Глубокий кариес — сохраняем зуб живым без удаления нерва в Санкт-Петербурге

Кариес — разрушение твёрдых тканей зуба под действием кислот, которые вырабатывают микроорганизмы зубного налёта. Заболевание развивается постепенно и проходит несколько стадий.

Сначала появляется белое меловидное пятно — очаг деминерализации без образования полости. Затем поражается поверхностный слой эмали, далее процесс переходит на дентин, формируя средний кариес. Глубокий кариес — заключительная стадия, при которой между дном полости и пульпой остаётся лишь тонкий слой здорового дентина.

Опасность в том, что заболевание на этой стадии способно долго не давать выраженных симптомов, особенно при хроническом течении. Пациент привыкает к умеренной чувствительности и обращается, когда процесс уже перешёл в пульпит.

По происхождению выделяют две формы. Первичный глубокий кариес — следствие поэтапного разрушения ранее не леченной единицы. Вторичный развивается под ранее поставленной пломбой или коронкой: между реставрацией и стенкой полости образуется микрозазор, через который микрофлора проникает внутрь. Вторичный вариант коварнее — внешне зуб выглядит пролеченным, а разрушение идёт скрытно и выявляется только на снимке.

Причины глубокого кариеса разнообразны, и обычно действует сочетание нескольких.

Наследственная предрасположенность — особенности строения и минерализации твёрдых тканей, состав слюны, форма фиссур.

Врождённые дефекты эмали и дентина, возникшие при нарушении их формирования ещё до прорезывания.

Несоблюдение гигиены полости рта — основная причина. Налёт, не удалённый вовремя, минерализуется, а микрофлора под ним продолжает вырабатывать кислоты круглосуточно.

Неправильное питание: частые перекусы, сладкие газированные напитки, преобладание мягкой пищи, недостаток кальция и витамина D. Значение имеет не столько количество сладкого, сколько частота его приёма — каждый эпизод запускает кислотную атаку на двадцать-тридцать минут.

Некачественно препарированная полость и нарушение техники пломбирования при предыдущем лечении — прямая дорога к вторичному поражению.

Дополнительные факторы: сухость во рту, снижающая естественную защиту; заболевания желудочно-кишечного тракта с забросом кислого содержимого; ортодонтические конструкции, затрудняющие чистку; курение.

По характеру течения. Острый кариозный процесс развивается быстро: снаружи входное отверстие небольшое, а внутри полость обширная, дентин размягчён и светлый. Такая картина типична для молодых пациентов и требует срочного вмешательства. Хронический процесс идёт медленно, полость широкая и открытая, дентин плотный и пигментированный, тёмно-коричневый. Симптомы при хроническом течении выражены слабее, и именно поэтому пациенты откладывают визит.

По расположению очага. Фиссурный развивается в бороздках жевательной поверхности — самая частая локализация. Межзубный, или контактный, возникает на соприкасающихся поверхностях соседних единиц; заметить его при осмотре почти невозможно, и обнаруживается он на прицельном снимке. Пришеечный поражает область шейки — место перехода коронки в корень, где эмаль тоньше всего. Циркулярный охватывает шейку по окружности, встречается преимущественно на молочных зубах и быстро приводит к отлому коронки.

Существует и более подробная классификация по Блэку, которая делит полости на классы в зависимости от поверхности поражения. Ею пользуются врачи при планировании реставрации, поскольку от класса зависит техника восстановления контактного пункта и выбор матричной системы.

Основной симптом — боль от раздражителей: холодного, горячего, сладкого, кислого, а также при попадании пищи в полость. Отличительная особенность в том, что боль кратковременная и проходит через несколько секунд после устранения раздражителя. Самопроизвольных приступов, особенно ночных, при глубоком кариесе не бывает — их появление означает, что процесс перешёл в пульпит.

