Флюс зуба — срочно снимем отёк и гнойное воспаление в Санкт-Петербурге

Правильное название заболевания — периостит челюсти: воспаление надкостницы, тонкой соединительнотканной плёнки, покрывающей кость снаружи. Слово «флюс» пришло из немецкого языка и закрепилось в быту как обозначение характерной припухлости щеки.

Характерным признаком флюса является отёчность, распространяющаяся с десны на мягкие ткани лица, из-за чего оно становится асимметричным. Именно этот внешний признак чаще всего и приводит пациента к врачу.

Ключевое, что следует понимать: флюс зуба — не самостоятельное заболевание, а осложнение. За ним всегда стоит источник инфекции, и без его устранения процесс возвращается.

Вторая особенность — скорость. От первых ощущений до выраженного отёка с температурой проходит один-два дня, а гнойный процесс в этой зоне распространяется по клетчаточным пространствам лица и шеи быстро. Поэтому состояние относят к неотложным.

Причины и механизм развития заболевания делятся на две группы.

Причины, связанные со стоматологической патологией. Осложнённый кариес с распространением инфекции на пульпу и далее за верхушку корня. Некачественное лечение периодонтита с сохранением очага у верхушки. Удаление неправильно прорезывающихся зубов, в том числе восьмёрок. Хронические воспалительные заболевания околозубных тканей — пародонтит с глубокими карманами. Травмы зубочелюстной системы с инфицированием тканей. Хроническая травматизация слизистой с присоединением инфекции — например, краем разрушенного зуба или неправильно изготовленным протезом. Нагноившаяся киста у верхушки корня.

Причины, связанные с распространением инфекции извне. Микрофлора попадает в надкостницу с током крови — гематогенный путь, или по лимфатическим сосудам — лимфогенный, из отдалённых очагов: при ангине, гайморите, фурункуле лица.

Механизм развития. Надкостница богата сосудами и нервными окончаниями и обладает высокой реактивностью. При одонтогенном периостите инфекция — обычно смешанная микрофлора со значительной долей анаэробов — выходит из корневого канала за верхушку, проходит через костную ткань по каналам и достигает надкостницы.

Развивается воспаление: сосуды расширяются, ткань пропитывается воспалительной жидкостью, формируется серозный экссудат. Затем присоединяется нагноение, и между костью и надкостницей скапливается гной — формируется поднадкостничный абсцесс. Надкостница отслаивается, что и вызывает интенсивную распирающую боль: она богата болевыми рецепторами.

При неодонтогенном периостите путь иной, но результат тот же.

Хронический периостит развивается из острого при неполном лечении либо при длительно существующем слабо активном очаге.

По международной классификации болезней выделяют периостит челюсти и хронический периостит челюсти — каждый со своим кодом.

По расположению. Флюс верхней челюсти, флюс нижней челюсти, а также поражение отдельной части кости — в области ветви нижней челюсти, под коронкой зуба.

По происхождению. Одонтогенный, связанный со стоматологической патологией, — подавляющее большинство случаев. Неодонтогенный, который делится на гематогенный с инфицированием через кровь и лимфогенный — через лимфу.

По характеру течения. Острый, который бывает серозным, то есть негнойным, и гнойным — ограниченным или разлитым. Хронический, подразделяемый на простой, оссифицирующий с разрастанием костной ткани в зоне воспаления и рарефицирующий с рассасыванием кости в очаге.

Определение формы на первом приёме задаёт тактику: при серозном процессе нередко достаточно раскрытия канала, при гнойном обязателен разрез.

Проявления связаны с характером и стадией процесса.

Острый серозный периостит. Начинается на фоне уже имеющегося воспаления — периодонтита, пародонтита, нагноившейся кисты. Появляется ноющая боль в причинном зубе, усиливающаяся при накусывании. Десна в проекции корня краснеет, отекает, при пальпации болезненна. Отёк мягких тканей умеренный, общее состояние страдает незначительно, температура нормальная или слегка повышена. Эта фаза длится один-два дня.

Острый гнойный периостит. Вторая фаза — нагноение. Боль становится постоянной, пульсирующей, распирающей, отдаёт в ухо, висок и глазницу. Отёк резко нарастает, лицо становится асимметричным. Температура поднимается, появляются слабость, озноб, головная боль, увеличиваются подчелюстные лимфоузлы. По переходной складке определяется валикообразное выбухание с флюктуацией — ощущением перекатывания жидкости под пальцем.

Локализация отёка зависит от того, какой зуб стал источником.

