отражает, сколько новых очагов появляется у пациента за определённый период, и помогает планировать профилактику: при высокой активности осмотры назначают чаще, а фторпрофилактику проводят регулярно.

Наконец, по числу поражённых единиц выделяют одиночный, множественный и системный процесс.

На практике врач использует несколько систем одновременно. Запись вида «глубокий кариес II класса по Блэку, острое течение» содержит сразу всю нужную информацию: где расположен дефект, как глубоко зашло разрушение и насколько быстро оно развивается. От этих трёх параметров и зависит план лечения.

Можно ли вылечить кариес по Блэку без сверления? Только на стадии белого пятна, когда целостность эмали не нарушена. Применяют реминерализацию, фторирование и инфильтрацию. При образовавшейся полости препарирование необходимо при любом классе.

Что будет, если не лечить поражение между зубами? Процесс перейдёт на соседнюю единицу — налёт действует на обе контактирующие поверхности. Затем разрушится контактная стенка, пища начнёт застревать постоянно, воспалится десневой сосочек, а дальше присоединятся пульпит и периодонтит.

Можно ли определить класс без рентгена? Большинство классов врач предварительно определяет при осмотре. Но второй класс и часть третьего расположены на контактных поверхностях, недоступных взгляду, и достоверно выявляются только на снимке.

Почему пятый класс считают рискованным? В пришеечной области слой тканей над пульпой самый тонкий, поэтому даже неглубокое поражение быстро доходит до нерва. Добавляется сложность с изоляцией от влаги: краевое прилегание реставрации здесь нарушается чаще, чем при других локализациях.

Меняется ли класс со временем? Место расположения дефекта не меняется, но процесс способен распространиться на соседнюю поверхность, и тогда полость переходит в другую категорию — например, фиссурное поражение первого класса, распространившись на контактную поверхность, становится вторым классом по Блэку. Объём лечения при этом заметно возрастает.

Что сложнее восстановить — второй или четвёртый класс? Технически сложны оба, но по-разному. Второй требует точного воссоздания контактного пункта, четвёртый — воспроизведения формы и прозрачности угла переднего зуба. При четвёртом классе по Блэку нередко разумнее непрямая реставрация — винир или коронка.

Зачем используют классификацию, придуманную больше века назад? Она остаётся практичным инструментом, поскольку локализация действительно определяет технику лечения.

Какой класс самый сложный? Четвёртый, требующий реконструкции формы и эстетики.

Влияет ли класс на стоимость лечения? Косвенно да, сложные классы требуют больше времени.

Может ли у одного зуба быть кариес нескольких классов? Да, каждый очаг лечат отдельно с учётом его локализации.

• Голикова Д. А. и др. Кариозные полости по Блэку. — 2021. — С. 312–313.
• Бравкова А. В., Евдокимов Т. Е., Баязитова Ю. Н. Современные вопросы возникновения кариеса VI класса по Блэку. — УГМУ, 2025.
• Кравчук И. В., Гранько С. А., Горбачёв В. В. Кариес и некариозные поражения зубов. — 2022.
• Брагин Е. А., Хейгетян А. В. Частота встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых зубов (II класс по Блэку) по данным панорамной томографии // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — № 6. — С. 42–45.