Абсцесс зуба — срочная помощь и снятие боли в Санкт-Петербурге

Когда бактерии прорываются за пределы своих обычных границ — из погибшего зуба или воспалённого кармана десны, — организм отвечает классической защитной реакцией: окружает очаг плотной капсулой, стягивая туда иммунные клетки. Внутри этой капсулы скапливаются погибшие бактерии и продукты воспаления, формируя гнойное содержимое. Поскольку этой жидкости некуда деваться в толще плотных тканей, давление стремительно растёт, вызывая характерную пульсирующую боль.

Капсула — не поломка, а попытка изоляции: организм отгораживает патогенную микрофлору, не давая ей разойтись по окружающим тканям и попасть в кровь. Беда в том, что этот барьер работает только до определённого предела. Гной продолжает образовываться, объём его растёт, и рано или поздно оболочка прорывается — либо наружу через свищевой ход, либо, что гораздо опаснее, вглубь, в клетчаточные пространства лица и шеи.

Отсюда главный практический вывод: абсцесс зуба не рассасывается сам. Ожидание в надежде, что «пройдёт», означает лишь то, что процесс продолжит развиваться скрытно. Единственный способ остановить его — обеспечить отток содержимого и убрать источник инфекции.

Внешне гнойник выглядит как плотная шишка на десне. Цвет её варьирует: розовый на ранней стадии, светлеющий по мере накопления гноя. Иногда такое образование ошибочно принимают за безобидный «шарик», особенно если боль умеренная.

Одонтогенный абсцесс зуба формируется у самого корня как следствие невылеченного кариеса, погибшей пульпы или некачественно проведённого ранее лечения каналов. Пародонтальный, напротив, развивается в толще десны, в глубоком кармане при уже имеющемся заболевании пародонта, причём сам зуб порой остаётся полностью здоровым. От того, какой из этих двух сценариев имеет место, зависит и тактика последующего лечения.

Различить их по ощущениям пациент обычно не может — боль, отёк и температура выглядят похоже. Разграничение проводит стоматолог по данным осмотра и рентгеновского снимка: при одонтогенном происхождении на снимке виден очаг разрежения кости у верхушки корня, при пародонтальном — убыль кости вдоль корня и глубокий карман, тогда как верхушка остаётся интактной.

Практическая разница принципиальна. В первом случае лечить нужно систему корневых каналов, во втором — ткани пародонта. Ошибка в определении источника приводит к тому, что лечение проведено, а гнойник возвращается.

Классификация по месту, где именно находится гнойное образование, определяет объём вмешательства.

Десневой. Гнойник располагается в межзубном сосочке и не затрагивает ни связочный аппарат, ни корень. Обычно появляется после травмирования слизистой — костью, жёсткой пищей, зубочисткой, краем протеза или неаккуратной чисткой. Из всех форм эта наиболее благоприятна.

Пародонтальный. Нагноение находится внутри десны, в тканях вокруг зуба. Возникает при пародонтите на поздних стадиях, когда в глубоком кармане размножается патогенная микрофлора, а отток её содержимого затруднён.

Пришеечный (периодонтальный). Очаг образуется в периодонтальной щели, у шейки зуба. Часто сопровождается выраженной подвижностью зубной единицы.

Периапикальный, или абсцесс корня зуба. Гнойное образование находится непосредственно у верхушки корня, внутри костной ткани. Это самая частая форма при одонтогенном происхождении и следствие погибшей пульпы.

Перикорональный. Развивается над прорезающимся зубом мудрости, под слизистым капюшоном. Восьмёрка прорезывается медленно, капюшон задерживает остатки пищи, и в замкнутом пространстве быстро формируется нагноение.

Острый абсцесс зуба заявляет о себе интенсивной болью, реакцией на тепло, отёком и подъёмом температуры. Он развивается за часы и дни, и именно с ним чаще всего обращаются в неотложном порядке.