На нижней челюсти: при поражении резцов и клыков отекают нижняя губа, щека и подбородок; при первом моляре — щека с распространением до уха и подчелюстная область; при втором и третьем молярах отёк распространяется кнаружи и вниз, нередко с затруднённым открыванием рта.

На верхней челюсти: при резцах отекают верхняя губа и область носа; при клыках — щека, губа, нос и веки; при премолярах — щека, скула и подглазничная область; при молярах — щека, скула и околоушно-жевательная зона.

По мере самопроизвольного очищения гнойника через свищевой ход боль и отёк уменьшаются, но это не выздоровление: очаг сохраняется, и процесс переходит в хроническую форму. Продолжительность острой фазы — около недели при условии лечения.

Хронический флюс. Протекает длительно, от нескольких месяцев до нескольких лет, с периодическими обострениями. Простая форма имеет вялое сглаженное течение: лёгкая болезненность, незначительное утолщение десны, периодически открывающийся свищ. Оссифицирующий периостит внешне выглядит как плотное безболезненное утолщение кости в зоне воспаления. Рарефицирующий сопровождается рассасыванием костной ткани и выявляется на снимке.

Любая форма флюса должна быть вовремя пролечена, поскольку осложнения развиваются быстро.

Образование длительно незакрывающихся свищей на поверхности десны и даже на коже лица.

Нагноение окружающих мягких тканей: гнойники формируются под слизистой, под надкостницей, в клетчаточных пространствах — развиваются абсцесс и флегмона.

Инфицирование челюстной кости с развитием остеомиелита — тяжёлого состояния, требующего длительного лечения и нередко госпитализации.

Быстрое распространение инфекции по кровеносным и лимфатическим путям с формированием отдалённых очагов, а в тяжёлых случаях — сепсиса.

Распространение на клетчатку дна полости рта и шеи с угрозой для дыхания.

Тромбоз вен лица — редкое, но крайне опасное осложнение.

Именно поэтому при появлении отёка щеки в сочетании с зубной болью обращаться нужно в тот же день.

Основное значение имеет клиническая диагностика: врач осматривает полость рта, оценивает состояние причинного зуба, слизистой, наличие выбухания по переходной складке и флюктуации, определяет объём открывания рта и состояние лимфоузлов.

Рентгенографическое исследование — прицельный снимок причинного зуба и панорамный снимок челюстей. Позволяет выявить источник: очаг у верхушки корня, кисту, некачественно запломбированные каналы, ретенированный зуб.

Компьютерная томография назначается при необходимости уточнить распространённость процесса, оценить состояние костной ткани и отношение очага к анатомическим структурам.

Магнитно-резонансная томография применяется для оценки состояния мягких тканей при подозрении на распространение гнойного процесса в клетчаточные пространства.

Общий анализ крови показывает выраженность воспалительной реакции и помогает оценить тяжесть состояния.

Дифференциальная диагностика проводится с острым периодонтитом, остеомиелитом, абсцессом и флегмоной, воспалением слюнной железы, нагноившейся кистой, а также с лимфаденитом.

Тактику определяет стоматолог после установления диагноза и выявления источника инфекции.

Терапевтическое лечение. Если зуб не полностью разрушен и способен выполнять свою функцию, его стараются сохранить. Раскрывают полость зуба, обеспечивая отток через корневой канал, обрабатывают каналы инструментами и антисептиками, закладывают лекарственный препарат. После стихания острых явлений каналы пломбируют, а коронковую часть восстанавливают.

Если причиной флюса стал гнойный процесс в тканях пародонта, проводят обработку карманов, кюретаж и назначают местную противовоспалительную терапию.

Хирургическое лечение. Наиболее эффективный способ при гнойной форме — периостотомия: разрез по переходной складке длиной полтора-два сантиметра до кости под местной анестезией. Это обеспечивает немедленный отток содержимого и резко облегчает состояние. В рану устанавливают дренаж — резиновую полоску или трубку, препятствующую преждевременному слипанию краёв, и оставляют её на два-три дня.

Если врач принимает решение удалить причинный зуб, операция проводится одновременно с разрезом. Показания к удалению: значительное разрушение коронки, непроходимые каналы, продольная трещина корня, выраженная подвижность.

При хроническом флюсе выполняют иссечение изменённых тканей надкостницы и устранение источника инфекции.

Физиотерапевтическое лечение дополняет основное. В острой фазе после создания оттока применяют УВЧ и микроволновую терапию, при стихании воспаления — электрофорез лекарственных растворов, лазеротерапию, ультразвук. При хронической форме физиопроцедуры проводят на стадии ремиссии для ускорения восстановления.