Дополнительные признаки: видимая полость или тёмное пятно, застревание пищи, ощущение неровности при касании языком, неприятный запах изо рта, изменение цвета единицы.

При хроническом течении симптомы менее выражены: пациент отмечает лишь незначительную чувствительность и дискомфорт при жевании.

Когда нужна неотложная помощь. В экстренном порядке обращаются, если острая боль не проходит после полоскания и приёма обезболивающего; если опухли десна и щека — воспаление перешло за пределы зуба; если на фоне зубной боли поднялась температура и ухудшилось общее состояние; если появился гнойный привкус или затруднилось открывание рта.

Кариес — инфекционный процесс, поэтому без вмешательства он не останавливается.

Местные осложнения развиваются последовательно. Сначала пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка с приступообразной болью. Затем периодонтит — воспаление тканей у верхушки корня с постоянной болью и болезненностью при накусывании. Далее формируется гранулема, переходящая в кисту, а при обострении — периостит с отёком лица и абсцесс. Отдельная линия — распространение инфекции на гайморову пазуху при поражении верхних жевательных единиц.

Общие осложнения связаны с распространением микрофлоры по кровеносным сосудам. Хронический очаг инфекции в полости рта повышает нагрузку на организм и ассоциируется с более тяжёлым течением заболеваний сердца, почек и суставов.

Наконец, разрушение доходит до точки, когда сохранить единицу невозможно, и её удаляют. Восстановление дефекта имплантом обходится многократно дороже своевременного лечения глубокого кариеса.

Стоматолог расспрашивает пациента, выясняет характер боли, её длительность, связь с раздражителями и наличие ночных приступов — эти данные позволяют предварительно отличить кариес от пульпита.

Затем проводит осмотр и зондирование: при глубоком кариесе зондирование дна полости болезненно равномерно, а при пульпите резко болезненно в одной точке.

Термопроба показывает реакцию на холод: при кариесе она кратковременная, при пульпите длительная. Электроодонтодиагностика определяет состояние пульпы по её реакции на ток и помогает решить главный вопрос — жива пульпа или уже нет.

Рентгенография обязательна: она показывает глубину полости, её отношение к полости зуба, наличие изменений у верхушки корня и скрытое поражение под старой пломбой. При сложной картине назначают компьютерную томографию.

Дополнительно применяют окрашивание кариес-маркером, который выявляет размягчённый инфицированный дентин и помогает не удалить лишнего.

Очищение коронки. Перед началом работы обязательно снимают налёт и отложения. Это нужно и для точного подбора оттенка реставрации, и для того, чтобы микрофлора с поверхности не попала в обрабатываемую полость.

Анестезия. Лечение глубокого кариеса без обезболивания болезненно, поскольку работа идёт вплотную к пульпе. Применяют местные анестетики на основе артикаина, обеспечивающие полное отсутствие ощущений. При выраженном страхе перед лечением возможна седация, а в отдельных случаях — лечение во сне: кратковременный масочный наркоз или управляемый внутривенный наркоз. Эти методы почти не имеют противопоказаний, но требуют предварительного обследования и присутствия анестезиолога.

Препарирование. Чтобы процесс не распространялся дальше, удаляют все поражённые ткани. Работают бором с водяным охлаждением, контролируя объём удаляемого дентина кариес-маркером. Полости придают чёткую форму — это необходимо для надёжной фиксации реставрации. Затем полость промывают, высушивают и обрабатывают антисептиком.

Ключевой момент этого этапа — сохранить тонкий слой здорового дентина над пульпой. Именно от него зависит, останется ли единица живой.

Пломбирование. На дно полости накладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция: она стимулирует образование заместительного дентина и защищает пульпу. Сверху — изолирующую прокладку, затем реставрацию.

Постоянную пломбу сразу ставят только при благоприятной картине, когда врач уверен в состоянии пульпы. Чаще лечение проводят в два посещения: сначала лечебную прокладку закрывают временной пломбой на срок от нескольких дней до нескольких недель, наблюдают за реакцией, и лишь затем ставят постоянную реставрацию.