Хроническая форма коварнее. После того как часть гноя нашла выход через свищевой ход, симптомы стихают: боль уменьшается, отёк спадает, температура нормализуется. Пациент решает, что всё прошло. На деле очаг сохраняется, продолжая медленно разрушать кость, а свищ периодически закрывается и открывается заново. Обострение при этом наступает в самый неподходящий момент — на фоне простуды, стресса или переохлаждения.

Именно хроническое течение чаще всего приводит к потере зуба: к моменту обращения объём разрушенной кости оказывается таким, что сохранить зубную единицу уже невозможно.

Лёгкая. Воспаление умеренное, шишка небольшая — до пяти миллиметров, общее состояние не нарушено. Лечение занимает одно-два посещения.

Среднетяжёлая. Боль выраженная, образование крупное и растущее, появляется отёк лица, температура поднимается до 38 градусов, нарушается сон и приём пищи.

Тяжёлая. Воспалительный процесс переходит на соседние части тела: увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы, отёк распространяется на щёку и шею, температура достигает 39–40 градусов, открывание рта ограничено. Такое состояние требует неотложной помощи, а иногда и госпитализации.

Пульсирующая боль, заметно усиливающаяся в положении лёжа и при накусывании на причинный зуб. Отёк десны, а при распространении — щеки или губы, часто с покраснением кожи. Ощущение, что зуб как будто «вырос» и первым соприкасается с противоположным при смыкании. Появление плотного бугорка на десне, из которого при надавливании способно выделяться мутное содержимое. Повышение температуры, слабость, увеличенные лимфоузлы под челюстью.

К этому набору со временем добавляются неприятный привкус во рту и гнилостный запах — характерный признак того, что гной начал находить выход. Дискомфорт при смыкании челюстей нарастает, зуб может расшатываться и менять цвет, а на поздней стадии становится трудно принимать пищу и полностью открывать рот.

Отдельно стоит упомянуть обманчивое облегчение. Если пульсирующая боль внезапно стихла, а на десне появилась точка с отделяемым, это не выздоровление, а прорыв гнойника. Очаг никуда не делся — он просто получил дренаж.

Абсцесс зуба почти никогда не возникает на пустом месте. За ним стоит цепочка событий, растянутая во времени.

Первое место среди причин занимает недиагностированный или невылеченный глубокий кариес, перешедший в пульпит, а затем в периодонтит. Пульпа погибает, продукты распада тканей выходят за верхушку корня, и там формируется очаг.

Пародонтит на поздних стадиях — вторая по частоте причина. Глубокие карманы вокруг зуба заполняются налётом и поддесневыми отложениями, отток из них нарушается, начинается нагноение.

Перикоронит — воспаление десневого капюшона над восьмёркой — стоит особняком: здесь причина не в самом зубе, а в анатомической ловушке, которую образует слизистая оболочка над прорезывающейся зубной единицей.

Ошибки прежнего лечения тоже дают свой вклад. При неполном пломбировании корневых каналов часть системы остаётся необработанной, и микроорганизмы продолжают размножаться в недоступной зоне. Схожий механизм даёт перфорация стенки корня.

Отдельная группа причин связана с удалением зуба: инфицированная лунка после экстракции, повреждение костной ткани при сложном вмешательстве, оставшийся фрагмент корня.

Наконец, гнойник провоцируют перелом корня, киста или гранулема на его верхушке, а также травмирование десны твёрдой пищей, костью, зубочисткой, щёткой или краем протеза.

Общий знаменатель — три фактора: длительно существующий инфекционный процесс, снижение местного или общего иммунитета и нарушение оттока. Совпадение всех трёх и запускает нагноение.

Без лечения гнойный процесс способен распространиться на соседние анатомические пространства лица и шеи, что уже требует серьёзного, порой стационарного вмешательства. Хронически существующий очаг постепенно разрушает окружающую кость, ухудшая прогноз для самого зуба. Постоянная инфекция создаёт нагрузку на организм в целом, особенно рискованную для людей с ослабленным иммунитетом или хроническими заболеваниями.

Перечень возможных осложнений выглядит внушительно, и каждое из них реально.

Переход в хроническую форму — гной находит выход через свищевой ход, симптомы стихают, а разрушение кости продолжается.