Медикаментозное лечение. Ротовые ванночки назначают с первых суток после вмешательства: содовый раствор, растворы хлоргексидина и мирамистина, фурацилина, аптечный препарат Ротокан на основе растительных экстрактов, а также настои ромашки, шалфея и календулы. Важно именно держать раствор во рту, а не полоскать активно.

Из препаратов применяют антибиотики широкого спектра действия — например, Амоксиклав или Ципролет, назначаемые врачом по показаниям; нестероидные противовоспалительные средства, такие как Кеторол и Нурофен, снимающие боль и отёк; антигистаминные препараты, уменьшающие отёчность тканей.

Принимать антибиотики самостоятельно, без создания оттока, бессмысленно и вредно: они лишь приглушают симптомы, а очаг сохраняется.

Для предупреждения развития периостита достаточно нескольких правил.

Дважды в год посещать стоматолога с профилактической целью и делать прицельные снимки раз в год: скрытый очаг у верхушки корня развивается без боли.

Чётко выполнять дома рекомендации врача по гигиене: чистка дважды в день, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором.

Не откладывать лечение кариеса и его осложнений, а также своевременно перелечивать зубы с некачественно запломбированными каналами.

При появлении зубной боли и припухлости щеки сразу обращаться к врачу, не пытаясь переждать.

Что делать, если немедленно попасть в клинику невозможно. Приложить к щеке холод по пятнадцать минут с перерывами. Прополоскать рот содово-солевым раствором комнатной температуры — по половине чайной ложки на стакан воды. Принять противовоспалительное обезболивающее средство по инструкции. Спать с приподнятым изголовьем.

Категорически нельзя греть щёку: тепло расширяет сосуды, усиливает отёк и ускоряет распространение гнойного процесса. Нельзя вскрывать выбухание самостоятельно. Нельзя прикладывать таблетки к десне. И нельзя тянуть с обращением, надеясь, что само пройдёт: состояние развивается стремительно.

Отёк щеки возникает не только при периостите, и различить причины важно: тактика в каждом случае своя.

Острый периодонтит. Боль чётко локализована в одном зубе, резко усиливается при накусывании, появляется ощущение «выросшего» зуба. Отёк мягких тканей минимален или отсутствует, конфигурация лица не изменена.

Абсцесс. Ограниченный гнойник в мягких тканях с чёткими границами, плотный и резко болезненный. При флюсе очаг располагается под надкостницей, и выбухание определяется по переходной складке.

Флегмона. Разлитое гнойное воспаление клетчатки без чётких границ. Состояние тяжёлое: высокая температура, выраженная интоксикация, затруднённое глотание и дыхание. Требует госпитализации.

Остеомиелит челюсти. Поражение самой кости. Отличается подвижностью сразу нескольких зубов, онемением губы, гнойным отделяемым из нескольких лунок, тяжёлым общим состоянием.

Воспаление слюнной железы. Припухлость располагается ниже и кпереди, усиливается во время еды, а из протока выделяется мутная слюна. Зубы при этом интактны.

Лимфаденит. Увеличенный болезненный узел под челюстью или на шее, подвижный при пальпации. Возникает как реакция на инфекцию, в том числе отдалённую.

Аллергический отёк. Развивается быстро, безболезнен, симметричен или распространён, не сопровождается зубной болью и температурой.

Врач различает эти состояния по совокупности данных: осмотру, пальпации, снимку и анализу крови. Самостоятельно ставить диагноз по фотографиям в интернете не стоит — от него зависит, нужен разрез сегодня или достаточно планового визита.

У детей периостит развивается быстрее, чем у взрослых: костная ткань более пористая, а иммунный ответ выражен ярче. От первых жалоб до отёка щеки нередко проходит меньше суток.

Источником чаще становится молочный зуб с осложнённым кариесом. Опасность в том, что очаг у корня молочной единицы расположен вплотную к зачатку постоянной, и длительное воспаление способно повредить её эмаль.

Общее состояние ребёнка страдает заметно: поднимается температура, появляются вялость, отказ от еды, нарушается сон. Откладывать визит нельзя ни на день. Тактика зависит от состояния зуба: при сохранных корнях его лечат, при значительном разрушении удаляют, а гнойник вскрывают.

При беременности флюс встречается чаще обычного: меняется состав слюны, снижается местная защита, а плановое лечение нередко откладывается «на потом». Именно это «потом» и заканчивается отёком щеки.

Лечить периостит при беременности нужно обязательно и на любом сроке: гнойный очаг опаснее для матери и ребёнка, чем вмешательство. Разрез выполняется под местной анестезией разрешёнными препаратами, снимок делается с защитным фартуком по показаниям. Антибактериальную терапию подбирают из групп с подтверждённой безопасностью — отказываться от неё при гнойном процессе нельзя.

