Удаление коренного зуба — с подготовкой места под имплант в Санкт-Петербурге

Коренные зубы называют также боковыми или жевательными: именно они выполняют основную работу по измельчению пищи. Делятся они на две группы.

Малые коренные, или премоляры, — их восемь, по два справа и слева на каждой челюсти. Корней у них обычно один-два.

Большие коренные, или моляры, — их от восьми до двенадцати, по два или три с каждой стороны сверху и снизу, в зависимости от наличия зубов мудрости. У верхних моляров, как правило, три корня, у нижних — два, но встречаются варианты с четырьмя и более.

Именно многокорневое строение и определяет техническую сложность вмешательства. Расходящиеся корни надёжно удерживают зуб в кости, но извлечь его целиком одним движением щипцов не получается: усилие приходится передавать сразу на всю корневую систему, а при расхождении корней это физически невозможно без их разделения.

Кости верхней челюсти более тонкие и пористые, поэтому удалять коренной зуб сверху технически проще: корни вывихиваются легче, анестезия действует быстрее. Нижняя челюсть плотнее, доступ хуже, а рядом проходит нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком.

Строение корней имеет выраженные индивидуальные особенности: они бывают сросшимися, изогнутыми, крючковидными, расходящимися под большим углом. Поэтому снимок перед вмешательством обязателен — он показывает анатомию заранее и позволяет спланировать доступ.

Показания. Коренной зуб подлежит удалению, если имеются веские основания.

Кариес и его осложнения с высоким риском развития гнойно-септических состояний — периостита, абсцесса, флегмоны, остеомиелита.

Полное разрушение коронковой части, когда зуб не поддаётся лечению и не может быть восстановлен ни реставрацией, ни коронкой.

Раскол зуба или продольная трещина корня вследствие травмы или чрезмерной нагрузки.

Ретенированные, то есть непрорезавшиеся, и дистопированные единицы, растущие в неправильном направлении и повреждающие соседние.

Тяжёлые воспалительные и дистрофические заболевания пародонта с выраженной подвижностью и убылью кости.

Тесное расположение зубов, при котором они мешают друг другу, а также ортодонтические показания — необходимость освободить место в ряду.

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к удалению коренного зуба практически нет: при угрозе распространения гнойного процесса вмешательство проводят в любом случае. Относительные существуют и требуют предварительной подготовки.

Острые воспалительные и эрозивно-язвенные заболевания слизистой полости рта — стоматит, гингивит, глоссит.

Острые общие заболевания и обострение хронической патологии.

Высокое артериальное давление, приступы стенокардии, состояние в первые месяцы после инфаркта и инсульта.

Повышенная склонность к кровотечениям и нарушения свёртывания, в том числе на фоне приёма антикоагулянтов.

Менструация у женщин, а также первый и третий триместры беременности.

Острые психические расстройства, препятствующие контакту с врачом.

На первичной консультации стоматолог проводит осмотр, оценивает состояние причинного зуба и окружающих тканей, назначает прицельный снимок или ортопантомограмму, а при близости корней к анатомическим структурам — компьютерную томографию.

Если у пациента есть сопутствующая стоматологическая патология — воспаление дёсен, отложения, невылеченные соседние единицы, — её по возможности устраняют до вмешательства.

Простое оперативное вмешательство. Проводится, если премоляр или моляр не ретенирован и не дистопирован; корни ровные, не изогнутые и не загибающиеся в стороны; коронка не разрушена и пригодна для захвата щипцами.

Хирург заводит за десну крючковидный элеватор, отделяя круговую связку от шейки зуба, затем накладывает щипцы соответствующей формы — для каждой группы зубов они свои. Далее выполняются вывихивающие движения: люксация, то есть раскачивание, а для однокорневых премоляров дополнительно ротация — вращение вокруг оси. После того как связочный аппарат разрушен, зуб извлекают из альвеолы. Лунку осматривают, промывают антисептиком и накрывают марлевым тампоном.

Занимает такое удаление коренного зуба несколько минут, швы накладывают редко.

Сложное оперативное вмешательство. Этот вариант выбирают при разрушенной коронке, изогнутых и расходящихся корнях, ретенции, дистопии, сращении корня с костью.

