Острый пульпит — срочная помощь и лечение каналов в Санкт-Петербурге

Немного анатомии. Каждая единица зубного ряда состоит из эмали, дентина и внутренней полости, заполненной пульпой — рыхлой соединительной тканью, пронизанной сосудами и нервными окончаниями. Пульпа продолжается в корневые каналы и обеспечивает питание тканей изнутри.

Острый пульпит — воспаление пульпы, вызванное чаще всего проникновением микрофлоры из кариозной полости. В Международной классификации болезней он имеет собственный код.

Механизм боли определяется анатомией: воспалённая ткань отекает в замкнутом пространстве с твёрдыми стенками, расширяться ей некуда, давление внутри камеры растёт и сдавливает нервные окончания. Отсюда и характерная интенсивность ощущений.

Если не обратиться к врачу, воспаление либо переходит в хроническую форму, либо распространяется за верхушку корня с развитием периодонтита.

Причин острого пульпита несколько, и подавляющее большинство случаев связано с первой.

Несоблюдение гигиены и нелеченый кариес. Микрофлора проходит через разрушенные эмаль и дентин и достигает полости зуба. Это до девяти из десяти случаев.

Ошибки при лечении. Перегрев тканей при препарировании без достаточного водяного охлаждения вызывает реакцию пульпы. Аллергическое или токсическое действие стоматологических материалов встречается реже, но возможно.

Инфекционно-воспалительные и дистрофические процессы в окружающих тканях. Инфекция проникает к пульпе ретроградно — через верхушечное отверстие при пародонтите с глубокими карманами.

Гнойные процессы в мягких тканях с распространением инфекции на пульпу.

Травмы, приводящие к повреждению полости зуба: скол, трещина, вывих.

Воздействие химических веществ, разрушающих твёрдые ткани, — при профессиональном контакте с кислотами или при рефлюксе.

Патогенез связан с тем, что микрофлора и её токсины вызывают воспалительную реакцию, сосуды расширяются, проницаемость их растёт, ткань отекает — и запускается цепочка, приводящая к нарушению кровоснабжения и гибели пульпы.

В соответствии с разными критериями выделяют несколько форм острого пульпита.

По этиологии. Неинфекционные, или асептические, возникают в результате травмы, перегрева или химического воздействия. Инфекционные развиваются как осложнение кариеса и встречаются значительно чаще.

По распространённости воспаления. Очаговый — процесс локализуется на ограниченном участке, обычно в проекции кариозной полости. Диффузный, или общий, — с поражением всей пульпы, включая корневую.

По характеру воспаления. Серозный — с образованием воспалительной жидкости без гноя. Гнойный — с формированием гнойного содержимого. Некротический — с распадом тканей.

Очаговые формы имеют сначала серозный характер, а через один-два дня переходят в гнойный. Именно поэтому острый пульпит относят к состояниям, при которых счёт идёт на дни: чем раньше обращение, тем выше шанс сохранить пульпу живой хотя бы частично.

Острый пульпит проявляется сильной приступообразной болью, возникающей самопроизвольно, без внешнего раздражителя.

Для очаговой формы характерны короткие приступы по десять-двадцать минут с длительными светлыми промежутками. Боль локализована, и пациент нередко указывает причинную единицу.

Для диффузной формы типичны длительные приступы с короткими промежутками, а боль отдаёт по ветвям тройничного нерва — в висок, ухо, скулу, противоположную челюсть. Указать причинный зуб пациент уже не может.

Характерна трансформация: с течением времени приступы удлиняются, промежутки сокращаются, а боль становится практически постоянной.

Усиление ночью — один из самых показательных признаков: в горизонтальном положении приток крови к голове возрастает, отёк нарастает, давление в камере увеличивается.

Реакция на температурные раздражители выражена отчётливо. При серозной форме облегчение приносит холод, при гнойной — наоборот, горячее резко усиливает приступ, а холод ненадолго успокаивает; этот признак врач обязательно уточняет на приёме.