Потеря зуба — запущенный периостит консервативным путём уже не лечится, зубная единица подлежит удалению.

Флегмона — обширное гнойное воспаление клетчатки с интоксикацией, распространяющееся без чётких границ.

Остеомиелит — патогенные микроорганизмы переходят с корня на костную ткань челюсти, разрушая её.

Одонтогенный гайморит — гайморовы пазухи соседствуют с корнями верхних зубов, и инфекция легко проникает туда.

Флебит — воспаление стенок вен рядом с гнойником, с риском распространения по венозному руслу.

Сепсис — заражение крови, нарушающее работу всех систем организма.

Даже при своевременной и грамотной терапии такие состояния не проходят бесследно и требуют длительного восстановления. Именно поэтому промедление здесь стоит дороже, чем в большинстве других стоматологических ситуаций.

Врач оценивает клиническую картину и обязательно назначает рентгеновский снимок или компьютерную томографию, точно определяющие происхождение и границы очага, а также отличающие абсцесс от кисты, требующей иного подхода к лечению.

Полный набор диагностических методов включает несколько этапов. Сбор анамнеза: стоматолог расспрашивает о характере жалоб, времени их появления, перенесённых вмешательствах на этом зубе и общем состоянии здоровья. Визуальный и инструментальный осмотр: оцениваются размер и состояние образования, подвижность зубной единицы, глубина пародонтального кармана, реакция на перкуссию.

Рентгенологическое исследование — ключевой этап. Прицельный снимок выявляет причинный зуб, показывает качество пломбирования каналов и состояние кости у верхушки. При сложной картине или подозрении на распространение процесса назначают компьютерную томографию, дающую объёмное изображение.

При тяжёлом течении добавляют анализ крови: он отражает выраженность воспалительной реакции и помогает оценить общее состояние. По совокупности данных принимается решение о том, можно ли сохранить зуб или показано удаление.

Первая задача — снять давление, обеспечив отток гноя через раскрытые каналы зуба либо, при необходимости, небольшой разрез десны. Далее устраняют саму причину: при одонтогенном абсцессе тщательно обрабатывают корневые каналы, при необходимости оставляя лекарство на определённый срок; при пародонтальном — проводят кюретаж поражённого кармана. При выраженном отёке дополнительно назначают антибактериальную терапию. После стихания острого состояния зуб либо восстанавливают, либо, при невозможности сохранения, удаляют.

### Терапевтический путь

Консервативное лечение показано при кариесе, пульпите и воспалении в корневых каналах, когда зуб ещё возможно сохранить. Сначала выполняется местная анестезия. Затем врач раскрывает корневые каналы, обеспечивая дренаж, удаляет распавшиеся ткани, промывает систему антисептическими препаратами и оставляет лекарственное средство на несколько дней. При повторном визите, когда воспаление стихло, каналы пломбируют окончательно, а коронковую часть восстанавливают.

Если причиной периостита стал кариес, полость предварительно обрабатывают и только потом переходят к работе с каналами.

### Хирургические варианты

Хирургическое вмешательство показано при крупном размере гнойника, при пародонтальном происхождении очага или тогда, когда терапевтический путь исчерпан.

Экстракция зуба выполняется при переломе корня, его сильном повреждении или полной непроходимости каналов. Открытый кюретаж, он же лоскутная операция, проводится при пародонтальном абсцессе: десну отслаивают, очищают карман от грануляций и отложений, обрабатывают поверхность корня. Резекция верхушки корня применяется, когда очаг ограничен и находится у самой верхушки, а канал при этом запломбирован качественно. Гингивэктомия — небольшой разрез десны с очищением полости от гноя — используется при поверхностном расположении образования. Иссечение слизистого капюшона над зубом мудрости решает проблему перикоронального нагноения.

### Медикаментозная поддержка

Антибактериальные препараты назначают при выраженном отёке, повышенной температуре, вовлечении лимфоузлов и распространении процесса за пределы очага. Подбирает их врач: самостоятельный приём смазывает картину и способствует формированию устойчивой микрофлоры.