После анестезии хирург скальпелем рассекает десну и отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, обеспечивая доступ. При необходимости бором снимается часть кости над зубом. Затем коронку и корни распиливают на фрагменты — это ключевой приём, позволяющий извлечь каждый корень отдельно, не разрушая окружающую кость. Фрагменты удаляют элеватором и щипцами, лунку ревизуют, промывают, при показаниях заполняют костнопластическим материалом и ушивают.

Длится вмешательство от двадцати минут до полутора часов, а швы в этом случае накладывают практически всегда.

Продолжительность заживления зависит от нескольких факторов: расположения и строения корней, вида проведённой операции, степени травматизации околозубных тканей, индивидуальных особенностей пациента — состояния иммунитета, возраста, сопутствующих заболеваний.

В норме ранка после простой операции заживает за две-три недели, после сложной — дольше.

Первые два часа после удаления коренного зуба нельзя есть, затем можно принимать мягкую пищу комнатной температуры, жуя на противоположной стороне.

Первые три дня рана закрыта кровяным сгустком — его нельзя тревожить ни языком, ни щёткой, ни полосканием. В этот период держится отёк, достигающий пика на вторые-третьи сутки, возможна умеренная болезненность.

С четвёртого по седьмой день тромб прорастает соединительной тканью, начинается формирование эпителия, отёк убывает, боль сходит на нет. Швы снимают на седьмые-десятые сутки.

На второй-четвёртой неделе ранка полностью закрывается и внешне выглядит как окружающая слизистая. Костная ткань внутри лунки при этом восстанавливается дольше — три-четыре месяца.

Отдельно стоит сказать о протезировании: затягивать с ним не стоит. Соседние зубы начинают наклоняться в сторону дефекта уже через несколько месяцев, а антагонист выдвигается. Оптимальным считается восстановление в течение полугода после заживления, а при планировании имплантации — обсуждение сроков ещё до удаления.

Средства для ротовых ванночек и полосканий подбирает врач: обычно это растворы антисептиков, которые начинают применять со вторых суток, не полоща активно.

Как и любая хирургическая операция, удаление коренного зуба может сопровождаться осложнениями.

Сухая лунка — потеря кровяного сгустка из-за полоскания, курения, разрежения при питье через соломинку. Обнажается кость, появляется сильная боль, отдающая в ухо и висок.

Инфекционно-воспалительные процессы — альвеолит, воспаление стенок лунки с серым налётом, гнилостным запахом и нарастающей болью после третьих суток.

Кровотечение. В норме небольшое подтекание сохраняется два-три часа. Продолжающееся дольше или возобновившееся через сутки требует обращения.

Травмы кости челюсти и соседних зубов — редкие осложнения при плотном сращении корня и значительной хрупкости тканей.

Сдавливание отёчными тканями ветвей тройничного нерва с временным нарушением чувствительности.

Травма височно-нижнечелюстного сустава при длительном удержании рта открытым: нарушаются движения челюсти, появляется болезненность перед ухом.

Повреждение гайморовой пазухи при удалении верхних моляров с корнями, уходящими в пазуху, — с риском развития одонтогенного синусита. Перфорацию ушивают сразу во время вмешательства.

Срочно обратиться к врачу нужно, если десна выглядит воспалённой, появился отёк и покраснение; если из ранки выделяется гной и появился неприятный запах; если повысилась температура, появились озноб и недомогание; если кровоточивость не проходит, а нарастает на второй день; если появились непонятные боли при жевании или приступообразные ощущения; если онемение в области лица не проходит через три дня.

Чем раньше пациент обратится с такими жалобами, тем проще справиться с осложнением.

Усиливающиеся боли после удаления коренного зуба могут быть связаны с несколькими причинами.

Инфекционно-воспалительный процесс. Появляется нарастающая пульсирующая боль, отёк, неприятный запах, повышается температура. Требует обработки лунки у врача.

Повреждение височно-нижнечелюстного сустава. Боль локализуется перед ухом, усиливается при открывании рта, возможны щелчки и ограничение движений.