Внешние проявления. Внешне зуб может выглядеть почти неповреждённым: небольшая кариозная полость на контактной поверхности или под старой реставрацией снаружи незаметна. Иногда видны потемнение, глубокая полость, отколовшаяся стенка.

На первичной консультации врач собирает анамнез: расспрашивает о характере боли, длительности приступов, наличии ночных обострений, реакции на температуру, связи с недавним лечением.

Затем проводит осмотр, выявляя кариозную полость, дефекты реставраций, трещины.

Подтвердить диагноз позволяют дополнительные методы.

Перкуссия — постукивание по коронке. При остром пульпите она обычно безболезненна, что отличает его от воспаления тканей у верхушки корня.

Термопробы — сильная реакция на холод с длительным последействием характерна именно для воспаления пульпы. При кариесе ощущение исчезает сразу после устранения раздражителя.

Зондирование — инструментом определяют глубину полости и болезненность дна; при очаговой форме она резко выражена в одной точке.

Электроодонтодиагностика — воздействие током малой силы показывает состояние пульпы: при воспалении показатели снижены, но реакция сохранена.

Рентгенодиагностика — снимок выявляет глубину полости, её отношение к полости зуба, скрытое поражение под реставрацией. Изменений у верхушки корня при остром пульпите ещё нет.

После обследования врач анализирует данные и выбирает метод лечения.

Тактика лечения острого пульпита зависит от степени сохранности пульпы и формы заболевания.

Консервативные методы.

Биологический метод с полным сохранением пульпы. Показания: очаговая форма, травма с недавним вскрытием полости, молодой возраст пациента. Проводится в два этапа: местное обезболивание, удаление поражённых тканей, наложение лечебной прокладки на основе гидроксида кальция под временную пломбу, затем наблюдение и постоянная реставрация. Метод позволяет сохранить зуб живым, но применим только при раннем обращении.

Витальная ампутация с частичным сохранением пульпы. Показания: очаговая форма, травмы многокорневых единиц. Под анестезией удаляют коронковую часть пульпы, сохраняя корневую, и накрывают её лечебной прокладкой. Применяется преимущественно у молодых пациентов с несформированными корнями.

Хирургические, или эндодонтические, методы.

Витальная экстирпация — удаление всей пульпы под анестезией за одно-два посещения. Показания: любые формы острого пульпита. Наиболее распространённый метод: каналы обрабатывают механически и антисептиками, определяют длину апекслокатором, пломбируют гуттаперчей и восстанавливают коронковую часть.

Девитальная экстирпация — с предварительным наложением пасты, вызывающей гибель пульпы. Показания: непереносимость анестетиков, невозможность обезболивания. Проводится в два этапа с интервалом, зависящим от срока действия пасты.

Девитальная ампутация с удалением коронковой части и мумификацией корневой. Показания: непроходимые каналы при невозможности полноценной обработки. Лечение трёхэтапное.

Комбинированное лечение сочетает удаление коронковой пульпы под анестезией с последующей обработкой корневой в несколько этапов.

Современные методы позволяют полностью снять боль уже на первом приёме: раскрытие полости зуба обеспечивает отток воспалительной жидкости, давление в камере падает, и приступ прекращается ещё до окончания визита.

При отсутствии помощи острый пульпит развивается предсказуемо.

Хронический воспалительный процесс в пульпе с периодическими обострениями.

Хронический периодонтит: инфекция выходит за верхушку корня, формируется очаг в костной ткани, появляется болезненность при накусывании.

Гранулема и киста, растущие годами и разрушающие кость.

Периостит и остеомиелит — состояния, требующие хирургической помощи, а иногда и стационарного лечения.

Абсцессы и флегмоны мягких тканей лица и шеи — опасные состояния с риском для жизни.

Распространение инфекции по организму с формированием отдалённых очагов.