Дополнительно применяют нестероидные противовоспалительные средства — они снимают боль и уменьшают отёк. Антисептические полоскания используют как вспомогательную меру, облегчающую состояние, но не заменяющую вмешательство.

Ответ однозначен: вылечить нельзя, облегчить состояние до визита — можно.

Что допустимо: прохладный компресс снаружи, полоскания тёплым солевым раствором, приём обезболивающего в обычной дозировке, мягкая пища и покой. Эти меры не устраняют гнойник, но снижают дискомфорт на несколько часов.

Что делать категорически нельзя: греть больное место — тепло ускоряет распространение процесса; вскрывать шишку самостоятельно чем бы то ни было; прикладывать таблетку к десне — это даёт химический ожог слизистой; начинать антибиотики без назначения; откладывать визит из-за того, что боль временно утихла.

Отдельно о народных средствах. Полоскания отварами трав безобидны, но лечебного действия при нагноении не оказывают. Всё, что предполагает прогревание или механическое воздействие на гнойник, при абсцессе зуба опасно.

У детей процесс развивается быстрее, чем у взрослых: костная ткань более рыхлая, а иммунный ответ выражен ярче. От первых жалоб до заметного отёка щеки может пройти меньше суток.

Причина чаще всего одна — запущенный кариес молочного зуба, перешедший в пульпит. Родители нередко откладывают лечение, считая, что молочный зуб всё равно выпадет. Между тем очаг у его корня расположен в непосредственной близости от зачатка постоянного зуба и способен повредить его.

Тактика зависит от степени разрушения и срока физиологической смены. Если до выпадения далеко, а зуб сохраним, проводят лечение с сохранением. При значительном разрушении или близком сроке смены зуб удаляют, обязательно обеспечив отток и назначив наблюдение.

Признаки, при которых ребёнка нужно показать врачу немедленно: отёк лица, температура выше 38 градусов, отказ от еды, вялость, затруднённое открывание рта.

Ситуация, в которой промедление опаснее лечения. Очаг гнойной инфекции создаёт нагрузку на организм, а интоксикация и высокая температура значат больше, чем аккуратно проведённое вмешательство с разрешёнными препаратами.

Обеспечение оттока и обработку очага проводят на любом сроке — это неотложная помощь. Плановые этапы, включая окончательное пломбирование каналов и восстановление коронковой части, по возможности переносят на второй триместр.

Рентгенологическое исследование выполняют по строгим показаниям, с защитным фартуком и минимальной зоной облучения — современные аппараты дают дозу, несопоставимую с риском невылеченного гнойника. Анестетики и антибактериальные препараты подбирают из числа разрешённых при беременности, обязательно сообщив врачу срок.

Оба состояния формируются у верхушки корня, но ведут себя по-разному и лечатся неодинаково.

Киста способна существовать годами, никак себя не проявляя, и обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу. Абсцесс же заявляет о себе сразу. При этом одно переходит в другое: длительно существующая киста нагнаивается, а хронический очаг со временем формирует кистозную полость.

В смету входят несколько составляющих, и знать их полезно до начала лечения.

Первичный приём с осмотром и постановкой диагноза. Рентгенологическое исследование — прицельный снимок или компьютерная томография при сложной картине. Анестезия. Неотложный этап: вскрытие и обеспечение оттока. Эндодонтическое лечение — обработка и пломбирование каналов, стоимость которого зависит от их количества: у резца канал один, у моляра их три-четыре.

При хирургическом пути добавляются стоимость самой операции — удаления, кюретажа или резекции верхушки корня — и расходные материалы. Завершают смету восстановление коронковой части и контрольные осмотры со снимками.

На итоговую сумму влияет и то, на какой стадии пациент обратился: неотложная помощь при развившемся гнойнике обходится дороже, чем плановое лечение периодонтита до его нагноения.

«Прорвало — значит, зажило». Прорыв гнойника означает лишь то, что содержимое нашло выход. Очаг сохраняется и продолжает разрушать кость.

