Болит зуб после удаления нерва — перелечим каналы под микроскопом в Санкт-Петербурге

Депульпированный зуб стоматологи называют мёртвым, и потому жалоба на боль в нём звучит для пациента противоречиво. Между тем причин достаточно, и почти все они связаны с тем, что происходит вокруг корня или на границе с соседними тканями.

Недостаточное очищение полости и каналов. Если инфицированные ткани удалены не полностью, инфекция сохраняется внутри системы каналов и продолжает распространяться за верхушку корня. Особенно вероятно это при разветвлённой анатомии, когда часть ответвлений остаётся необработанной.

Неполное пломбирование канала. Врачу не всегда удаётся заполнить канал до самой верхушки: мешают изгибы, кальцификация, узкий просвет. В незаполненном участке остаётся пустота, где размножаются микроорганизмы.

Выведение материала за верхушку. Обратная ситуация: пломбировочного материала введено слишком много, и его избыток вышел за пределы апикального отверстия. Инородная масса раздражает окружающие ткани, давая ноющую боль, которая может держаться неделями.

Отлом инструмента в канале. Для обработки применяют тончайшие никель-титановые файлы, и при работе в изогнутом канале кончик способен обломиться. Оставшийся фрагмент препятствует полноценной обработке и пломбированию.

Прободение стенки корня. Инструмент проходит сквозь стенку, создавая сообщение между каналом и окружающей костью. Через этот ход развивается воспаление.

Аллергия на пломбировочный материал. Основной признак — нарастающая боль, появившаяся сразу после лечения и сопровождающаяся отёком и покраснением десны.

Завышенная пломба. Реставрация выше уровня соседних зубов, и депульпированный зуб, лишённый естественной амортизации пульпы, принимает на себя избыточную нагрузку при каждом смыкании.

Давление материала на нервные структуры. При лечении нижних жевательных зубов избыток материала, выведенный в сторону нижнечелюстного канала, способен раздражать проходящий там нерв. Проявляется это не только болью, но и онемением губы или подбородка.

Ориентир простой и завязан на динамику.

Умеренная болезненность при накусывании в первые три-пять дней после депульпирования относится к норме: инструменты работали у самой верхушки корня, и связочный аппарат отвечает воспалительной реакцией. Интенсивность при этом должна снижаться ежедневно.

Если к концу первой недели легче не стало, а тем более если боль усилилась — ждать дальше нельзя. Терпеть в надежде, что «мёртвый зуб перестанет болеть сам», бессмысленно: без нерва внутри зуб не сигнализирует о постепенном разрушении кости, и процесс идёт скрытно.

Отдельная ситуация — боль, появившаяся не сразу, а через месяцы или годы после лечения. Это уже не остаточная реакция, а самостоятельное событие: чаще всего обострение хронического процесса у верхушки корня либо вторичный кариес под реставрацией.

Последствия нелеченого воспаления у корня депульпированного зуба развиваются предсказуемо.

Формируется хронический периодонтит с очагом разрушения кости у верхушки. Со временем очаг превращается в гранулему, затем в кисту, которая растёт годами и разрушает костную ткань изнутри.

При обострении возникает периостит с отёком лица, а при дальнейшем распространении — абсцесс. Отдельная линия — распространение инфекции на гайморову пазуху при лечении верхних жевательных зубов.

Наконец, депульпированный зуб хрупок: лишённый питания изнутри, он теряет эластичность. Продольная трещина корня под нагрузкой становится приговором — такой зуб удаляют.

Не откладывая, к врачу нужно при нарастающей день ото дня боли; при пульсирующей боли, будящей ночью; при отёке десны, щеки или губы; при повышении температуры и общем недомогании; при онемении губы, подбородка или языка; при появлении свищевого хода на десне; при невозможности сомкнуть челюсти из-за болезненности.

Онемение заслуживает отдельного упоминания: оно указывает на воздействие на нервный ствол и требует обращения в тот же день, поскольку от скорости зависит обратимость.

Речь идёт исключительно о временной мере.

Основная группа — нестероидные противовоспалительные препараты: они действуют и на боль, и на воспалительный компонент. Формы выпуска — таблетки, дозировка по инструкции. Комбинированные анальгетики применяют при более выраженной болезненности, учитывая расширенный список противопоказаний.

Местные средства — антисептические полоскания и стоматологические гели — уменьшают раздражение десны, но до тканей вокруг корня не доходят.

Чего принимать нельзя без назначения: антибактериальные препараты. Они не снимают боль, зато меняют клиническую картину и способствуют формированию устойчивой микрофлоры. Не следует также превышать дозировки обезболивающих.