Потеря зуба при значительном разрушении и невозможности восстановления.

Чтобы избежать таких последствий, достаточно обратиться в первые дни от появления боли: на этой стадии лечение занимает одно-два посещения.

Своевременное лечение кариеса — главная мера: острый пульпит почти всегда развивается из невылеченного вовремя поражения.

Гигиена: чистка дважды в день не менее двух минут, обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором, полоскание после еды.

Профилактические осмотры дважды в год и прицельные снимки раз в год для выявления скрытых поражений на контактных поверхностях и под реставрациями.

Профессиональная гигиена дважды в год.

Ограничение сладкого и сокращение частоты перекусов.

Осторожность в быту: не разгрызать твёрдое, не открывать упаковки зубами, при контактном спорте использовать капу.

Своевременная замена изношенных реставраций: под ними процесс развивается скрытно и нередко впервые заявляет о себе именно пульпитом.

Не игнорировать ранние сигналы — реакцию на сладкое и холодное. На этой стадии лечение обходится одной небольшой реставрацией и занимает один приём.

Порядок действий при лечении острого пульпита отработан, и знание его снимает часть тревоги перед приёмом.

Обезболивание. Применяют анестетики на основе артикаина. При выраженном воспалении обычной инфильтрационной анестезии иногда недостаточно, и врач добавляет проводниковую или внутрипульпарную — боли при этом нет.

Изоляция. Зуб изолируют коффердамом: это защищает от попадания слюны в каналы и от проглатывания мелких инструментов.

Раскрытие полости зуба. Удаляют поражённые ткани и создают доступ к устьям каналов. Уже на этом этапе давление в камере падает, и приступ прекращается.

Удаление пульпы. Коронковую часть убирают экскаватором, корневую извлекают специальными инструментами — пульпэкстракторами и файлами.

Механическая обработка каналов. Никель-титановыми инструментами каналы расширяют, снимая со стенок слой инфицированного дентина. Работают под увеличением, поскольку количество каналов бывает больше ожидаемого.

Определение длины. Апекслокатор показывает, где заканчивается канал; результат подтверждают снимком. Ошибка здесь означает либо недопломбирование с сохранением инфекции, либо выведение материала за верхушку.

Медикаментозная обработка. Каналы промывают растворами, уничтожающими микрофлору в ответвлениях, куда инструмент не заходит.

Пломбирование. Каналы заполняют гуттаперчей с силером, герметично закрывая всю систему. Делают контрольный снимок.

Восстановление коронковой части. Депульпированная единица хрупка, поэтому при значительном разрушении её закрывают вкладкой или коронкой, а не только пломбой.

При выраженном воспалении лечение делят на два визита: в первый обеспечивают отток и закладывают лечебную пасту, во второй пломбируют каналы.

После лечения острого пульпита умеренная болезненность при накусывании в первые три-пять дней закономерна: инструменты работали у самой верхушки корня, и связочный аппарат отвечает воспалительной реакцией. Интенсивность должна убывать ежедневно.

Настораживают другие ситуации: боль нарастает; появились самопроизвольные приступы; отекли десна или щека; поднялась температура; обезболивающее перестало помогать; онемела губа или подбородок.

Причины затянувшихся ощущений известны: каналы запломбированы не до верхушки, материал выведен за неё, осталась необработанная часть системы каналов, отломился кончик инструмента, произошла перфорация стенки, реставрация завышена по прикусу.

Первые часы после пломбирования не едят. Первые дни жуют на противоположной стороне и не нагружают зуб твёрдой пищей.

Не откладывают восстановление коронковой части: единица с временной пломбой уязвима, а без покрытия при значительном разрушении раскалывается.

Контрольный снимок после завершения лечения обязателен, а при исходно крупном очаге — ещё через шесть и двенадцать месяцев.

Структура расходов складывается из нескольких позиций, и знать их полезно, поскольку разброс здесь значителен.