Из обезболивающих разрешён парацетамол; нестероидные противовоспалительные средства допустимы во втором триместре с ограничениями и противопоказаны в третьем.

Стоимость зависит от объёма помощи и от того, удаётся ли сохранить причинный зуб.

Первичный приём с осмотром и прицельным снимком — обязательный этап: без выявления источника лечение не имеет смысла.

Вскрытие гнойника — периостотомия с установкой дренажа. Отдельная позиция, выполняемая в день обращения.

Дальнейшая тактика по причинному зубу. Если он сохраняется — лечение каналов, стоимость которого зависит от их числа, с последующим восстановлением коронковой части. Если удаляется — простое или сложное удаление.

Медикаментозная терапия: антибактериальные и противовоспалительные препараты, антисептические растворы для ванночек.

Физиотерапия по показаниям, обычно курсом из нескольких процедур.

Контрольные визиты: осмотр на следующий день после вскрытия, удаление дренажа, оценка динамики.

Практический вывод, который стоит держать в голове: своевременное лечение кариеса обходится в разы дешевле лечения периодонтита, а лечение периодонтита — в разы дешевле экстренной помощи при флюсе с последующим восстановлением или имплантацией. Флюс зуба — это всегда финал цепочки, начавшейся с небольшой полости.

Как вылечить флюс в домашних условиях? Самостоятельно вылечить флюс невозможно. Дома можно лишь облегчить состояние до визита: холод снаружи, содово-солевые полоскания комнатной температуры, противовоспалительный препарат по инструкции. Устранить источник инфекции и обеспечить отток гноя способен только врач.

Всегда ли удаляют зуб при флюсе? Нет. Взрослым пациентам зуб удаляют только при значительном разрушении, непроходимых каналах, продольной трещине корня или выраженной подвижности. В остальных случаях его сохраняют, обеспечив отток через корневой канал.

Опасно ли лечение флюса при беременности? Сам флюс гораздо опаснее для беременной, чем его лечение. Помощь оказывают на любом сроке с применением разрешённых анестетиков, а снимок делают с защитой. Откладывать нельзя: гнойный процесс развивается за сутки.

Чем полоскать флюс на десне дома? После проведённого лечения врач назначает ротовые ванночки: содовый раствор, хлоргексидин, мирамистин, фурацилин, Ротокан, настои ромашки и шалфея. Важно именно держать раствор во рту, а не полоскать активно — иначе смещается сгусток в ране.

Можно ли греть флюс зуба? Нет, категорически. Флюс сопровождается нагноением, а тепло расширяет сосуды, усиливает отёк и ускоряет распространение гнойного процесса на соседние области. Прогревание — самая частая причина осложнений при этом состоянии.

Образовался флюс после удаления зуба мудрости — почему? Причиной обычно становится альвеолит — воспаление лунки при попадании инфекции или потере кровяного сгустка. Реже отёк связан с распространением исходного воспаления. В обоих случаях нужен внеплановый визит: лунку обрабатывают и назначают терапию.

Есть ли лекарства от флюса на десне? Препараты дополняют лечение, но не заменяют его. После вмешательства назначают антибактериальные средства по показаниям, противовоспалительные и антигистаминные препараты, антисептические растворы. Принимать антибиотики без создания оттока бессмысленно.

Зачем при флюсе устанавливают дренаж? Дренажная трубка или резиновая полоска устанавливается в разрез, чтобы края раны не слиплись преждевременно и отток содержимого продолжался. Обычно её оставляют на два-три дня, после чего удаляют на контрольном приёме.

Сколько держится отёк после лечения? Состояние заметно улучшается уже через несколько часов после вскрытия. Отёк спадает постепенно в течение трёх-пяти дней, а полностью проявления стихают за неделю при условии выполнения назначений.

Может ли флюс пройти сам? Внешне может: гнойник иногда вскрывается самопроизвольно через свищевой ход, и боль стихает. Но это не выздоровление — источник сохраняется, и процесс переходит в хроническую форму с периодическими обострениями и разрушением кости.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2000. — С. 147–290.
• Романенко И. С., Конев С. С., Гандылян К. С. и др. Клиническая характеристика различных вариантов течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний // Российский стоматологический журнал. — 2015. — № 6. — С. 30–33.
• Akinbami B. O., Gbujie D. C. Spread of odontogenic infections in Port Harcourt, Nigeria // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2010. — Vol. 68, № 10. — P. 2472–2477.