Из домашних мер допустимы тёплые солевые и содовые полоскания и прохладный компресс снаружи щеки при отёке. Категорически нельзя греть больное место, класть таблетку на десну и пытаться самостоятельно вскрыть припухлость.

Определить причину без рентгенологического исследования невозможно — всё происходящее скрыто внутри зуба и кости.

Прицельный снимок показывает, до какого уровня заполнены каналы, есть ли пустоты, выведен ли материал за верхушку, присутствует ли отломок инструмента, изменена ли костная ткань у корня.

Компьютерная томография назначается при сложной картине: она выявляет дополнительные каналы, которые не были обработаны, перфорации стенок, трещины корня и точное расположение материала относительно нижнечелюстного канала.

Дополнительно врач проводит перкуссию — постукивание, при котором воспалённый периодонт отзывается болезненностью, и проверяет смыкание копировальной бумагой на предмет завышения реставрации.

Термопроба в этом случае неинформативна: реагировать нечему.

Тактика определяется находкой.

При завышении пломбы её пришлифовывают, и болезненность при накусывании уходит сразу.

При некачественном пломбировании каналов проводят перелечивание. Реставрацию и старый пломбировочный материал удаляют, каналы проходят заново под увеличением, устраняя пустоты, промывают антисептиками, при необходимости оставляют лечебную пасту на несколько недель и затем пломбируют до верхушки.

Отломок инструмента при доступном расположении извлекают ультразвуковыми насадками, при недоступном — обходят или планируют хирургический этап.

Перфорацию закрывают специальным биокерамическим материалом.

Избыток пломбировочного материала за верхушкой при сохраняющихся болях удаляют хирургически, чаще всего в ходе резекции верхушки корня.

При крупном очаге или кисте выполняют резекцию верхушки корня с удалением патологической ткани, при этом коронку нередко удаётся сохранить.

При аллергии на материал каналы перепломбировывают другим составом.

Завершает лечение восстановление коронковой части. Депульпированный зуб при значительном разрушении закрывают коронкой: без неё он раскалывается под нагрузкой, и результат эндодонтического лечения теряется.

Часть мер зависит от врача, часть — от пациента.

Со стороны лечения решающее значение имеют снимок до начала работы, обработка каналов под увеличением, контроль длины канала апекслокатором и обязательный контрольный снимок после пломбирования. Именно последний показывает, дошёл ли материал до верхушки.

Со стороны пациента: не откладывать восстановление коронковой части, не нагружать депульпированный зуб твёрдой пищей, приходить на контрольные осмотры и делать снимок раз в год. Депульпированный зуб не болит при развитии хронического очага, и снимок остаётся единственным способом заметить проблему вовремя.

«Мёртвый зуб болеть не может». Может. Нерва внутри нет, но связка и кость вокруг корня чувствительность сохраняют.

«Если не болит, значит, всё хорошо». Хронический очаг у верхушки развивается без боли и обнаруживается только на снимке.

«Депульпированный зуб не нужно закрывать коронкой». При значительном разрушении нужно: без покрытия он раскалывается.

«Боль через год после лечения — это осложнение анестезии». Нет. Через год речь идёт о новом процессе — обострении очага или вторичном кариесе.

Разберём подробнее, чем снимают болевой синдром до визита.

Группа НПВП. Нестероидные противовоспалительные средства оказывают двойной эффект: снимают болевые ощущения и уменьшают воспаление. Средства на основе ибупрофена выпускаются в таблетках по 200 и 400 мг, в упаковках разного объёма и доступны без рецепта. Действие наступает через двадцать-тридцать минут и держится четыре-шесть часов.

Препараты на основе кеторолака. Относятся к сильным анальгетикам, применяются эпизодически при выраженном болевом синдроме. Форма выпуска — таблетки по 10 мг. Длительный приём не рекомендуется из-за влияния на слизистую желудка.

Комбинированные средства. Содержат несколько действующих веществ, часть из которых даёт успокаивающий эффект. Общее описание таких препаратов включает более широкий перечень противопоказаний.

Местные формы. Стоматологические гели наносятся на десну; антисептические растворы используются для полосканий. Они не проникают к тканям вокруг корня, поэтому серьёзной помощи при периодонтите не оказывают, но уменьшают раздражение слизистой.

При беременности любые средства согласуют с врачом: наиболее изученным считается парацетамол, тогда как НПВП в третьем триместре применяют с ограничениями.

Чего использовать не следует без назначения: антибактериальные препараты. Они не снимают боль, зато смазывают симптоматику. Аспирин при выраженном воспалении нежелателен из-за влияния на свёртываемость.

Когда болит зуб после удаления нерва, а до приёма ещё несколько часов, в ход идут домашние методы.