Повреждение гайморовой пазухи. Появляется заложенность носа на стороне вмешательства, односторонние выделения, тяжесть в области щеки при наклоне головы.

Повреждение ветвей тройничного нерва. Возникает онемение губы, подбородка или языка, иногда жгучие ощущения. Чаще парестезия временна и проходит за недели.

Народные средства. Народная медицина предлагает немало способов облегчить состояние, и часть из них допустима как дополнение. Ротовые ванночки с отваром ромашки, шалфея, коры дуба обладают противовоспалительным и антисептическим действием. Солевой и содовый растворы комнатной температуры уменьшают отёк слизистой. Аппликации: марлевую салфетку смачивают раствором и прикладывают к десне рядом с лункой, не заходя на неё.

Важно понимать: народные средства снимают симптомы, но не заменяют лечения. Если боль нарастает, обращаться нужно к врачу.

Что нельзя делать для снятия боли. Проводить любые согревающие процедуры — местные и общие: тепло расширяет сосуды, усиливает отёк и ускоряет распространение гнойного процесса. Первые семь дней полоскать рот активно, дотрагиваться до лунки языком и предметами. Поднимать тяжести и заниматься тяжёлым физическим трудом. Закладывать в ранку таблетки, в том числе измельчённые: это вызывает химический ожог. Принимать в качестве обезболивающего ацетилсалициловую кислоту — она снижает свёртываемость и провоцирует кровотечение. Курить и употреблять спиртные напитки: нарушается формирование сгустка и замедляется заживление.

Вопрос о восстановлении встаёт сразу, и откладывать его не стоит: жевательные единицы несут основную нагрузку, и их отсутствие сказывается быстрее, чем отсутствие переднего зуба.

Что происходит без восстановления. Соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, антагонист выдвигается из своей лунки, нарушается смыкание, нагрузка перераспределяется на оставшиеся единицы. Костная ткань на месте удалённого корня убывает: значительная часть объёма теряется за первый год. Со стороны дефекта пища измельчается хуже, и человек постепенно переходит на жевание одной стороной, что перегружает височно-нижнечелюстной сустав.

Имплантация. Оптимальный способ замещения именно жевательной единицы: имплант передаёт нагрузку прямо в кость и не затрагивает соседние зубы. Сроки зависят от ситуации. Одномоментная имплантация возможна при сохранных стенках лунки и отсутствии гнойного воспаления — решение принимают во время операции. Отсроченная выполняется через три-четыре месяца после заживления и применяется чаще. При дефиците объёма кости предварительно проводят наращивание или синус-лифтинг на верхней челюсти.

Пластика лунки. Чтобы не столкнуться с нехваткой объёма, лунку сразу заполняют костнопластическим материалом под мембраной. Процедура добавляет к вмешательству немного времени и стоимости, но избавляет от отдельной операции позже.

Мостовидный протез. Требует обточки соседних зубов под коронки, зато изготавливается быстрее и без хирургии. Вариант разумен, когда соседние единицы и без того нуждаются в коронках.

Съёмная конструкция. Применяется при протяжённых дефектах, противопоказаниях к имплантации и как временное решение на период приживления.

Обсуждать план имеет смысл до удаления коренного зуба: часть решений принимается непосредственно в момент операции.

Цена определяется сложностью вмешательства и сопутствующими этапами.

Консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, ортопантомограмма, при близости корней к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе — компьютерная томография.

Анестезия: препарат и работа врача. Седация считается отдельно и заметно увеличивает сумму.

Само вмешательство. Простое удаление премоляра с одним ровным корнем — минимальная позиция. Удаление моляра с тремя корнями сложнее и дороже. Сложное вмешательство с разрезом, снятием кости и распиливанием на фрагменты стоит в три-четыре раза больше простого.

Дополнительные манипуляции: наложение швов, ушивание перфорации гайморовой пазухи, пластика лунки костнопластическим материалом и мембраной.

Послеоперационное сопровождение: контрольный осмотр, снятие швов, обработка лунки при развитии альвеолита.