Консультация с осмотром и прицельным снимком относится к недорогим позициям. Электроодонтодиагностика выполняется отдельно.

Неотложная помощь — раскрытие полости зуба с созданием оттока — сама по себе стоит немного, но это лишь первый этап.

Основная сумма приходится на обработку и пломбирование каналов, и рассчитывается она по их количеству. На однокорневом резце лечение обходится заметно дешевле, чем на трёх-четырёхканальном моляре. Работа под увеличением с применением никель-титановых инструментов дороже, но и предсказуемее.

Двухэтапное лечение с лечебной пастой дороже одноэтапного за счёт дополнительного визита и материалов.

Отдельная позиция — восстановление коронковой части. Реставрация композитом дешевле, керамическая вкладка дороже, коронка относится к верхнему сегменту. При значительном разрушении добавляется культевая вкладка.

Контрольные снимки после лечения и при наблюдении в динамике считаются отдельно.

Практический вывод очевиден: лечение кариеса на средней стадии обходится в несколько раз дешевле, чем эндодонтическое лечение с последующим покрытием коронкой. Именно поэтому реакция на сладкое и холодное — сигнал, на который стоит реагировать сразу.

Можно ли сохранить зуб живым при остром пульпите? Иногда да — при очаговой форме и раннем обращении применяют биологический метод или витальную ампутацию. Но возможность эта определяется на приёме по результатам проб, и чем позже обращение, тем она меньше.

Почему боль усиливается ночью? В горизонтальном положении усиливается приток крови к голове, отёк в замкнутой камере нарастает, давление растёт. Дополнительно ночью снижается уровень собственных противовоспалительных гормонов.

Помогают ли обезболивающие? Временно и не всегда: при гнойной форме препараты действуют слабо. Единственный способ полностью снять приступ — раскрыть полость зуба и обеспечить отток, а это делает врач.

Что означает, если боль внезапно прошла? Чаще всего гибель пульпы: сигнализировать стало нечему. Инфекция при этом продолжает движение к верхушке корня, и через недели развивается периодонтит с болью при накусывании.

Обязательно ли удалять нерв? Не всегда. При раннем обращении и ограниченном воспалении применяют биологический метод или частичное сохранение пульпы. Но возможность эта определяется на приёме по результатам проб, и при диффузной гнойной форме пульпу сохранить уже нельзя.

Сколько длится лечение? При витальной экстирпации — одно-два посещения в течение недели. При девитальных методах и сложной анатомии каналов — два-три визита. Восстановление коронковой части может потребовать ещё одного приёма.

Чем острый пульпит отличается от глубокого кариеса? При кариесе боль возникает только от раздражителя и проходит через несколько секунд после его устранения. При воспалении пульпы приступы начинаются сами по себе, длятся минутами, усиливаются ночью и отдают по ветви нерва. Разграничивают состояния термопробой и электроодонтодиагностикой.

Можно ли греть щёку? Нет. Тепло усиливает приток крови и увеличивает давление в камере, из-за чего приступ становится сильнее. При гнойном процессе прогревание ещё и способствует его распространению.

Почему пульпит болит сильнее других зубных проблем? Из-за замкнутого пространства внутри зуба, где давление нарастает сильнее обычного.

Можно ли сохранить нерв при остром пульпите? У взрослых — как правило нет, у детей с несформированными корнями иногда возможно.

Опасно ли, если боль вдруг стихла сама? Да, это может означать гибель нерва, а не выздоровление.

Сколько визитов занимает лечение? От одного до нескольких, в зависимости от строения зуба.

• Иванов В. С. Заболевания пульпы зуба. — М.: Медицина, 2018.
• Петрикас А. Ж. Современные методы лечения пульпита. — СПб.: Стоматология, 2020.
• Cohen S., Burns R. C. Pathways of the Pulp. — 11th ed. — Elsevier, 2015.
• Грошиков М. И. Пульпит: клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицинская книга, 2017.