Допустимо: полоскание тёплым солевым или содовым раствором, настой ромашки или шалфея, прохладный компресс снаружи щеки. Эти меры уменьшают отёк слизистой и на время ослабляют болевые ощущения.

Категорически нельзя: греть щёку грелкой или тёплым платком, делать спиртовые компрессы, класть таблетку прямо на десну, пытаться проколоть припухлость. При воспалении у верхушки корня тепло ускоряет распространение процесса на соседние области.

Отдельно о симптомах, при которых народные средства неуместны в принципе: высокая температура, лихорадка, распространяющийся отёк, нарушение открывания рта. Здесь нужна помощь врача, а не полоскания.

Смета зависит от объёма вмешательства.

Диагностический блок присутствует всегда: приём с осмотром, прицельный снимок, при сложной картине компьютерная томография.

Если причина в завышении реставрации, дело ограничивается пришлифовкой.

Перелечивание корневых каналов оценивается по их числу и стоит дороже первичного лечения: извлечение старого материала, повторное прохождение под увеличением и устранение пустот требуют больше времени. К этому добавляются временное пломбирование лечебной пастой и контрольные снимки.

Извлечение отломка инструмента, закрытие перфорации биокерамическим материалом и резекция верхушки корня оцениваются отдельными позициями, как и остеопластический материал при крупном очаге.

Завершает смету восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка или коронка в зависимости от степени разрушения.

Депульпированный зуб требует наблюдения дольше, чем живой, и причина в том, что он перестаёт подавать сигналы.

Первый контрольный снимок делают сразу после пломбирования каналов — он подтверждает, что материал дошёл до верхушки и заполнил канал равномерно. Без этого снимка лечение считать завершённым нельзя.

Следующий контроль назначают через три и шесть месяцев, если на момент лечения у верхушки корня был очаг. Снимок показывает, идёт ли восстановление костной ткани. Полное замещение очага занимает от полугода до двух лет — это нормальный темп, а не признак неудачи.

Дальше достаточно снимка раз в год в рамках планового осмотра. Он выявляет отсроченные изменения: вторичный кариес под реставрацией, появление разрежения у корня, трещину.

Отдельный пункт наблюдения — состояние коронковой части. Депульпированный зуб темнеет со временем, и во фронтальном отделе это заметно. Вопрос решается внутриканальным отбеливанием или закрытием виниром либо коронкой.

При появлении любых новых ощущений — болезненности при накусывании, припухлости на десне, изменения цвета — визит назначают вне графика.

Может ли болеть зуб после удаления нерва, если нерва больше нет? Может. Внутри зуба нервных окончаний действительно не осталось, но связочный аппарат и кость вокруг корня их сохраняют — оттуда и идёт боль.

Сколько дней в норме держится болезненность? Три-пять дней при накусывании, с ежедневным ослаблением. При исходном периодонтите — до двух недель.

Что означает онемение губы после лечения нижнего зуба? Возможное воздействие на нижнечелюстной нерв. Если оно сохраняется дольше нескольких часов, нужно обратиться в тот же день.

Обязательно ли ставить коронку на депульпированный зуб? При значительном разрушении — да. Без нерва зуб теряет эластичность и раскалывается под жевательной нагрузкой.

Почему зуб заболел через год после лечения? Это новое событие: чаще всего обострение хронического очага у верхушки или вторичный кариес под реставрацией.

Можно ли обойтись без перелечивания, если боль умеренная? Нет, если на снимке видны пустоты в канале или очаг у верхушки. Умеренная боль в такой ситуации означает хроническое течение, а не благополучие.

Всегда ли удаётся сохранить зуб? Чаще всего да. Исключение — продольная трещина корня: такой зуб подлежит удалению.

Почему болит «мёртвый» зуб, если нерв удалён? Боль исходит от окружающих связочных и костных тканей, полностью сохраняющих чувствительность.

Сколько дней нормально болит зуб после удаления нерва? Обычно от трёх до семи дней с постепенным уменьшением.

Может ли боль усилиться через несколько дней после того, как начала стихать? Такая динамика нетипична и может говорить об осложнении.

Всегда ли требуется повторное лечение при осложнении? Да, если снимок подтверждает неполную обработку одного из каналов.

• Плешкова Т. П., Ненашева А. А. и др. Боли после эндодонтического лечения зубов // Международный студенческий научный вестник. — 2018. — № 1.
• Вейсгейм Л. Д., Дубачева С. М., Гаврикова Л. М. Комплексное купирование болевого синдрома в периоде адаптации после стоматологического лечения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 4-2. — С. 365–367.
• Suter B., Lussi A., Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals // International Endodontic Journal. — 2005. — Vol. 38. — P. 112–123.
• Tronstad L. Clinical Endodontics. — Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 227 p.