Практический вывод: плановое вмешательство обходится дешевле экстренного, а операция без осложнений — дешевле лечения альвеолита с повторными визитами. Отдельно стоит помнить, что сохранение собственного зуба эндодонтическим лечением с последующей коронкой почти всегда дешевле, чем удаление с последующей имплантацией.

«Жевательный зуб не видно, восстанавливать его не обязательно». Эстетика здесь действительно не страдает, но именно жевательные единицы несут основную нагрузку. Их отсутствие быстро приводит к смещению соседних зубов и убыли кости.

«Если зуб сильно разрушен, проще удалить, чем лечить». Не всегда. Современная эндодонтия позволяет сохранить зуб даже при значительном разрушении, восстановив его вкладкой и коронкой. Собственный корень предпочтительнее любого импланта.

«Верхние коренные зубы удалять опасно из-за пазухи». Близость гайморовой пазухи учитывается, и именно поэтому перед вмешательством делают снимок. Перфорация — известное и устранимое осложнение, которое ушивают сразу.

«Разделение зуба на части — признак плохой работы врача». Наоборот: распил корней на фрагменты позволяет извлечь каждый отдельно, не разрушая окружающую кость. Это щадящая методика, а не следствие ошибки.

«После удаления надо тщательно полоскать рот». Активное полоскание в первые сутки вымывает кровяной сгусток и приводит к сухой лунке. Допустимы только ванночки со вторых суток.

«Боль после удаления коренного зуба — это нормально сколько угодно». Нормальная боль убывает ежедневно начиная с третьих суток. Нарастающая — признак осложнения и повод для внепланового визита.

Можно ли удалять коренные зубы беременным? Во втором триместре можно. Если есть риск тяжёлых гнойных осложнений, вмешательство проводят на любом сроке: очаг инфекции опаснее операции. Применяют разрешённые анестетики, снимок делают с защитным фартуком по показаниям.

Обязательно ли будут швы? Нет. При простом удалении швы накладывают редко. При сложном вмешательстве с разрезом десны и снятием кости они нужны практически всегда и снимаются на седьмые-десятые сутки.

После удаления выяснилось, что соседний зуб тоже поражён. Можно удалить его сразу? Обычно нет — нужно дождаться заживления первой лунки. Исключение составляют ситуации, когда оба зуба удаляют одномоментно по плану, что решается до начала вмешательства.

Почему коренные зубы удалять сложнее? Из-за нескольких, часто расходящихся корней. Передать усилие щипцами сразу на всю корневую систему невозможно, поэтому при расхождении корней их разделяют бором и извлекают по отдельности.

Приходится ли разделять зуб при удалении? Не всегда. При ровных, не расходящихся корнях и сохранной коронке зуб извлекают целиком. При изогнутых и расходящихся корнях распил — стандартная и наиболее щадящая для кости методика.

Сколько заживает лунка? Мягкие ткани закрываются за две-три недели после простого вмешательства и дольше после сложного. Костная ткань внутри лунки восстанавливается три-четыре месяца.

Нужен ли снимок перед удалением? Да, обязательно. Только он показывает количество, форму и направление корней, их отношение к гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу, а также наличие очага воспаления у верхушки.

Когда можно есть после удаления коренного зуба? Первые два часа есть нельзя. Затем допустима мягкая пища комнатной температуры, которую жуют на противоположной стороне. Горячее, острое и твёрдое исключают на неделю.

Что делать, если онемение не проходит? Онемение в первые часы — действие анестетика. Если оно сохраняется дольше трёх дней, нужно показаться врачу: возможно сдавление ветвей тройничного нерва отёчными тканями. Чаще состояние временное и проходит за недели.

Можно ли принимать аспирин от боли после удаления? Нет. Ацетилсалициловая кислота снижает свёртываемость крови и провоцирует кровотечение из лунки. Применяют препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, назначенные врачом.

• Хирургическая стоматология / под ред. В. В. Афанасьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
• Чудаков О. П., Черченко Н. Н., Гузерова Н. Ф. Дентальная хирургия в работе врача-стоматолога общей практики: методические рекомендации. — Минск, 2000. — 42 с.
• Phillips C. Risk factors associated with prolonged recovery and delayed healing after third molar surgery // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. — Vol. 61 (12). — P. 1436–1448.