Для временных пломб используют цинкоксид-эвгенольные и другие материалы, легко удаляемые при следующем визите.

Стеклоиономерный цемент выделяется способностью выделять фтор, укрепляя окружающие ткани, и хорошим прилеганием к влажному дентину; по прочности он уступает композитам, поэтому чаще применяется как прокладка или для реставраций вне зоны нагрузки.

Металлические пломбы, включая амальгаму, отличаются долговечностью, но уступают по эстетике и сегодня применяются редко.

Светоотверждаемые композиты, они же фотополимеры, — основной современный материал: пастообразная масса послойно вносится в полость и полимеризуется лампой, что позволяет точно воспроизвести анатомию и подобрать оттенок.

Компомеры сочетают свойства стеклоиономера и композита, выделяют фтор и обладают достаточной прочностью.

Если коронковая часть разрушена значительно, пломбой уже не обойтись. Применяют культевую вкладку — конструкцию, укрепляющую корень изнутри и служащую опорой, — либо керамическую вкладку, изготавливаемую в лаборатории. При обширном разрушении устанавливают искусственную коронку: депульпированный зуб хрупок и без покрытия раскалывается под нагрузкой.

Умеренный дискомфорт в первые дни закономерен: ткани травмированы при препарировании, а пульпа находилась близко к зоне работы. Интенсивность должна убывать ежедневно.

Настораживать должны другие ситуации. Сильные пульсирующие боли, особенно ночные, — признак пульпита: воспаление всё же развилось, и потребуется лечение каналов. Появившаяся реакция на кислое и сладкое через несколько недель — возможен дефект прилегания реставрации. Жгучая боль по всей челюсти с онемением губы — редкое, но серьёзное осложнение, требующее обращения в тот же день. Ограничение открывания рта с болью, отдающей в ухо и висок, — реакция сустава после длительного приёма. Отёк щеки и температура — распространение инфекции. Ощущение, что зуб мешает при смыкании, — завышенная пломба, которую пришлифовывают за несколько минут.

Осложнения связаны не только с работой врача: несоблюдение рекомендаций, нагрузка на пролеченную единицу твёрдой пищей в первые часы и отказ от контрольного визита вносят свой вклад.

Правильное питание без злоупотребления сладким, с ограничением частоты перекусов и достаточным количеством твёрдой пищи, кальция и витамина D.

Гигиена: чистка дважды в день не менее двух минут, обязательная обработка межзубных промежутков нитью или ирригатором, полоскание водой после еды. Именно контактные поверхности чаще всего становятся местом развития глубокого кариеса.

Профессиональная гигиена и осмотр раз в полгода. На осмотре выявляют поражение на стадии, когда достаточно небольшой реставрации, а контактный кариес виден только на снимке — поэтому раз в год его делают даже без жалоб.

Герметизация фиссур у детей и подростков, реминерализующая терапия и фторирование при повышенной чувствительности.

Своевременная замена старых реставраций: под ними вторичный кариес развивается незаметно и обнаруживается уже на глубокой стадии.

У детей заболевание протекает иначе, и знать эти отличия полезно родителям.

Эмаль молочных единиц тоньше и менее минерализована, дентинные канальцы шире, а пульпарная камера относительно больше. Из-за этого глубокий кариес развивается быстрее и раньше доходит до пульпы: путь от пятна до глубокой полости у ребёнка занимает месяцы, а не годы.

Отдельная форма — циркулярный кариес, охватывающий шейку по окружности. Он типичен для малышей, которых укладывают спать с бутылочкой сладкого напитка, и нередко приводит к отлому коронковой части.