«Антибиотики решат проблему». Без обеспечения оттока антибактериальные препараты лишь притупляют симптомы. Механическая обработка очага обязательна.

«Зуб с абсцессом всегда удаляют». Значительную часть таких зубов сохраняют лечением каналов или пародонтологическим вмешательством.

«Прогревание ускоряет созревание гнойника». Тепло ускоряет распространение инфекции на соседние ткани, а не выздоровление.

«Если не болит, можно не спешить». Хроническая форма протекает без боли и при этом опаснее острой — именно из-за отсутствия сигнала.

Схема простая и работающая. Осмотр у стоматолога раз в полгода позволяет находить кариес и периодонтит до того, как они дадут нагноение. Профессиональная гигиена дважды в год убирает поддесневые отложения — основную причину пародонтальных гнойников.

Ежедневная гигиена с использованием зубной нити и ирригатора закрывает межзубные промежутки, куда не достаёт щётка. Своевременное лечение кариеса и пульпита разрывает цепочку на раннем этапе. Контрольные снимки после лечения каналов показывают качество пломбирования: недопломбированный канал — частая причина отсроченного абсцесса зуба.

Отдельный пункт — аккуратность. Не стоит вскрывать десну самостоятельно, пользоваться зубочистками агрессивно и терпеть край протеза, который натирает слизистую.

Пациентов с признаками абсцесса принимают в срочном порядке. Диагностику дополняют снимком, точно показывающим происхождение и границы очага, что позволяет сразу выбрать правильную тактику.

Дальнейшее лечение — эндодонтическое или пародонтологическое — проводят с применением увеличительной оптики, а при необходимости удаления зуба дальнейшее восстановление планирует единая команда специалистов клиники.

На первом приёме задача одна — снять давление и боль. Всё остальное, включая окончательное пломбирование каналов и восстановление зуба, планируется после того, как острое состояние прошло.

Антибактериальную терапию назначают по показаниям, а не по умолчанию, и всегда с объяснением схемы приёма. Контрольный снимок через несколько месяцев показывает, как перестроилась кость на месте бывшего очага.

Отдельно обсуждают профилактику: если гнойник возник из-за пародонтита, без пародонтологического лечения он вернётся, каким бы качественным ни было вмешательство на самом зубе.

Можно ли справиться с абсцессом одними полосканиями? Нет, полоскания способны лишь немного облегчить симптомы, но не устраняют источник инфекции.

Всегда ли зуб с абсцессом приходится удалять? Нет, во многих случаях его удаётся сохранить качественным лечением каналов или обработкой кармана десны.

Опасен ли абсцесс для здоровья в целом? Да, без лечения инфекция способна распространиться на соседние ткани.

Чем одонтогенный абсцесс отличается от пародонтального? Первый формируется у корня зуба из-за инфекции внутри него, второй — в кармане десны, зачастую при полностью здоровом зубе.

Сколько времени занимает лечение? Боль снимают в первое посещение. Полный цикл с пломбированием каналов и восстановлением зуба занимает от двух до четырёх визитов.

Что делать, если гнойник появился на выходных? Прохладный компресс, солевые полоскания, обезболивающее — и обращение при первой возможности. Греть и вскрывать самостоятельно нельзя.

Может ли абсцесс зуба вернуться после лечения? Может, если не устранена причина — недопломбированный канал или сохраняющийся пародонтальный карман. Контрольный снимок помогает это отследить.

Обязательно ли принимать антибиотики? Не всегда. Их назначают при выраженном отёке, температуре и вовлечении лимфоузлов, а решение принимает врач.

• Акопов Р. А. Хронический апикальный абсцесс, односторонний хронический синусит // Эндодонтия today. — 2015. — № 1. — С. 43–44.
• Козлов В. А., Егорова О. А., Троцюк Н. В. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтогенной этиологии // Институт стоматологии. — 2004. — № 2. — С. 35–37.
• Aderhold L., Knothe H., Frenkel G. The bacteriology of dentogenous pyogenic infections // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. — 1981. — Vol. 52 (6). — P. 583–587.