Лечение зависит от возраста и от того, сколько осталось до смены. Молочные единицы лечат так же, как постоянные, применяя стеклоиономерные материалы, выделяющие фтор, и цветные детские пломбы. При обширном разрушении устанавливают детские коронки. Оставлять поражение до смены нельзя: инфекция способна повредить зачаток постоянной единицы, а раннее удаление приводит к смещению соседних зубов.

При выраженной тревожности применяют седацию, а при большом объёме работы у маленьких детей — лечение во сне, позволяющее вылечить всё за одно посещение.

Профилактика у детей конкретная: герметизация фиссур сразу после прорезывания постоянных моляров, фторирование, контроль частоты перекусов и обязательная чистка зубов взрослым до десяти-двенадцати лет — самостоятельно ребёнок качественно не справляется.

Расчёт складывается из нескольких позиций, и знать их полезно, чтобы понимать разницу между предложениями.

Консультация с осмотром относится к недорогим позициям. Прицельный снимок обязателен, а при сложной картине добавляется компьютерная томография.

Анестезия обычно входит в стоимость лечения, а седация и наркоз оплачиваются отдельно и относятся к заметным позициям.

Само лечение считают по глубине поражения и по расположению. Реставрация на жевательной поверхности дешевле, чем на контактной: во втором случае требуется матричная система и воссоздание контактного пункта, а работа занимает больше времени. Двухэтапное лечение с лечебной прокладкой и временной пломбой дороже одноэтапного за счёт дополнительного визита.

Отдельно оплачивается восстановление при значительном разрушении: культевая вкладка, керамическая вкладка или коронка. Эти позиции в разы превышают стоимость обычной реставрации.

Практическая закономерность прежняя: лечение глубокого кариеса дороже среднего, но многократно дешевле лечения пульпита с обработкой каналов и последующим покрытием коронкой, к которому он приводит без вмешательства.

Зуб болел, а потом перестал — значит, всё прошло? Нет. Скорее всего, острый процесс перешёл в менее болезненную форму либо пульпа погибла. В обоих случаях разрушение продолжается, а объём предстоящего лечения растёт.

Сколько времени проходит от начального кариеса до глубокого? По-разному: от нескольких месяцев при остром течении у молодых пациентов до нескольких лет при хроническом. Скорость зависит от гигиены, питания, состава слюны и минерализации тканей.

Больно ли лечить глубокий кариес? Нет. Современные местные анестетики обеспечивают полное обезболивание, а при выраженном страхе доступны седация и лечение во сне.

Можно ли обойтись без временной пломбы? Иногда можно — при благоприятной картине постоянную реставрацию ставят сразу. Но если врач предлагает двухэтапное лечение, отказываться не стоит: наблюдение за реакцией пульпы под лечебной прокладкой нередко и позволяет сохранить единицу живой.

Лечат ли глубокий кариес на зубах мудрости? Вопрос решается индивидуально. Если восьмёрка прорезалась правильно, участвует в жевании и доступна для качественной обработки — лечат. Если она расположена неправильно, разрушена значительно или недоступна для гигиены, разумнее удалить: вероятность повторного поражения там крайне высока.

Может ли глубокий кариес перейти в пульпит даже после лечения? В редких случаях да, из-за близости поражения к пульпе.

Как понять, что кариес уже глубокий? Выраженная, но кратковременная реакция на раздражители без самопроизвольных приступов.

Почему иногда сначала ставят временную пломбу? Чтобы лечебная прокладка подействовала и оценить реакцию зуба перед постоянной пломбой.

• Расулов Г. М. Обоснование клинической эффективности применения YAG-лазера при лечении глубокого кариеса: дис. канд. мед. наук. — М., 2004. — 126 с.
• Оправин А. С., Зеновский В. П., Вилова Т. В. и др. Кариес зубов. — Архангельск: СГМУ, 2012. — 62 с.
• Carey C. M. Focus on fluorides: update on the use of fluoride for the prevention of dental caries // J. Evid. Based Dent. Pract. — 2014. — Vol. 14, Suppl. — P. 95–102.